FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU OBGYN
RUMAH SAKIT FMC

Nama Mahasiswa : Melania Bani Tanda Tangan

NIM :112017019
Dr. Pembimbing/Penguji :dr. Irene Maria Elena Sp.OG -----------------

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. IM Nama suami : Tn. M
Tanggal lahir (umur) : Bandung, 11/10/ Tanggal lahir (umur) : Bogor, 24/06/
1995 1991
Umur : 22 tahun Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Sunda Suku/bangsa : Sunda
Alamat : Kp. Tarikolot RT Alamat : Kp. Tarikolot RT
02/04 02/04
Status perkawinan : Menikah Status perkawinan : Menikah
G1P0A0

I. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 9 Oktober 2017 Pukul :17.00 WIB

1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan membawa rujukan untuk USG.

2. Keluhan Tambahan
Mulas-mulas sejak satu hari SMRS

3. Riwayat Perjalanan Penyakit

 Pasien Ny. IM datang ke dokter ingin memeriksakan kehamilannya yang
merupakan hamil anak pertama, diketahui riwayat HPHT 17 Januari 2017. Usia
kehamilan 38 minggu.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa mulas, hilang timbul.
Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit pasien memeriksakan diri ke Klinik
Pelita Sehat dan mendapat rujukan untuk USG di RS FMC. Di hari yang sama,
kontraksi dirasakan semakin kuat dan teratur. Kontraksi berlangsung sebanyak 3
kali dalam 10 menit selama 35 detik. Lalu pasien diputuskan untuk dirawat
karena sudah ada pembukaan.
Pasien tidak memiliki riwayat asma, hipertensi, atau penyakit lain selama
kehamilan. Pasien tidak mengkonsumsi obat apapun selama masa kehamilan dan
tanggal perkiraan persalinan 24 Oktober 2017.

4. Riwayat Haid
Haid pertama : Usia 13 tahun
Siklus : Teratur, siklus 28 hari/bulan
Lama haid : 4-5 hari
Jumlah : Setara dengan 2-3 kali ganti pembalut dalam sehari
Haid terakhir : 17 Januari 2017
Taksiran partus : 24 Oktober 2017

5. Riwayat Perkawinan
Kawin : Sudah menikah
Kawin : 1 kali

6. Riwayat Obstetri
Riwayat kehamilan : G1P0A0
Komplikasi kehamilan : Tidak ada
Abortus : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

7. Riwayat Kontrasepsi
(-) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (-) Lain-lain
 8. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hipertensi, alergi, ataupun
diabetes mellitus.

9. Riwayat Penyakit Keluarga

Umur Jenis Keadaan Penyebab
Hubungan
(Tahun) Kelamin Kesehatan Meninggal
Kakek (dari ayah) Lupa Laki-laki Meninggal Tidak diketahui

Kakek (dari ibu) Lupa Laki-laki Meninggal Tidak diketahui

Nenek (dari ayah) Lupa Perempuan Meninggal Tidak diketahui

Nenek (dari ibu) Lupa Perempuan Meninggal Tidak diketahui

Ayah 56 Laki-laki Sehat -
Ibu 49 Perempuan Sehat -
Saudara 25 Perempuan Sehat -

10. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai kasir toko dengan aktifitas ringan. Pasien tidak
memiliki riwayat berganti-ganti pasangan dan tidak memiliki kebiasaan merokok,
mengkonsumsi alcohol dan obat-obatan tertentu sebelumnya. Pasien tidak ada
kesulitan dalam ekonomi, lingkungan maupun keluarganya.

II. PEMERIKSAAN JASMANI

Dilakukan pada tanggal 9 Oktober 2017 jam 09.00WIB
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 36,2° C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 kali/menit, reguler, thorakoabdominal
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 67 kg
Keadaan gizi : Baik
Kontak Psikis : Tampak tenang
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Habitus : Asthenikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi : Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi :-
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Normal
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Normal, Kolateral (-)
Suhu raba : Merata Kelembaban : Lembab
Keringat : Tidak ada Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada Lapisan lemak : Sedikit
Edema : Ekstremitas bawah
Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula: tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : Simetris
Pembuluh darah : Tidak ada kolateral
Buah dada : Simetris, normal

Paru-paru
Depan Belakang
 Kiri simetris saat statis simetris saat statis dan dinamis
dan dinamis
Inspeksi
Kanan simetris saat statis simetris saat statis dan dinamis
dan dinamis
Kiri sela iga normal, sela iga normal, benjolan (-),
benjolan (-), nyeri tekan (-), fremitus normal
nyeri tekan (-),
fremitus normal
Palpasi
Kanan sela iga normal, sela iga normal, benjolan (-),
benjolan (-), nyeri tekan (-), fremitus normal
nyeri tekan (-),
fremitus normal
Kiri Sonor Sonor
Perkusi
Kanan Sonor Sonor
Kiri Vesikuler Vesikuler
Auskultasi
Kanan Vesikuler Vesikuler

Jantung
Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri,
sebesar 2,5 cm
Perkusi : Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
Auskultasi : BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup
terdengar normal saat membuka dan menutup

2. Payudara
Inspeksi : Areola hitam, tegak, payudara simetris kanan kiri, tidak tampak
retraksi
Palpasi : Tidak dilakukan
3. Pemeriksaan Perut
Inspeksi : Tampak membuncit, terdapat strie gravidarum dan linea nigra
Palpasi :
 Leopold 1 : Tinggi Fundus 3 jari dibawah processus xyphoideus. Teraba
bulat, lunak, balotemen (-).
 Leopold 2 : Teraba tahanan terbesar disisi kiri. Letak punggung kiri
  Leopold 3 :Teraba bagian bulat, keras, balotemen (+), tidak dapat
digerakkan.
 Leopold 4 : Divergen, presentasi kepala sudah memasuki PAP.
Auskultasi : DJJ 148x/min, reguler dan teratur

Saluran kemih/alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguri

(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria
(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari)

Colok Vagina : Vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio tipis dan lunak dengan
pembukaan 5-6 cm, Massa tidak dapat dimasukkan, nyeri goyang (-), massa adneksa
(-), nyeri (+). Pasien mengatakan dirinya sudah mulai sering mules dan adanya his
atau kontraksi yang dirasakan 3 kali dalam 10 menit selama 35 detik dengan kekuatan
kontraksi sedang dan baik

Tungkai dan Kaki

Luka : Tidak ditemukan
Varises : Tidak ditemukan
Edema : Positif
Lain-lain : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Hitam, merata
Kumis : Tidak ada
Ketiak : Tidak dilakukan
Pubis : Merata
Betis : Simetris, deformitas (-)

Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg) : 53 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 67 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 67 kg
 Tetap ( - ) Turun ( - ) Naik (+)

III. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK

1. Inspeksi : Tampak massa uterus mencapai introitus vagina,
bentuk bulat, warna merah muda, discharge (+)
2. Palpasi : Teraba massa, konsistensi kenyal, nyeri tekan (+)
3. Dengan spekulum : Tidak dilakukan
4. Pemeriksaan bimanual : Vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio tipis dan
lunak dengan pembukaan 5-6 cm, Massa tidak dapat dimasukkan, nyeri goyang (-
), massa adneksa (-), nyeri (+)

IV. LABORATORIUM (Data sekunder, diberikan sebelum pemeriksaan kasus)

Laboratorium : Golongan darah dan urin.

V. PEMERIKSAAN LAIN
USG

VI. URAIAN MASALAH

Wanita usia 22 tahun dengan G1P0A0 datang ke RS FMC untuk memeriksakan
kehamilanya dimana diperkirakan tanggal kelahiran 24 Oktober 2017. Pasien
mengatakan dirinya sudah mulai sering mules dan adanya his atau kontraksi yang
dirasakan 3 kali selama 35 detik dalam 10 menit dengan kekuatan kontraksi sedang
dan baik, ingin melakukan pemeriksaan USG. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
lendir dan darah, tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 87x/menit, frekuensi
napas 20x/ menit, dan suhu 36,2°C. Denyut jantung janin 148 kali/menit teratur. Pada
abdomen terlihat adanya stria gravidarum disertai dengan linea nigra. Pada palpasi
didapatkan tinggi fundusnya adalah sekitar 3 jari dibawah processus xiphoideus.
Pemeriksaan bimanual vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio tipis dan lunak
dengan pembukaan 5-6 cm.

VII. DAFTAR MASALAH

Diagnosis kerja : G1P0A0 Gravida 38 minggu 1 hari janin tunggal hidup, letak
punggung kiri, presentasi kepala sudah in partu kala 1 fase aktif.
Dasar diagnosis: Diambil dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan.
VIII. RENCANA PERMULAAN
a. Rencana diagnosis : Konsul dokter spesialis obgyn untuk membantu
persalinan
b. Rencana terapi : Pemberian infus Ringer Laktat
c. Rencana pendidikan : Pasien dianjurkan untuk melakukan teknik relaksasi
dan pernapasan untuk mengurangi rasa nyeri, istirahat di sela-sela kontraksi, dan
dapat juga dengan mengubah posisi dengan berjalan-jalan sambil melakukan
teknik pernapasan.

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad fungtionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam