PRESENTASI KASUS Anemia Gravis et causa Suspek Thalassemia Mayor disertai Delayed Motor Development serta Gizi Kurang

Disusun Oleh : Naskaya Suriadinata 030.08.173 Pembimbing : dr. Tjahaya Bangun, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK PERIODE 26 AGUSTUS 2 NOVEMBER 2013 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH PRESENTASI KASUS I

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Suku Bangsa Agama : An. N : Perempuan : 1 tahun 2 hari : Jalan Panca Warga No 22, Jatinegara, Jakarta Timur : Sunda : Islam

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 5 September 20012

IDENTITAS ORANGTUA AYAH Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Agama ANAMNESIS Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. T yang merupakan ibu kandung pasien. Lokasi Tanggal / pukul Tanggal masuk : Bangsal lantai V Timur, kamar 510 : 8 September 2013 / 08.00 : 7 September 2013 : Tn. A : 25 tahun : Karyawan swasta : SMA : Islam IBU Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Agama : Ny. T : 22 tahun : Ibu rumah tangga : SMA : Islam

Suku bangsa : Sunda

Suku bangsa : Sunda

A. KELUHAN UTAMA Pucat sejak 3 minggu yang lalu. B. KELUHAN TAMBAHAN

2

Seluruh tubuh kuning, malas beraktivitas serta napsu makan berkurang. C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : An. N, usia 1 tahun 2 hari datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan pucat sejak 3 minggu yang lalu. Menurut ibu pasien, awalnya bibir pasien berwarna pucat, namun sejak 1 minggu yang lalu pucat nampak pada seluruh tubuh hingga telapak tangan pasien serta kukunya berwarna putih. Pucat dirasa perlahan dan makin lama meluas ke seluruh tubuh. Ibu pasien juga berkata bahwa tubuh anaknya berwarna kuning seluruh tubuh bersamaan dengan keluhan pucatnya. Pasien sering terlihat lemas serta malas beraktivitas semenjak keluhan pucatnya dirasa. Pasien juga lebih acuh terhadap kejadian di sekitarnya, seperti jarang merespon apabila diajak bermain dan tidak memperdulikan benda di sekitar pasien, dimana biasanya pasien sangat aktif dan bersemangat apabila diajak bermain. Sejak sakit napsu makan pasien juga berkurang, pasien menjadi malas makan serta minum. Keluhan seperti sesak, demam, batuk, pilek, keluar cairan dari telinga, muntah, gangguan pada buang air besar serta buang air kecil disangkal ibu pasien. Pasien juga menyangkal adanya perdarahan. Keluhan pucat serta kuning pada seluruh tubuh ini sudah pernah dialami sebelumnya yaitu pada saat pasien berumur 3 bulan, 7 bulan serta 10 bulan. Pasien rutin selalu mendapatkan transfusi darah setiap keluhan ini dirasa pasien. Pasien sempat disarankan untuk memeriksa pemeriksaan darah lebih lanjut namun pasien menolak karena alasan biaya. D. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Penyakit Alergi Cacingan DBD Otitis Parotitis Umur (-) (-) (-) (-) (-) Penyakit Difteria Diare Kejang Morbili Operasi Umur (-) (-) (-) (-) (-) Penyakit Penyakit jantung Penyakit ginjal Radang paru TBC Keluhan yang sama sebelumnya Umur (-) (-) (-) (-) ( 3 bulan, 7 bulan, 10 bulan )

Kesimpulan

: Pasien pernah mengalami hal yang sama sebelumnya sebanyak 3

kali dan rutin mendapat transfusi darah.

E. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN

Morbiditas Kehamilan KEHAMILAN Perawatan Antenatal

Infeksi pada masa kehamilan (-), keputihan (-) Rutin kontrol ke Bidan 1 bulan sekali dan sudah mendapat imunisasi vaksinasi TT sebanyak 2 kali Rumah Bersalin Bidan Spontan 39 minggu Berat lahir : 3000 gr Panjang lahir : 48 cm Lingkar kepala : (tidak tahu) Langsung menangis (+) Kemerahan (+) Nilai APGAR : (tidak tahu) Kelainan bawaan : tidak ada

Tempat Persalinan Penolong Persalinan Cara Persalinan Masa Gestasi KELAHIRAN Keadaan Bayi

Kesimpulan

: Tidak ditemukan gangguan pada masa kehamilan serta pasien

lahir cukup bulan, spontan tanpa penyulit dengan berat badan lahir normal. F. RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi I Gangguan perkembangan mental Psikomotor Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Bicara Perkembangan pubertas Rambut pubis Payudara Menarche Kesimpulan : Belum : Belum : Belum : Pasien terlambat tengkurap. : Umur 7 bulan : Umur 9 bulan : Umur 11 bulan : Belum dapat berjalan : Umur 11 bulan (Normal: 3-4 bulan) (Normal: 6-9 bulan) (Normal: 9-12 bulan) (Normal: 13 bulan) (Normal: 9-12 bulan) : Usia 7 bulan : Tidak ada (Normal: 5-9 bulan)

G. RIWAYAT MAKANAN
4

Umur (bulan) 02 24 46 68 8 10 10 -12 Kesimpulan

ASI / PASI ASI PASI PASI PASI PASI PASI

Buah / Biskuit + + +

Bubur Susu + + +

Nasi Tim + + +

: Pasien hanya diberikan ASI selama 2 bulan dengan alasan pada

saat itu ibu masih bekerja. Sejak sakit porsi makan dan minum pasien berkurang. H. RIWAYAT IMUNISASI Vaksin BCG DPT / PT Polio Campak Hepatitis B Kesimpulan 1 bulan 2 bulan 0 bulan X 0 bulan Dasar (Umur) 4 bulan 6 bulan 1 bulan 1 bulan 6 bulan 6 bulan Ulangan (Umur)

: Imunisasi dasar tidak lengkap, pasien belum mendapatkan

imunisasi campak dengan alasan ibu pasien tidak sempat. I. RIWAYAT KELUARGA a. Corak Reproduksi No 1. Tanggal lahir (umur) 5 September 2012 Jenis kelamin Perempuan Hidup + Lahir Mati Abortus Mati (sebab) Keterangan Kesehatan Pasien

b. Riwayat Pernikahan Nama Perkawinan ke Umur saat menikah Pendidikan terakhir Agama Ayah Tn. A 1 23 tahun SMA Islam Ibu Ny. T 1 20 tahun SMA Islam
5

Suku bangsa Keadaan kesehatan Kosanguinitas Penyakit

Sunda Sehat -

Sunda Sehat -

c. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada dalam keluarga pasien yang mengalami hal serupa dengan pasien. Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, alergi makanan serta obat-obatan, penyakit jantung, penyakit paru, penyakit hati, penyakit ginjal serta keganasan dalam keluarga disangkal. Kesimpulan : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal sama serta

riwayat keganasan dalam keluarga disangkal. J. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya di rumah sewaan. Rumah beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok. Keadaan lingkungan sekitar rumah tidak padat, jarak antar 1 rumah ke rumah lainnya tidak rapat, ventilasi dan pencahayaan cukup. Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan. Kesimpulan : Cukup baik

K. RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI Ayah pasien bekerja sebagai petugas kebersihan di salah satu perusahaan swasta dengan penghasilan Rp.1.500.000,-/bulan. Sedangkan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari. Sehari-hari pasien diasuh oleh ibunya dan neneknya. Kesimpulan : Cukup baik

PEMERIKSAAN FISIK Lokasi : Bangsal lantai V Timur, kamar 510

6

Tanggal / pukul A. Status Generalis Keadaan Umum Kesan Sakit Kesadaran Kesan Gizi Keadaan lain Data Antropometri Berat badan Tinggi badan

: 8 September 2013 / 08.00

: Tampak sakit sedang : Compos mentis : Gizi normal : Pucat (+), ikterik (+)

: 7,1 kg : 66 cm : 42 cm : 40 cm : 13 cm

Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar lengan atas Status Gizi

BB / U = 7,1 / 9,5 x 100 % = 74,73 % (Gizi kurang) TB / U = 66 / 74 x 100 % = 89,2 % (Tinggi kurang) BB / TB = 7,1 / 7,2 x 100 % = 98,6 % (Gizi normal) LK = 42,5 cm (Mikrocephali) LLA = 13 cm (Gizi kurang)

Tanda Vital Nadi Nafas Suhu KEPALA RAMBUT WAJAH : 134 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular : 40x / menit, tipe abdomino-torakal, inspirasi : ekspirasi = 1 : 3 : 36,3O C, axilla (diukur dengan termometer air raksa) : Mikrosefali, uub belum menutup, uub cekung (-), uub menonjol (-) : Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, fasies cooley (-)
7

MATA Visus

: : tidak dinilai : +/+ : -/: -/: -/Ptosis Cekung Lensa jernih Pupil : -/: -/: +/+ : bulat, isokor Lagofthalmus : -/Kornea jernih : +/+

Sklera ikterik Exophthalmus Strabismus Nistagmus Refleks cahaya TELINGA : Bentuk Nyeri tarik aurikula Liang telinga Serumen Cairan HIDUNG : Bentuk Sekret Mukosa hiperemis

Konjunctiva anemis : +/+

: Langsung +/+ , tidak langsung +/+

: Normotia : -/: Lapang : -/: -/-

Tuli Nyeri tekan tragus Membran timpani Refleks cahaya

: -/: -/: Sulit dinilai : Sulit dinilai

: Simetris : -/: -/-

Napas cuping hidung Deviasi septum

:-/:-

BIBIR : Simetris saat diam, mukosa pucat, kering (-), sianosis (-) MULUT : Oral higiene baik, gigi caries (-), trismus (-), mukosa gusi dan pipi : merah muda, hiperemis (-), ulkus (-), halitosis (-), lidah : normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-) TENGGOROKAN : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis, ulkus (-) massa (-) LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah
8

THORAKS : JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis terlihat pada ICS V linea midklavikularis sinistra : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra : Batas kiri jantung Batas atas jantung : ICS V linea midklavikularis sinistra : ICS III linea parasternalis sinistra Batas kanan jantung : ICS III V linea sternalis dextra Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) PARU Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdomino-torakal, pada sela iga tidak terlihat adanya retraksi, pembesaran KGB aksila -/- , tidak ditemukan efloresensi pada kulit dinding dada Palpasi Perkusi : Nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri : Sonor di kedua lapang paru. Batas paru lambung Batas paru hepar : ICS VII linea axilarris anterior : ICS VI linea midklavikularis dextra

Auskultasi : Suara napas vesikuler, reguler, ronchi -/-, wheezing -/ABDOMEN : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Perut datar, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut maupun benjolan, kulit keriput (-) gerakan peristaltik (-) : Datar, supel, NT (-), hepar teraba 2 jari di bawah prosesus xyphoideus : Timpani pada seluruh lapang perut, shifting dullness (-) : Bising usus (+), frekuensi 7 x / menit

ANOGENITALIA : jenis kelamin perempuan, tanda radang (-), ulkus (-), sekret (-), fissura ani (-) KELENJAR GETAH BENING :
9

Preaurikuler Postaurikuler Submandibula Submental Supraclavicula Axilla Inguinal ANGGOTA GERAK : Ekstremitas Tangan Tonus otot Sendi Refleks fisiologis Refleks patologis Kuku Kaki Tonus otot Sendi Refleks fisiologis Refleks patologis Kuku

: Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

: akral hangat ++/++ Kanan normotonus aktif (+) (-) pucat Kanan normotonus aktif (+) (-) pucat aktif (+) (-) pucat Kiri normotonus aktif (+) (-) pucat Kiri normotonus

KULIT : warna sawo matang merata, pucat (+), ikterik (+), turgor kulit baik, lembab, pengisian kapiler > 3 detik TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-) TANDA RANGSANG MENINGEAL : Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Laseq (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
10

Kerniq

(-)

(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium Darah Jenis Pemeriksaan HEMATOLOGI RUTIN Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit HEMATOLOGI Besi TIBC b. Sediaan Apus Darah Tepi Eritrosit : Anisositosis, Poikilositosis, Fragmentosit, Sel target, Polikromasi, Mikrositik Hipokrom Leukosit : Morfologi normal, jumlah cukup Trombosit : Morfologi normal, jumlah cukup 249 g/dL 290 g/dL 40 100 240 - 400 12.7 ribu/L 2,9 g/dL 8% 311 ribu/L 6 -17,5 10,5-12,9 35-43 229-553 Hasil 7 September 2013 Hasil 8 September 2013 Nilai Normal

RESUME An. N, usia 1 tahun 2 hari datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan pucat sejak 3 minggu yang lalu, berawal pada bibir pasien berwarna pucat, lalu pucat nampak pada seluruh tubuh hingga telapak tangan pasien serta kukunya berwarna putih. Tubuh anaknya berwarna kuning seluruh tubuh bersamaan dengan keluhan pucatnya. Pasien sering lemas serta malas beraktivitas, menjadi acuh, napsu makan pasien juga berkurang, pasien menjadi malas makan serta minum. Keluhan pucat serta kuning pada seluruh tubuh ini sudah pernah dialami sebelumnya yaitu pada saat pasien berumur 3 bulan, 7 bulan serta 10 bulan dan selalu mendapatkan transfusi darah setiap keluhan ini dirasa pasien. Riwayat perkembangan anak terlambat. Pada pemeriksaan fisik didapat
11

status gizi kurang serta terdapat mikrosefali. Pasien nampak pucat serta ikterik seluruh tubuh, pengisian kapiler juga baik. Tidak ditemukan adanya pembesaran organ rongga abdomen. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan anemia berat dengan kadar besi serta TIBC yang meningkat. Pada SADT ditemukan anemia mikrositik hipokrom. DIAGNOSIS BANDING a. Anemia Gravis et causa Suspek Thalassemia Mayor disertai Delayed Motor Development serta Gizi Kurang b. Anemia Gravis et causa Suspek Defisiensi Besi disertai Delayed Motor Development serta Gizi Kurang c. Anemia Gravis et causa Suspek Penyakit Kronis disertai Delayed Motor Development serta Gizi Kurang DIAGNOSIS KERJA a. Anemia Gravis et causa Suspek Thalassemia Mayor disertai Delayed Motor Development serta Gizi Kurang PEMERIKSAAN ANJURAN a. Serum ferritin b. Transferrin c. Retikulosit d. Analisa Hb e. BMP PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa a. Komunikasi-Informasi-Edukasi kepada orang tua pasien mengenai keadaan pasien untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut serta terapi transfusi seumur hidup apabila sudah terbukti menderita Thalassemia. Medikamentosa a. Transfusi PRC b. Chelating Agent

12

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Sanationam Ad Fungtionam FOLLOW UP Tanggal 09/09/13 PH : 3 BB : 6,4 kg M : 1330 cc U : 1050 cc S Keluhan (-) O A KU : Tampak sakit Anemia Gravis et sedang, ikterik (-) KS : Compos mentis = 35x/m, S = 36,60C Kepala : Mikrosefali Mata : CA -/-, SI -/(-/- ) Leher : KGB ttm Thoraks : SN vesikuler, rh -/-, wh -/-, BJ I-II reguler, m (-), g (-) Abdomen : BU (+) 4x/menit, b.p.x Ekstremitas : Akral hangat ++/++, CRT < 3s Laboratorium Darah : Hb = 5,2, Ht = 16 SD (-), hepar teraba 2 jr pucat (-), causa Mayor Suspek disertai Motor Thalassemia P - Transfusi PRC telah masuk 2 kolf : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

TV : N = 120x/m, R Delayed

Development serta Gizi Kurang dengan perbaikan

THT : Dbn, sekret Hb

13

10/09/13 PH : 4 BB : 6,4 kg M : 1340 cc U : 800 gr

Keluhan (-)

KU : Tampak sakit Anemia Gravis et sedang, ikterik (-) KS : Compos mentis = 35x/m, S = 36,60C Kepala : Mikrosefali Mata : CA -/-, SI -/(-/- ) Leher : KGB ttm Thoraks : SN vesikuler, rh -/-, wh -/-, BJ I-II reguler, m (-), g (-) Abdomen : BU (+) 4x/menit, b.p.x Ekstremitas : Akral hangat ++/++, CRT < 3s Laboratorium Darah : Hb = 8,3, Ht = 24 KU : Tampak sakit Anemia Gravis et sedang, ikterik (-) KS : Compos mentis = 40 x/m, S = 35,90C Kepala : Mikrosefali Mata : CA -/-, SI -/pucat (-), causa Mayor Suspek disertai Motor Thalassemia SD (-), hepar teraba 2 jr pucat (-), causa Mayor Suspek disertai Motor Thalassemia

- Transfusi PRC telah masuk 3 kolf

TV : N = 130x/m, R Delayed

Development serta Gizi Kurang dengan perbaikan

THT : Dbn, sekret Hb

11/09/13 PH : 5 BB : 6,4 kg M : 1940 cc U : 1050 cc

Keluhan (-)

- Transfusi PRC telah masuk 4 kolf

TV : N = 110x/m, R Delayed

Development serta Gizi Kurang dengan perbaikan

14

THT : Dbn, sekret Hb (-/- ) Leher : KGB ttm Thoraks : SN vesikuler, rh -/-, wh -/-, BJ I-II reguler, m (-), g (-) Abdomen : BU (+) 4x/menit, b.p.x Ekstremitas : Akral hangat ++/++, CRT 12/09/13 PH : 6 BB : 6,7 kg M : 1600 cc U : 1400 cc Keluhan (-) < 3s KU : Tampak sakit Anemia Gravis et sedang, ikterik (-) KS : Compos mentis = 40 x/m, S = 35,90C Kepala : Mikrosefali Mata : CA -/-, SI -/(-/- ) Leher : KGB ttm Thoraks : SN vesikuler, rh -/-, wh -/-, BJ I-II reguler, m (-), g (-) Abdomen : BU (+) 4x/menit, b.p.x Ekstremitas : Akral
15

SD

(-),

hepar teraba 2 jr

- Transfusi PRC telah masuk 5 kolf - Boleh pulang - Konsultasi ke bagian Hemato Onkologi RSCM

pucat

(-), causa Mayor

Suspek disertai Motor

Thalassemia

TV : N = 110x/m, R Delayed

Development serta Gizi Kurang dengan perbaikan

THT : Dbn, sekret Hb

SD

(-),

hepar teraba 2 jr

hangat ++/++, CRT < 3s Laboratorium Darah : Hb = 13,3, Ht = 40

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI Talasemia merupakan penyakit anemia hemolitik h e r e d i t e r y a n g diturunkan dari kedua orang tua kepada anak-anaknya secara resesif, menuruthukum Mendel, yang disebabkan oleh adanya defek produksi hemoglobin normal,akibat kelainan sintesis satu atau lebih sub unit hemoglobin. Akibat penurunan pembentukan hemoglobin, sel darah merah menjadi mikrositik dan hipokromik. EPIDEMIOLOGI

16

Talasemia untuk pertama kali dijelaskan oleh Cooley ( 1 9 2 5 ) , y a n g ditemukan pada orang Amerika keturunan Italia. P e n y a k i t i n i t e r n y a t a b a n y a k ditemukan di daerah Mediteranean dan daerah sekitar khatulistiwa. D i U S A s e k i t a r 8 0 0 - 1 0 0 0 p a s i e n m e n d e r i t a t a l a s e m i a b e t a h e m o z i g o t . S e b a g i a n b e s a r pasien bertempat tinggal di Northeast antara Boston dan New York. Sedangkan talasemia heterozigot terjadi pada 2,5% pada orang Amerika Italia dan 7-10% dari orang Amerika Inggris. Pada daerah resiko tinggi (seperti Inggris dan Italia) 10%d a r i p o p u l a s i m e n d e r i t a t a l a s e m i a b e t a h e m o z i g o t . Di Indonesia talasemia m e r u p a k a n p e n y a k i t t e r b a n y a k d i a n t a r a g o l o n g a n a n e m i a h e m o l i t i k d e n g a n penyebab intrakorpuskuler. Rasio terjadinya talasemia pada lakilaki dan wanita sama. PATOFISIOLOGI Pada keadaan normal disintesis hemoglobin A (Adult = A 1) yang terdiridari 2 rantai alfa () dan 2 rantai beta (). Kadarnya mencapai lebih kurang 95% dari seluruh hemoglobin. Sisanya terdiri dari hemoglobin A 2 yang mempunyai 2 rantai d a n 2 r a n t a i d e l t a ( ) s e d a n g k a n k a d a r n y a t i d a k lebih dari 2% pada k e a d a a n n o r m a l . H e m o g l o b i n F ( f o e t a l ) s e t e l a h l a h i r n y a f o e t u s menurun dan pada usia 6 bulan mencapai kadar seperti pada orang dewasa, yaitu tidak lebih dari 4% pada keadaan normal. Hemoglobin F terdiri dari 2 rantai dan 2 rantai gama (). Gen yang mengatur sintesis rantai alfa terletak pada kromosom 16. Tiap kromosom mempunyai 2 sublokus untuk sintesis rantai alfa, sehingga dalam sel diploid orang normal terdapat 4 sublokus yang berfungsi. Gen yang mengatur sintesis rantai beta, gama dan delta membentuk satu kelompok yang terletak pada k r o m o s o m 1 1 . B i l a k e - 4 l o k u s r a n t a i a l f a t i d a k a d a , m a k a messenger RNA( m R N A ) u n t u k m e m b e n t u k r a n t a i a l f a t i d a k ada. Kelainan berat pada 3 gen menyebabkan defisiensi m RNA b e r a t , d e f i s i e n s i 1 a t a u 2 g e n m e n y e b a b k a n mRNA berkurang dan berakibat penurunan ringan sintesis rantai alfa atau tidak terjadi penurunan sintesis rantai alfa. Dalam eritrosit muda dengan defisiensi rantai alfa, 4 rantai gama atau 4 rantai beta bergabung menjadi satu unit. Hasilnya adalah hemoglobin Barts (4 r a n t a i g a m a ) a t a u h e m o g l o b i n H ( 4 r a n t a i beta). P a d a o r a n g - o r a n g d e n g a n gangguan produksi rantai alfa, hemoglobin Bartz tampak menyolok pada masa embrional, pada saat mana rantai gama merupakan rantai non-alfa yang dominan. Hemoglobin H menjadi predominan setelah lahir, bila sebagian rantai globin yang diproduksi didominasi oleh rantai beta. Gen untuk rantai beta lebih variabel. Salah satu bentuk yang disebut beta + talasemia menyebabkan defisiensi mRNA, tetapi masih dapat dideteksi, gen beta 0 talasemia menyebabkan mRNA tidak terbentuk sama sekali. K e d u a n y a merupakan gen yang terdapat pada kromosom dan m e n e n t u k a n t e r j a d i n y a gangguan aktivitas. Masih ada k e m u n g k i n a n k e - 3 y a n g d a p a t m e n g g a n g g u produksi rantai globin yaitu tiadanya gen itu sendiri, tanpa DNA yang mengatur r a n t a i b e t a m a u p u n d e l t a d a n k a r e n a i t u t i d a k a d a m R N A u n t u k r a n t a i b e t a maupun delta.
17

Fetus dengan defek pada gen rantai beta, tidak menunjukkan kelainan k a r e n a H b F A 2 F 2 b e n a r - b e n a r n o r m a l . D a l a m k e h i d u p a n e k s t r a u t e r i n , pembentukan rantai beta yang inadekuat menyebabkan rantai alfa berlebih hingga menumpuk. Sintesis rantai gama atau delta dapat meningkat sebagai kompensasi terhadap defisiensi HbA, sedangkan peningkatan HbA 2 dan HbF dapat membantu mengatasi kekurangan transportasi oksigen dalam batas-batas tertentu. Kadar Hb F untuk kompensasi bergantung pada kelengkapan perubahan produksi rantai gama menjadi rantai beta. Rantai delta tidak pernah diproduksi s e b a g a i k o m p e n s a s i . W a l a u p u n h e m o g l o b i n A 2 s a n g a t d i p e r l u k a n , k a d a r hemoglobin ini tidak pernah melebihi 7-10% kadar hemoglobin total. Kurangnya rantai beta berakibat meningkatnya rantai alfa. Rantai alfa ini mengalami denaturasi dan presipitasi di dalam sel ( Heinz bodies). Heinz bodies m e n i m b u l k a n k e r u s a k a n p a d a m e m b r a n s e l y a n g menjadi lebih permiabel, sehingga sel mudah pecah, dan terjadi anemia hemolitik. D i d a l a m s u m s u m tulang, normoblas juga mengalami pembentukan inclusion bodies dan terjadi pengerusakan oleh sel-sel RES. Kelebihan rantai alfa akan mengurangi stabilitas gugusan hem, dengan a k i b a t t i m b u l n y a oksigen yang aktif, yang mengoksidasi hemoglobin dan membran sel dan berakibat suatu hemolisis. KLASIFIKASI Secara molekuler talasemia dibedakan atas : 1. 2. 3. 4. Talasemia (gangguan pembentukan rantai ) Talasemia (gangguan pembentukan rantai ) Talasemia -- (gangguan pembentukan rantai dan ) Talasemia (gangguan pembentukan rantai )

Secara klinis talasemia dibagi dalam 2 golongan yaitu : 1. 2. Talasemia mayor (bentuk homozigot) memberikan gejala klinis yang jelas Talasemia minor biasanya tidak memberikan gejala klinis

Varian talasemia : 1. Talasemia beta 0. Sintesis rantai beta tidak dapat dideteksi, disebabkan karena tidak ada mRNA untuk rantai beta. Di sini tidak ada pembentukan Hb A. Hb terdiri dari jenis A dan F. 2. Talasemia beta +. Sintesis rantai beta berkurang, karena mRNA kurang atau tidak berfungsi dengan baik. Di sini ada Hb A di samping Hb A dan Hb F. 3. HPFH (Hereditary Persistance of Foetal Hemoglobin). Sintesis Hb F menetap setelah kelahiran dan kadar Hb F dapat mencapai 40%. 4. Talasemia delta-beta. Gen untuk rantai delta dan beta defek. Pada heterosigot kadar Hb F meninggi dan pada homosigot tidak ada Hb A. 5. Hb Lahore, sebagian gen untuk delta dan beta defek. 6. Talasemia alfa 0. Delesi dua gen alfa. Di sini tidak ada sintesis rantai alfa.
18

7. Talasemia alfa +. Delesi satu gen alfa. Sintesis rantai alfa berkurang. 8. Hb Constant Spring, delesi tiga setengah gen alfa. Sintesis varian rantai alfa dalam jumlah sedikit. 9. Sindrom Hydrops Bart. Delesi empat gen alfa merupakan homosigot talasemia alfa. 10. Penyakit Hb H. Delesi tiga gen alfa disebabkan karena keadaan heterozigot talasemia alfa 1 dan 2. TALASEMIA ALFA Pada keadaan normal, manusia memiliki 2 pasang gen alfa globin pada kromosom 16. Genotip di tulis (aa/aa). Pada orang Asia talasemia alfa 0 biasanya disebabkan karena kehilangan 2 gen untuk rantai alfa, sedangkan talasemia + karena kehilangan satu gen. Genotipnya masing-masing di tulis sebagai berikut (--/aa) dan (-a/aa). Defek utama pada talasemia 0 adalah tidak adanya sintesisrantai alfa sehingga tidak ada produksi Hb F. Kelebihan rantai gama membentuk Hb Bart disertai adanya sedikit Hb H dalam eritrosit. Keistimewaan berikutnyaadalah persistensi pembentukan rantai embrionik (zeta) yang bersama rantai gama membentuk Hb Portland. Manifestasi klinis talasemia b e r g a n t u n g p a d a j u m l a h g e n y a n g m e n g a l a m i d e l e s i . P a d a k a r i e r y a n g t e n a n g silent carrier state, t a l a s e m i a heterosigot 2 (-/), satu dari empat gen mengalami delesi. Individu yang terkena tidak memperlihatkan kelainan hematoligik. Individu yang mengalami delesi pada dua dari empat gen rantai (sifat talasemia ) mengalami talasemia h o m o s i g o t 2 ( -/- ) a t a u t a l a s e m i a h e t e r o s i g o t 1 ( - - / ) . I n d i v i d u i n i memiliki sel darah merah yang mikrositik dan sedikit hipokromik tetapi tidak terjadi hemolisis atau anemia yang bermakna. Elektroforesis hemoglobin normal k e c u a l i t e r j a d i p e n u r u n a n j u m l a h H b A . D e l e s i t i g a g e n r a n t a i ( - - / -) menimbulkan keadaan hemolitik yang terkompensasi baik dengan sel darah merah mikrositik hipokromik. Pada fetus kekurangan rantai menyebabkan rantai yang berlebihan hingga akan terbentuk (Hb Barts) sedangkan pada anak besar atau dewasa, kekurangan rantai i n i a k a n m e n y e b a b k a n r a n t a i berlebihan hingga akan terbentuk pula tetramer (Hb H). Inklusi intrasel atau badan Heinz terbentuk oleh pengendapan Hb H, tetramer yang tersusun oleh rantai yang menumpuk akibat gangguan mencolok sintesis rantai. Bentuk talasemia yang paling parah, hidrop fetalis, biasanya disebabkan oleh delesi keempat gen rantai . Fetus yang terkena memiliki sel darah merah yang berisi hanya Hb Bartz kira-kira 80% tetramer yang terbentuk dari rantai dengan Hb Portland (Hb 22) sebanyak kira-kira 20%. Tidak ditemukan Hb F maupun Hb A. Pada hidrops fetalis, biasanya bayi telah mati pada kehamilan 28-40 minggu atau lahir hidup untuk beberapa jam kemudian meninggal. Bayi akan tampak anemis dengan kadar Hb 6-8 g%, sediaan hapus darah tepi memperlihatkan hipokromia dengan tandatanda anisositosis, poikilositosis, banyak normoblas dan retikulositosis. Pada penyakit Hb H, biasanya ditemukan anemia dengan pembesaran limpa. Anemianya biasanya tidak sampai memerlukan t r a n f u s i d a r a h . M u d a h terjadi hemolisis akut pada serangan infeksi berat.
19

Kadar hemoglobin biasanya sekitar 7-10 g% sediaan hapus darah tepi memperlihatkan tanda-tanda hipokromia yang nyata dengan anisositosis dan poikilositosis. Pada elektroforesis ditemukan adanya Hb A, H, A2 dan sedikit Hb Barts. Di samping pengurangan pembentukan rantai - ini terdapat pula kelainan struktural pada rantai -. Yang paling banyak dikenal dan banyak ditemukan diAsia Tenggara ialah Hb Constant Spring. Pada Hb Constant Spring terdapat rantai- dengan 172 asam amino; berarti 31 asam amino lebih panjang daripada rantai - biasa. Kombinasi heterosigot antara 0 talasemia dengan + talasemia atau 0 talasemia dengan Hb Constant Spring akan menimbulkan penyakit Hb H. Pada talasemia akan terjadi gejala klinis bila terdapat kombinasi gen 0 talasemia dengan talasemia lain (+ talasemia, 0 talasemia atau Hb Constant Spring). Homosigot + talasemia hanya menimbulkan anemia yang sangat ringan dengan hipokromia eritrosit. Bentuk homosigot Hb Constant Spring juga tidak m e n i m b u l k a n g e j a l a y a n g n y a t a , h a n y a a n e m i a r i n g a n d e n g a n k a d a n g disertai splenomegali ringan. Tidak ada pengobatan untuk Hb Bart. Pada umumnya kasus penyakit HbH mempunyai prognosis baik, jarang memerlukan tranfusi darah atau splenektomi dan dapat hidup biasa. Talasemia alfa 1 dan alfa 2 dengan fenotip normal padaumumnya juga mempunyai prognosis baik dan tidak memerlukan pengobatan khusus. Kombinasi talasemia alfa dengan beta umumnya lebih ringan dari padagangguan produksi satu rantai saja (beta atau alfa) karena tidak ada kelebihan rantai globin sehingga prognosis baik.

TALASEMIA BETA Secara klinis talasemia dapat dibagi dalam beberapa tingkatan s e s u a i beratnya gejala klinis: mayor, intermediet dan minor atau trait (pembawa sifat). Beta Talasemia Mayor (Homosigot Talasemia B0), yang juga disebut anemia Cooley, mungkin merupakan bentuk terparah dari anemia hemolitik kongenital. Pada beta talasemia mayor, terjadi kerusakan yang komplit dari produksi rantai beta. Karena itu hanya ada sedikit, jika ada, Hb A. Produksi rantai delta dan gama bertambah. Sehingga terjadi peningkatan Hb A2 dan Hb F. Hemoglobin F memiliki afinitas yang tinggi terhadap oksigen dan s a n g a t s e d i k i t menghantarkan oksigen. Sehingga hemoglobin yang berfungsi hanya sedikit yaitu Hb A2, oleh karena itu pasien mengalami hipoksia yang disebabkan peningkatan sekresi eritropoitin. Kelebihan eritropoitin, merangsang sumsum tulang secara maksimal, dan akhirnya terjadi hemopoisis ektramedular dengan splenomegali. Karena kegiatan eritropoesis yang tinggi, absorbsi besi dari usus meningkat, namun jumlah besi yang dimanfaatkan sangat sedikit, sehingga besi ditumpuk sebagai c a d a n g a n d a l a m j a r i n g a n r e t i k u l o e n d o t e l i a l d a n s e l p a r e n k i m k h u s u s n y a d i jantung. Rata-rata dengan bertambahnya produksi Hb A 2 d a n H b F t e r d a p a t kelebihan rantai alpa. Rantai alpa yang berlebihan tidak mendapat pasangan sehingga mengakibatkan penumpukan rantai globin yang kemudian membentuk Heinz bodies. B e n d a i n k l u s i i n i m e n g g a n g g u m a t u r a s i i n t r a m e d u l a r d a n menyebabkan sel bersangkutan, yang kemudian dilepaskan ke dalam sirkulasi,dihancurkan oleh limpa.
20

Manifestasi klinis umumnya muncul setelah 4 sampai 6 bulan p e r t a m a kehidupan. Pasien mengalami anemia berat dengan hematokrit kurang dari 20 persen kecuali bila diberi tranfusi. Kadar hemoglobin berkisar antara 2-6 g/dl. Eritrosit berukuran kecil, pucat dan berbentuk abnormal, pada penyakit ini terjadi hemolisis hebat dan eritropoesis inefisien. Retikulositosis dapat mencapai 15 atau lebih, dan dalam darah banyak eritrosit berinti. Gejala klinis pada beta talasemia mayor adalah muka m o n g o l o i d , pertumbuhan badan kurang sempurna (pendek), pembesarah hati dan limpa, perubahan pada berupa deformitas dan fraktur spontan, terutama kasus yang tidak mendapat tranfusi darah. Pertumbuhan berlebihan tulang frontal dan zigomatik serta maksila. Pertumbuhan gigi biasanya buruk, sinusitis (terutama maksilaris) sering kambuh akibat kurang lancarnya drainase. Pertumbuhan intelektualnya dan berbicara biasanya tidak terganggu. IQ kurang baik apabila tidak mendapat tranfusi darah secara teratur untuk mengkoreksi anemianya. Pada kondisi beta talasemia intermediet, kekurangan dari beta protein tidak cukup besar untuk memyebabkan anemia dan masalah kesehatan. Keadaan klinisnya lebih baik dan g e j a l a n y a l e b i h r i n g a n d a r i p a d a t a l a s e m i a m a y o r . P a d a t a l a s e m i a i n t e r m e d i e t umumnya tidak ada splenomegali. Anemia ringan bila ada disebabkan oleh masa hidup eritrosit yang memendek. Beta Talasemia Minor/ Trait (Heterosigot Talasemia B+) merupakan talasemia yang sering terjadi. Produksi rantai beta lebih sedikitdari normal menyebabkan kegagalan salah satu gen mengkode rantai beta. Secara n o r m a l , r a n t a i a l p a d i p r o d u k s i s e c a r a t e r u s m e n e r u s . R a n t a i a l p a b e r g a b u n g dengan rantai beta yang ada menyebabkan penurunan kadar hemoglobin A. Sisa rantai alpa yang berlebih, menstimulasi produksi rantai delta. Rantal alpa dan 12 rantai delta bergabung untuk meningkatkan jumlah hemoglobin A 2. J i k a m a s i h terdapat rantai alpa yang berlebihan, mekanisme normal dimana p e n g h e n t i a n produksi rantai gama tidak berfungsi dan rata-rata produksi rantai gama adalah lebih tinggi dibanding pada dewasa normal. Akibatnya akan meningkatkan jumlah Hb F. Penderita yang memiliki satu gen rantai beta normal dan satu gen rantai beta abnormal, menunjukkan relatif sedikit gejala klinik. Pada talasemia ini, kadar hemoglobin A2 normal, tetapi kadar Hb F mungkin mencapai 5-20% hemoglobin total. Gejala anemia pada umumnya ringan dengan kadar h e m o g l o b i n 10 12 g/dl, disamping itu juga dijumpai eritropoesis inefisien yang ringan. Masalah utama diagnosis talasemia minor adalah dalam membedakannya d e n g a n a n e m i a d e f i s i e n s i b e s i . K e d u a n y a menunjukkan anemia mikrosotik h i p o k r o m i k d e n g a n d e r a j a t y a n g h a m p i r s a m a . U n t u k m e m b e d a k a n n y a diperlukan pemeriksaan kadar besi dalam serum dan pemeriksaan sumsum tulang t e r h a d a p c a d a n g a n b e s i . Penderita talasemia minor mungkin saja sekaligus menderita defisiensi besi. Bila kadar besi rendah, ciri khas penyakit ini y a i t u peningkatan hemoglobin A2, t i d a k t a m p a k . H a l i n i m e n g a b u r k a n p e n e n t u a n diagnosis talasemia, dan penderita seolah-olah hanya menderita anemia defisiensi besi. Setelah kadar besi diperbaiki, kadar hemoglobin total tetap abnormal,

21

tetapi kadar hemoglobin A2 meningkat. Dengan demikian diagnosa talasemia minor dapat ditegakkan. DIAGNOSIS Pemeriksaan sinar X pada talasemia mayor, pada tulang panjang terlihat bagian medula melebar, erosi dan penipisan kortek. Pada tulang tengkorak terlihat pelebaran calvarium, diluar garis dari regio frontal menghilang dan susunan tulang baru terlihat pada diploe sehingga tampak seperti gambaran menyerupai rambut berdiri potongan pendek (hair on end) pada anak besar. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan talasemia adalah : 1. Tranfusi sel darah merah padat (PRC). T r a n f u s i h a n y a diberikan bila saat diagnosa ditegakkan Hb, 8 g / d l . Selanjutnya, sekali diputuskan untuk diberi tranfusi darah, Hb harus selalu dipertahankan di atas 12 g/dl. Bila tidak terdapat tanda gagal jantung dan Hb sebelum tranfusi di atas 5 g / d l , d i b e r i k a n 1 0 ml/kgBB per satu kali pemberian selama 2 j a m . Umumnya jarak antara dua seri tranfusi darah 2-3 bl. Bila terdapat tandagagal jantung, pernah ada kelainan jantung, atau Hb< 5 d/dl, dosis satukali pemberian tidak boleh lebih dari 5 ml/kgBB dengan kecepatan tidak lebih dari 2 ml/kgBB/jam. Penderita dengan tanda gagal jantung harusdirawat, diberikan oksigen dengan kecepatan 2 4 lt/menit, tranfusi darahdan diuretik. Kemudian, bila masih diperlukan, diberi digitalisasi setelahHb > 8 g/dl bersama-sama dengan tranfusi darah secara perlahan sampaikadar Hb . 12 g/dl. Setiap selesai pemberian satu seri tranfusi, kadar Hb pasca tranfusi diperiksa 30 menit setelah pemberian tranfusi terakhir. 2 . M e n c e g a h a t a u m e n g h a m b a t p r o s e s h e m o s i d e r o s i s . Terapi pengikatan besi digunakan untuk mencegah kelebihan besi. Ekskresi F e dapat ditingkatkan dengan pemberian c h e l a t i n g a g e n t y a i t u desferioxamin, dosis 2 gram dengan setiap unit darah transfusi. Dan dapat juga dengan dosis 25 mg/Kg BB/hari dan diberikan selama 5 hari dalam seminggu secara intravena atau intramuskular. Besi yang diikat (chelated) banyak diekskresi dalam urine sebagai ferioksamin dan pada kasusk e l e b i h a n b e s i hebat, kecepatan ekskresi sampai 200 mg besi setiap h a r i dapat dicapai. Obat khelasi besi itu akan diberikan seumur hidupnya, apabila kadar feritin darah telah melebihi 2000-2500 ng/ml atau mereka yang telahmendapat tranfusi lebih dari 10 kali. Selain itu pemberian vitamin C 200 mgsetiap hari dapat meningkatkan ekskresi besi yang dihasilkan desferoksamin. 3. Splenektomi diindikasikan untuk keadaan h i p e r s p l e n i s m e y a n g d i m a n i f e s t a s i k a n d e n g a n m e n i n g k a t n y a j u m l a h darah yang ditransfusikan (> 240 ml/kgBB/tahun). Hipersplenisme adalah suatu tipe penyakit yang disebabkan oleh aktivitas lien yang berlebih yang merusak sel darah sebelum waktunya. Ditandai dengan gejala lien yang membesar, pansitopeni yaitu anemia, Hb<
22

1 0 g / d l , l e u k o s i t < 3 5 0 0 / m m , t r o m b o s i t <100.000/mm. Splenomegali sangat besar, sehingga mengganggu duduk dan tidur.Splenektomi dianjurkan untuk anak usia 2 tahun ke atas. PENCEGAHAN Pencegahan primer yaitu penyuluhan sebelum perkawinan untuk mencegah perkawinan diantara penderita talasemia agar tidak mendapat keturunan yang homosigot atau varian-varian talasemia dengan mortalitas tinggi. Pencegahan sekunder yaitu pencegahan kelahiran bayi homosigot dari pasangan suami istri dengan talasemia heterosigot. Salah satu jalan keluar adalah inseminasi buatan dengan sperma berasal dari donor yang bebas dari talasemia trait. KOMPLIKASI Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Tranfusi darah yang berulang-ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalamdarah sangat tinggi, sehingga ditimbun dalam berbagai jaringan tubuh sepertihepar, limpa, kulit, jantung dan lain-lain. Hal ini dapat mengakibatkan gangguan fungsi alat tersebut (hemokromatosis). Hemosiderosis akibat t r a n f u s i y a n g berulang-ulang. Pencegahan untuk ini adalah dengan chelating agents. Hepatitis pasca tranfusi bisa dijumpai, apalagi bila darah tranfusi a t a u komponennya tidak diperiksa dahulu terhadap adanya HbsAg. Pigmentasi kulit m e n i n g k a t a p a b i l a a d a h e m o s i d e r o s i s , k a r e n a p e n i n g k a t a n d e p o s i s i m e l a n i n (dikatalisasi oleh deposisi besi yang meningkat. Limpa yang besar mudah ruptur a k i b a t t r a u m a y a n g ringan.Pembesaran limpa dapat mengakibatkan hipersplenisme dan dapat menyebabkan trombositopenia dan perdarahan.

PROGNOSIS Talasemia beta homosigot umumnya meninggal pada usia muda d a n jarang mencapai usia dekade ke 3, walaupun digunakan antibiotik untuk m e n c e g a h i n f e k s i d a n p e m b e r i a n c h e l a t i n g a g e n t s u n t u k mengurangih e m o s i d e r o s i s ( h a r g a n y a p u n m a h a l , p a d a u m u m n y a t i d a k t e r j a n g k a u o l e h penduduk negara berkembang). Apabila di kemudian hari transplantasi sumsum t u l a n g d a p a t d i t e r a p k a n m a k a p r o g n o s i s a k a n m e n j a d i b a i k , k a r e n a d i p e r o l e h penyembuhan. Lain halnya dengan trait dan talasemia beta E yang umumnya mempunyai prognosis baik dan dapat hidup seperti biasa, kecuali bila diobati dengan tranfusi darah berlebihan sehingga terjadi hemosiderosis.

23

24