FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan

Nama Mahasiswa :Teo Wijaya Tanda Tangan

Nim : 112015293
Dr.Pembimbing/Penguji :dr.Kathleen, SpOG ...................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. SR Jenis kelamin : Perempuan
Nama suami: Tn. BK Suku bangsa: Jawa
Tempat/tanggaI lahir:Solo, 7 Juni 1980 Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Alamat: Jl. Kapuk raya RT 007/001 Kapuk Cengkareng Jakarta Barat , DKI Jakarta

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, Tanggal 11 April 2016, Jam 11.00 WIB

Keluhan utama:
OS datang untuk kontrol bekas luka operasi setelah menjalani operasi seksio
sesarea tujuh hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Os berusia 36 tahun datang ke RSUD tarakan untuk control bekas luka operasi
seksio sesarea. OS mengatakan terdapat nyeri pada luka bekas operasi. OS mengaku
merawat lukanya dengan air bersih dan di tutup kembali dengan kasa bersih sesuia
edukasi dokter. OS dilakukan operasi seksio sesarea pada tujuh hari yang lalu. Operasi
section sesarea dilakukan karena ditemukan ketuban pecah dini yang sudah terjadi selama
lima jam. OS menyangkal adanya darah dan nanah dari bekas luka operasi seksio sesarea
ataupun demam.

1
Riwayat Haid
Haid pertama : Umur 11 tahun
Siklus : Teratur, 25 hari/bulan
lamanya : 5-7 hari
Haid terakhir : 4 Juli 2015
Riwayat perkawinan
kawin : Menikah
dengan suami sekarang sudah 8 tahun
Riwayat Obstetrik
P1A0
Anak 1
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Berat Lahir : 2500 gram
- Panjang Badan : 46 cm
- Usia Kehamilan : 38 Minggu ( Cukup bulan)
- Cara Lahir : Sectio sesariae
- APGAR score : 6/8
Riwayat Keluarga Berencana
(-) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB
(-) Lain-lain (-) Lamanya
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

2
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Keadaan Penyebab
(Tahun) Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek (dari ayah) 78 Laki-laki Meninggal Sakit tidak
diketahui
Kakek (dari ibu) 81 Laki-laki Meninggal Sakit tidak
diketahui
Nenek (dari ayah) 77 Perempuan Meninggal Sakit tidak
diketahui
Nenek (dari ibu) 68 Perempuan Meninggal Sakit tidak
diketahui
Ayah 58 Laki-laki Sehat -
Ibu 55 Perempuan Sehat -
Saudara 21 Laki-laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis (-) Lain-lain
Saluran kemih/alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguri
(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria
(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-/-) Deformitas (-) Nyeri

3
Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan

(-) Akademi (-) Universitas

Kesulitan
Keuangan :tidak ada kesulitan
Pekerjaan :tidak ada kesulitan
Keluarga :tidak ada kesulitan
Lain-lain : tidak ada kesulitan

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Dilakukan tanggal 2 Maret 2016, jam 16.43 WIB
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Sakit Ringan
Kesadaran : Compos mentis
Mata (konjungtiva, sklera) : anemis (-/-), ikterik (-/-)
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 53 kg
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,3 C
Frekuensi napas : 20 kali/menit
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Muka : Tidak ada kelainan
Mata : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada kelainan
Jantung : Tidak ada kelainan
Punggung : Tidak ada kelainan
Refleks : Baik

4
 Penimbunan lemak : Merata
Ekstremitas : Tidak ada luka luka,varises. dan edema
Pertumbuhan rambut
Kumis : -
Ketiak : Normal
Pubis : Normal
Betis : Normal
Telinga : Tidak ada kelainan
Mulut/gigi : Tidak ada kelainan
Dada : Tidak ada kelainan
Paru-paru : Tidak ada kelainan
Abdomen : Tidak ada kelainan
Habitus :Piknikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif

2. PEMERIKSAAN KULIT

Warna : Sawo matang Effloresensi: Tidak ada

Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi: Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah: Tidak tampak pelebaran
Suhu raba : Normotermi Lembab / kering: Lembab
Keringat : Umum (-) Turgor: Baik
Setempat (-) Ikterus: Tidak ada
Lapisan lemak : Bersifat tidak merata Edema: Tidak ada
Lain-lain : (-)

3. PEMERIKSAAN KELENJAR GETAH BENING

Submandibula : Tidak dilakukan Leher : Tidak dilakukan
Supraklavikula : Tidak dilakukan Ketiak : Tidak dilakukan
Lipat paha : Tidak dilakukan

4. PEMERIKSAAN PAYUDARA
Bentuk : Simetris

5
 Pembuluh darah : Tidak ada
Buah dada : Membesar, puting hiperpigmentasi

5. PEMERIKSAAN PERUT
Inspeksi : perut tampak membesar, striae(+) Linea gravidarum (+),
bekas operasi (+) Sepanjang 25 cm
Palpasi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Tidak dilakukan

6. PEMERIKSAAN GENITALIA
Inspeksi: Tidak dilakukan
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Tidak dilakukan

7. Tungkai dan Kaki

Luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada (-/-)
Edema : ada (-/-)
Lain-lain : Tidak ada

8. PEMERIKSAAN LAIN
Tidak dilakukan

RINGKASAN (RESUME)
Ny. SR 36 tahun dengan P1A0 datang ke RSUD Tarakan untuk melakukan kontrol
bekas luka operasi seksio sesarea yang dilakukan tujuh hari yang lalu dengan indikasi
ketuban pecah dini dari luma jam yang lalu pada saat kelahiran. OS memiliki riwayat haid
yang teratur. Anak pertama yang dilahirkan berjenis kelamin perempuan dan dalam keadaan
normal. OS tidak memiliki riwayat pemakaian KB dan tidak ada riwayat penyakit yang
diderita sebelumnya. Pada hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70, nadi
80x/menit, suhu 36,50C dan tidak dilakukan pemeriksaan dalam ataupun genitalia, pada
pemeriksaan payudara tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan bagian perut ditemukan perut

6
tampak membesar terdapat striae, linea gravidarum, terdapat bekas operasi sepanjang 25 cm
yang sudag kering.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis kerja : P1A0 post section caesarea atas indikasi ketupan pecah dini lima jam
Dasar diagnosis : Dinilai berdasarkan riwayat persalinan

RENCANA PERMULAAN
- Rencana Diagnostik : -
- Rencana Terapi :-
- Non medika mentosa : Merawat luka dengan bersih
- Medika Mentosa : Becom C tablet 1x1
Gentamycin salep
EDUKASI PASIEN
Pasien diberitahu untuk tetap merawat bekas luka operasi dan jika terasa gatal
dioleskan salep yang diresepkan serta minum vitamin secara teratur sehabis makan

PROGNOSIS :
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam