LAPORAN KASUS PUSKESMAS

Pembimbing
dr. Sutantri, Sp.KJ

Disusun Oleh:
Ni Kadek Sasmita Prayasti 1361050047
Joseph Anggasta Simanjuntak 1361050052
Nena Desyana 1361050072
Faradiba Saumly Agniesta 1361050116
Jody Aprilio 1361050130
Melia Fadiansari Suriansyah 1361050163
Hanna Immanuela 1361050186
Hotland Sitorus 1361050205
Marini Elisabeth Franet 1361050224
I Gusti Ayu Ratna Dewi 1361050238

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROF DR SOEROJO MAGELANG
PERIODE 2 OKTOBER 2017 – 4 NOVEMBER 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN
INDONESIA
 STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. E

Usia : 36 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sumberejo

Pekerjaan : IRT

Status : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Tanggal Pemeriksaan : 16-10-2017

Identitas Pengantar

Nama : Ny. B

Usia : 34 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Mertoyudan

Pekerjaan : IRT

Status : Menikah

Agama : Islam

Hubungan : Adik kandung

II. Anamnesis

A. Keluhan Utama

Pasien mengeluh sakit jantung.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis:

Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan merasa sakit jantung sejak 2

minggu yang lalu yang terkadang mengganggu aktivitas. Pasien ingin meminta
rujukaan dari puskesmas agar dapat dilakukan pemeriksaan jantung oleh
dokter spesialis. Sejak 2 minggu yang lalu pasien mengeluh nyeri dada sebelah
kiri, namun keluhan lain seperti sesak dan nyeri yang menjalar disangkal.
Pasien mengaku takut akan kematian akibat keluhan yang dialaminya ini.
Sebelumnya pasien sudah pernah melakukan pemeriksaan di IGD RSUD,
namun dinyatakan tidak terdapat masalah pada jantungnya.

Alloanamnesis:

Pasien diantar ke puskesmas oleh adik kandungnya. Akhir-akhir ini pasien

sering mengeluh nyeri dada dan mengatakan bahwa dirinya sakit jantung.
Sebelumnya diketahui bahwa beberapa tahun yang lalu ibu pasien telah
meninggal secara mendadak karena serangan jantung. Suami pasien juga
memiliki penyakit jantung dan telah dioperasi.

Keluhan disertai rasa cemas dan perilaku gelisah semenjak pasien sering
ditinggal suami ke luar kota sejak satu bulan yang lalu. Diketahui pasien telat
menikah dengan usia suami lima tahun lebih muda dari pasien. Akhir-akhir ini
pasien mengatakan bahwa suaminya pendiam dan tidak pernah lagi memuji
pasien. Pasien mengaku khawatir dengan keselamatan suami setiapkali
melihat berita kecelakaan pesawat dan kapal di televisi.

C. Riwayat penyakit yang pernah diderita dahulu

 Riwayat psikiatri

o Pasien belum pernah dirawat di RSJS.

 Riwayat medis umum

 o Pasien belum pernah merasakan keluhan yang sama
sebelumnya
o Riwayat kejang disangkal
o Riwayat trauma kepala disangkal
 Riwayat Napza, alkohol dan rokok
o Pasien tidak merokok.
o Penggunaan minuman keras dan obat-obatan terlarang
disangkal.

D. Riwayat Tumbuh Kembang

 Riwayat Prenatal dan Perinatal

o Pasien lahir tahun 1981, merupakan anak pertama dari tiga
bersaudara. Keadaan ibu saat hamil dan melahirkan sehat.
Kehamilan merupakan kehamilan yang direncanakan. Pasien
lahir di rumah dibantu oleh dukun, usia kehamilan cukup bulan.
 Riwayat Masa Kanak Awal (0-3thn)
o Tidak didapatkan informasi mengenai berapa lama
mendapatkan ASI, kapan pertama kali mengangkat kepala,
duduk, merangkak, berdiri, dan berlari.
 Masa Kanak Pertengahan (3-11 thn)
o Pasien tidak pernah tinggal kelas. Prestasi di sekolah biasa saja.
Pasien dapat beradaptasi dengan lingkungan, pergaulan pasien
baik, memiliki banyak teman. Tumbuh kembang pasien sesuai
dengan anak lainnya yang seusianya.
 Masa Kanak-kanak dan Remaja (11-18thn)
o Pasien menyelesaikan pendidikan sampai SMA, tidak pernah
tinggal kelas. Tidak melanjutkan pendidikan karena tidak
punya uang.
 Riwayat Masa Dewasa
o Riwayat pendidikan : Pasien tamatan SMA. Selama sekolah
pasien dapat bergaul dengan teman sebayanya dan memiliki
banyak teman. Prestasi pasien biasa saja.
 o Riwayat pekerjaan : Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
o Riwayat pernikahan : Pasien menikah.
o Riwayat kehidupan beragama : Pasien memeluk agama Islam.
o Riwayat Pelanggaran Hukum : Pasien tidak pernah berurusan
dengan penegak hukum karena melakukan pelanggaran hukum.
o Riwayat Psikoseksual : Pasien menyadari dirinya seorang
perempuan dan selama ini berpenampilan dan berperilaku
sebagaimana seorang perempuan.
o Riwayat Situasi Hidup Sekarang : Pasien tinggal bersama dua
orang anaknya.

E. Riwayat penyakit dalam keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien tidak

memiliki masalah dalam hubungannya dengan sanak keluarga. Tidak terdapat
riwayat atau masalah psikiatri di dalam keluarga pasien.

F. Genogram

Keterangan :
III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 92 x/mnt

Pernafasan : 20 x/mnt

Suhu : 36,4 oC

BB/TB : 55 kg/ 155 cm (BMI : 22,9 kg/m2)

Kesan Gizi : Baik

Status Generalisata

Pemeriksaan Hasil

Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak

Kulit
kemerahan. Tidak ada efloresensi yang bermakna.

Bentuk normochepali, simetris, rambut hitam, lurus, distribusi

merata, tidak mudah dicabut. Tidak ada deformitas. Tidak ada
edema palpebral, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil
Kepala
2mm/2mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+,
refleks kornea +/+. Telinga dalam batas normal. Nafas cuping
hidung (-). Mukosa bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-).
 Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid
Leher
(-), JVP (5+2) cmH2O, kaku kuduk (-).

Bentuk simetris, tulang dada normal, sela iga tidak ada retraksi,
gerakan dinding dada simetris.

Paru-paru :

 Inspeksi : statis, dinamis simetris kanan dan kiri, sela iga

tidak melebar dan tidak terdapat retraksi. Sesak (-).
 Palpasi : gerakan dinding dada simetris, vokal fremitus
simetris kanan dan kiri.
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru atas dan paru
kanan bawah.
 Auskultasi : vesikuler (+) normal pada seluruh lapangan

Thoraks paru, ronkhi -/-, wheezing (-)

Jantung :

 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3
hingga ICS 5 garis sternalis kanan, batas paru dan jantung

kiri setinggi ICS 5 2cm medial linea midclavicularis

kiri, batas atas jantung setinggi ICS 3 linea parasternalis

kiri.
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, regular,
murmur (-), gallop (-)

 Inspeksi : bentuk abdomen normal, venektasi (-)

 Auskultasi : bising usus (-) normal
 Perkusi : suara timpani, shifting dullness (-)
Abdomen
 Palpasi : dinding abdomen supel, turgor kulit baik, nyeri tekan
epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-),
undulasi (-)

Alat kelamin Tidak diperiksa

Ekstremitas Ekstremitas atas : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT <2
 detik. Tangan kesemutan (-).

Ekstremitas bawah : simetris, deformitas (-), oedem (-), CRT <2

detik. Kaki kesemutan (-).

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

 Penampilan:
Tampak seorang perempuan, sesuai dengan usia, rawat diri baik,
berpakaian rapi.
 Kesadaran:
Compos mentis
 Pembicaraan
- Kualitas : Koheren, Relevan
- Kuantitas : Cukup, volume suara jelas
 Perilaku & aktivitas motorik:
Gelisah
 Sikap terhadap pemeriksa:
Kooperatif, kontak mata (+)
 Perhatian & kontak psikis:
Mudah ditarik, mudah dicantum

B. Alam Perasaan

 Mood : Cemas
  Afek : Menyempit, stabil, appropriate
 Keserasian : Serasi

C. Gangguan Persepsi

 Halusinasi:

- Visual : Tidak ada

- Auditorik : Tidak ada

- Taktil : Tidak ada

- Olfaktorik : Tidak ada

- Gustatorik : Tidak ada

 Ilusi : Tidak ada

 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada

D. Fungsi Intelektual
 Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan:
Baik
 Daya konsentrasi:
Baik
 Orientasi

- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
- Situasi : Baik

 Daya ingat

- Jangka panjang : Baik

- Jangka sedang : Baik
- Jangka segera : Baik

 Pikiran abstrak:
Baik
  Kemampuan menolong diri sendiri:
Baik

E. Proses Berfikir
i. Arus Pikir
 Produktivitas :
Normal
 Kontinuitas :
- Blocking : Tidak ada
- Remming : Tidak ada
- Asosiasi Longgar : Tidak ada
- Inkoherensi : Tidak ada
- Word Salad : Tidak ada
- Neologisme : Tidak ada
- Logorrhea : Tidak ada
- Hendaya berbahasa : Tidak terganggu
ii. Isi Pikir

 Preokupasi : Ada
 Waham : Tidak ada

iii. Bentuk Pikir:

Non realistik

F. Pengendalian Impuls
Baik

G. Daya nilai
 Normo sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian realitas : Buruk
 Tilikan (insight) : Derajat 1
 Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

V. RESUME
 Ny. E usia 36 tahun
  Dibawa ke puskesmas dengan keluhan keluhan merasa sakit jantung sejak
2 minggu yang lalu yang disertai nyeri dada sebelah kiri, namun keluhan
lain seperti sesak dan nyeri yang menjalar disangkal.
 Pasien ingin meminta rujukaan dari puskesmas agar dapat dilakukan
pemeriksaan jantung oleh dokter spesialis. Pasien mengaku takut akan
kematian akibat keluhan yang dialaminya ini. Sebelumnya pasien sudah
pernah melakukan pemeriksaan di IGD RSUD, namun dinyatakan tidak
terdapat masalah pada jantungnya.
 Beberapa tahun yang lalu ibu pasien telah meninggal secara mendadak
karena serangan jantung. Suami pasien juga memiliki penyakit jantung
dan telah dioperasi.
 Keluhan disertai rasa cemas dan perilaku gelisah semenjak pasien sering
ditinggal suami ke luar kota sejak satu bulan yang lalu.
 Pasien telat menikah dengan usia suami lima tahun lebih muda dari
pasien. Akhir-akhir ini pasien mengatakan bahwa suaminya pendiam dan
tidak pernah lagi memuji pasien.
 Pasien mengaku khawatir dengan keselamatan suami setiapkali melihat
berita kecelakaan pesawat dan kapal di televisi.

VI. SIMPTOM PADA PASIEN

1. Merasa sakit jantung
2. Nyeri dada sebelah kiri
3. Cemas
4. Gelisah

VII. SINDROM PADA PASIEN

 Sindrom hipokondriasis
- Preokupasi dengan rasa takut memiliki penyakit serius
- Preokupasi tetap ada walaupun telah dilakukan evaluasi medis
- Preokupasi menimbulkan penderitaan dan mengganggu aktivitas
- Doctor shopping
 Sindrom somatisasi
- Preokupasi yang berlangsung selama kurang dari 6 bulan
- Nyeri dada
  Sindrom panik
- Pasien takut mati

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F 45.2 Gangguan hipokondriasis

Pedoman Diagnostik Berdasarkan PPDGJ III Pada Pasien

Keyakinan yang menetap adanya sekurang-kurangnya

satu penyakit fisik yang serius yang melandasi keluhan-
keluhannya, meskipun pemeriksaan yang berulang-ulang
tidak menunjang adanya alasan fisik yang memadai, Terpenuhi
ataupun adanya preokupasi yang menetap kemungkinan
deformitas atau perubahan bentuk penampakan fisiknya
(tidak sampai waham)

Tidak mau menerima nasehat atau dukungan penjelasan

dari beberapa dokter bahwa tidak ditemukan penyakit
Terpenuhi
atau abnormalitas fisik yang melandasi keluhan-
keluhannya.

F 45.4 Gangguan nyeri somatoform menetap

Pedoman Diagnostik Berdasarkan PPDGJ III Pada Pasien

Keluhan utama adalah nyeri berat, menyiksa, dan

menetap, yang tidak dapat dijelaskan sepenuhnya atas Terpenuhi
dasar proses fisiologik maupun adanya gangguan fisik.

Nyeri timbul dengan adanya konflik emosional atau

problem psikososial yang cukup jelas untuk dapat
Terpenuhi
dijadikan alasan dalam mempengaruhi terjadinya
gangguan tersebut.

Tidak
Dampaknya adalah meningkatnya perhatian dan
 dukungan, baik personal maupun medis, bagi yang
terpenuhi
bersangkutan.

F 41.0 Gangguan panik

Pedoman Diagnostik Berdasarkan PPDGJ III Pada Pasien

Gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama

Terpenuhi
bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik.

Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan ada beberapa kali

serangan anxietas berat dalam masa kira-kira satu bulan.
Tidak
a. Pada keadaan-keadaan dimana sebenarnya
terpenuhi
secara objektif tidak ada bahaya
Terpenuhi
b. Tidak terbatas pada situasi yang telah
diketahui atau yang dapat diduga
sebelumnya Terpenuhi
c. Dengan keadaan yang relatif bebas dari
gejala-gejala anxietas pada periode
diantara serangan-serangan panik
(meskipun demikian, umumnya dapat
terjadi juga “anxietas antisipatorik”, yaitu Tidak
anxietas yang terjadi setelah terpenuhi
membayangkan sesuatu yang
mengkhawatirkan akan terjadi.)

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL : (SESUAI PPDGJ III)

Aksis I F45.9 Gangguan somatoform YTT

Aksis II Ciri kepribadian dependen

Aksis III Tidak ada diagnosis

 Aksis IV Trauma karena ibu meninggal akibat serangan jantung dan
suami yang memiliki penyakit jantung dan telah melakukan
operasi

Aksis V GAF 70-61

X. PENATALAKSANAAN
 Farmakologi
Haloperidol tab 2x0,5 mg p.o.
 Non Farmakologi
1) Psikoedukasi
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya, agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami
cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat
secara teratur.
2) Psikoterapi suportif terhadap pasien
o Katarsis: Memberikan kesempatan pada pasien untuk
mengungkapkan perasaan dan keinginan serta masalahnya
sehingga pasien merasa lega dan keluhannya berkurang.
o Reassurance: Menanam kepercayaan dan meyakinkan bahwa
gejalanya akan hilang dengan meningkatkan motivasi diri pasien.
Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan
diri kepada Tuhan Yang Maha Esa agar dirinya diberi
ketenangan dalam menghadapi masalah yang ada.
3) Psikoedukasi terhadap keluarga
o Edukasi tentang keadaan penyakit pasien dan kondisi pasien,
sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang
kondusif sehingga membantu proses penyembuhan pasien,
 mengingatkan pasien untuk minum obat teratur, mengingatkan
pasien untuk menjaga dan merawat diri dengan baik.
o Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat penuh
terhadap pasien.

XI. PROGNOSIS

No. Faktor-Faktor Pada Pasien Baik Buruk

Faktor Premorbid
1. Riwayat gangguan jiwa pada keluarga Tidak Ada ✔  
2. Status pernikahan Menikah ✔  
3. Dukungan sosial Ada ✔  
4. Status ekonomi Cukup ✔  
5. Stressor Riw. Penyakit Keluarga   ✔
6. Gambaran kepribadian Cemas (Menghindar)   ✔
Faktor Morbid
7. Perjalanan Penyakit  
8. Jenis Penyakit Non-Psikotik ✔  
9. Onset usia <20 tahun <20 tahun ✔ 
10. Kepatuhan minum obat Minum obat jantung   ✔
11. Penyakit Organik Tidak Ada   ✔

Ad Vitam : Ad Bonam

Ad Sanationam : Dubia ad Bonam

Ad Functionam : Dubia ad Malam