FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Martinus V. Tjandra Tanda Tangan :

NIM : 112015177
Dokter Pembimbing : dr. Irenne, Sp.OG
IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik: 00043110

Nama lengkap: Ny. Maysyaroh Jenis kelamin: Perempuan

Tempat/tanggal lahir: Bogor, 15 Januari 1988 Suku bangsa : Sunda
Status perkawinan: Kawin Agama: Islam
Pekerjaan: Ibu rumah tangga Pendidikan: SMA
Alamat: Kampung Jambu Rt 4 R. Obstetri: G2P1A0

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Ny. Lastmi pada 2 Februari 2016

Keluhan utama:
Pasien mengeluh sakit kepala sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala dan pusing, dengan intensitas sedang,
dirasakan menetap, terutama setelah muntah berkali kali. Sakit kepala dirasakan tumpul,
terutama di bagian depan. Pasien muntah 3-4 kali dalam sehari, berupa cairan dan makanan,
tidak ada darah. Setiap kali muntah sebanyak kurang lebih 1,5 - 2 gelas air. Pasien merasakan
mual, tetapi tidak ada keluhan sakit perut, begah, dan rasa terbakar di dada. Keluhan juga
disertai dengan batuk. Pasien mengatakan batuk tidak berdahak, tidak berdarah, maupun pus atau
lendir.
Tidak ada riwayat kencing manis, tekanan darah tinggi, dan alergi. Riwayat menstruasi
pasien sebelum kehamilan normal, teratur selama 5 hari, tidak ada gangguan selama menstruasi.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Saluran kemih
(+) Cacar air (2001) (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk rejan
(+) Tifus abdominalis (1998) (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (+) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh darah (-) Demam rematik Akut
(-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus duodeni (-) Psikosis (+) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu empedu

Lain-lain: (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
Kakek (dari ayah) 90 Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Kakek (dari ibu) 86 Laki-laki Meninggal Tidak diketahui
Nenek (dari ayah) 85 Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Nenek (dari ibu) 86 Perempuan Meninggal Tidak diketahui
Ayah 66 Laki-laki Sehat -
Ibu 65 Perempuan Sehat -
Saudara 39 Laki-laki Sehat -
Anak-anak 4 Laki-laki Sehat -

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi Ayah & Ibu
Jantung
Ginjal
Lambung

Riwayat Sosial
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Pekerjaannya sebagai Ibu rumah tangga, sehari
hari pasien mengurus pekerjaan rumah. Tidak ada kebiasaan merokok ataupun mengkonsumsi
minuman beralkohol. Pencari nafkah utama adalah suami pasien, dengan status ekonomi
menengah.

Anamnesis Sistem
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain

Haid
Haid terakhir: 25 November 2015, teratur
Jumlah dan lamanya: 2 3 kali ganti pembalut / hari, selama 5 hari
 Menarche: 11 tahun
Nyeri: tidak ada nyeri berlebihan, nyeri hanya 3 hari pertama
Taksiran partus: Minggu pertama bulan September tahun 2016
Kehamilan
Kehamilan ke: 2
Komplikasi kehamilan terdahulu: -
Abortus : -
Lain-lain : -

Persalinan
Persalinan ke I: Normal, sebab pasien ingin dan mampu melahirkan normal

Kontrasepsi
(- ) Pil KB (- ) Suntikan (- ) IUD (- ) Susuk KB

Saluran kemih/Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Anuria
(-) Kolik (-) Kencing batu
(-) Polakisuria (-) Stranguri
(-) Retensi urin (-) Oliguria
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Hematuria
(-) Kencing nanah (-) Kencing menetes
(-) Polliuria

Ekstremitas
(+) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan sekarang: 58 kg
Berat tertinggi : 58 kg
Berat badan rata-rata: 56 kg
( ) Naik ( ) Tetap ( ) Turun

Pendidikan
( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) Sekolah kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan: -
Pekerjaan: -
Keluarga: -
Lain-lain: -

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaaan umum
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 58 kg
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 72x/menit
Suhu : 35,8C
Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 20x/menit
Keadaan gizi : baik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : astenikus
Cara berjalan : normal
Mobilisasi(aktif/pasif) : aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai umur OS
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Euthym
Proses pikir : Wajar

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : terlihat pada tungkai
Suhu raba : hangat Lembab / kering : Kering
Keringat : Umum: + Turgor : Menurun
Setempat: - Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : tidak tampak kelainan Edema : Tidak ada
Lain-lain

Kelenjar getah bening

Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk: Simetris
Pembuluh darah: Tidak tampak kolateral
Buah dada: Tidak ada kelainan

Paru-paru
Depan Belakang
Simetris saat statis dan dinamis, Simetris saat statis dan dinamis,
Kiri
tidak ada lesi tidak ada lesi
Inspeksi
Simetris saat statis dan dinamis, Simetris saat statis dan dinamis,
Kanan
tidak ada lesi tidak ada lesi
 Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan(-) Fremitus
Palpasi Kiri
Fremitus taktil simetris taktil simetris

Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS V, linea midclavicula kiri
Perkusi Batas atas : ICS II linea parasternal kiri.
Batas kiri : ICS V, linea midclavicula kiri.
Batas kanan : ICS IV, linea sternal kanan.
Auskultasi BJ I-II reguler murni, M1>M2, T1>T2, A2>A1, T2>T1, murmur
(-), gallop (-)

Abdomen:
Warna kulit sawo matang, terdapat striae hernia, bentuk
Inspeksi
abdomen agak membuncit dan simetris
Palpasi Tinggi fundus 3 jari ke arah superior dari umbilicus
Letak anak Membujur
Letak punggung Kiri
Turunnya
-
kepala
Perkusi Timpani
Auskultasi Denyut jantung janin : 147x / menit, teratur
Genitalia:
Inspeksi: tanda radang ( - ), lesi ( - ), bercak darah ( - )
Colok vagina: tidak dilakukan
Tungkai dan Kaki
Luka: -
Varises: +/+
Edema: -/-
Lain-lain : -

LABORATORIUM RUTIN
Darah
Hb : 12,6 g/dL
Leukosit : 11.500
Hematokrit : 39,0 %
Hitung jenis :-
LED :-
Trombosit : 302.000
Gol. Darah :-
Anti HbsAg :-
Gula darah puasa: -
Urin Lengkap: Dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang
Hasil USG pada tanggal 2 Februari 2016 (Pukul 10.45 WIB) pada USG abdomen terlihat
janin letak membujur dengan punggung janin di sebelah kiri ibu, kepala janin terletak di bagian
atas uterus.

RINGKASAN
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala dan pusing. Pasien muntah 3-4 kali dalam
sehari, berupa cairan dan makanan. Setiap kali muntah sebanyak kurang lebih 1,5 - 2 gelas air.
Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/70 mmHg, frekuensi nadi
72x/menit, frekuensi nafas 22x/menit dan suhu tubuh 35,80C. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
tinggi fundus tidak teraba, pemeriksaan Leopold I sampai III tidak dilakukan karena umur
kehamilan muda.

Pemeriksaan penunjang
USG abdomen terlihat janin letak membujur dengan punggung janin di sebelah kiri ibu,
kepala janin terletak di bagian atas uterus, anak tunggal hidup.

Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

G2P1A0 gravida 9 minggu, anak tunggal, hidup, letak membujur, , belum in partu, dengan
hiperemesis gravidarum dan dehidrasi berat.
Dasar diagnosis:
Pada anamnesis didapatkan pasien mengeluh sering mual dan muntah, yang berisi cairan
dan makanan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien terlihat sakit sedang dengan keadaan
kulit yang kering dan turgor kulit menurun. Tekanan darah pasien yang ditemui 100/70 mmHg.

Diagnosis banding :
1. Gastroenteritis
2. Gastroesofageal Reflux Disease
3. Irritable bowel syndrome
Dasar diagnosis:
1. Pada pemeriksaan, membran mukosa dan kulit kering, produksi air mata berkurang, CRT
memanjang. Pada palpasi abdomen terasa nyeri ringan, disertai dengan diare dan muntah
2. Adanya riwayat mual, muntah, regurgitasi, dan waktu pengosongan lambung yang
memanjang. OS juga merasakan batuk, nyeri pada bagian dada, dan dapat terdengar
wheezing
3. Terdapat gejala dyspepsia, rasa terbakar di dada, mual dan muntah, frekuensi berkemih
yang ikut meningkat. Nyeri perut membaik setelah BAB dan berubahnya frekuensi BAB,
rasa kembung, dan rangsang ingin BAB yang mendadak.
Pemeriksaan yang dianjurkan
Pemeriksaan serum elektrolit, pemeriksaan darah lengkap, evaluasi penyakit trofoblastik
Rencana pengelolaan :
Terapi rehidrasi oral
IVFD Ringer Laktat
Suplemen vitamin B 6, 10-25 mg, 3-4 x sehari
Metoclopramide 5-10 mg, 3 x sehari
Doxylamine piridoxyn

Edukasi pasien
- Kontrol kembali tiap 1 minggu untuk dilihat kondisi ibu dan janin
- Hindari kerja terlalu berat dan pikiran yang terlalu stres
- Cukup istirahat
- Banyak mengkonsumsi cairan, minimum 2 L per hari
- Hindari makanan yang mencetuskan mual, seperti makanan yang digoreng dan berlemak

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Riwayat perjalanan penyakit

-

Follow up
Tanggal 7 Februari 2016
S: Pasien mengatakan muntah berkurang dari sebelumnya
O: Tidak tampak sakit, kesadaran Compos Mentis, turgor kulit normal, mukosa dan kulit normal
A: G2P1A0 dengan kehamilan 10 minggu, tidak ditemukan penyakit trofoblas
P: Suplemen vitamin B 6, 10-25 mg, 3-4 x sehari
Metoclopramide 5-10 mg, 3 x sehari