PRESENTASI KASUS

GASTRITIS dan HERNIA SCROTALIS SINISTRA REPONIBEL dan SUSPECT HIPERTIROID

Pembimbing: Dr. Dianto, Sp.A Di Susun Oleh : Christina Nurhayati P 03006051 FK TRISAKTI JAKARTA DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJO JAKARTA 2012

Dokter Pembimbing Nama Mahasiswa NIM

: dr. Dianto Sp.A : Christina Nurhayati P : 03006051

Tanda tangan :

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat : An. Rifky : 10 Tahun Suku Bangsa : Sunda Agama Pendidikan : Islam : 4 SD

Jenis Kelamin : Laki-laki

: Rumdisjab blok D 2/8 Ciangsana

ORANG TUA/ WALI AYAH Nama Umur Alamat Gaji IBU Nama Umur Alamat : Ny. Susi Susanti : 42 Tahun Agama Pendidikan Pekerjaan : Islam : SMA :Ibu Rumah Tangga : Tn. Asep : 48 Tahun Agama Pendidikan Pekerjaan : SMA : TNI AL, Sertu : Islam

Suku Bangsa : Sunda : Rp. 4.500.000,-

: Rumdisjab blok D 2/8 Ciangsana

Suku Bangsa : Sunda

: Rumdisjab blok D 2/8 Ciangsana

II.

ANAMNESIS Dilakukan alloanamnesis dengan ibu pasien dan Autoanamnesis di ruang rawat Pulau Laut RSAL pada tanggal 9 Juli 2012 jam 15.00 WIB. KELUHAN UTAMA Muntah

KELUHAN TAMBAHAN Panas, Pusing, Mual, Batuk, Benjolan di kantung buah zakar kiri, dada berdebar, sering berkeringat RIWAYAT PERJALAN PENYAKIT Pasien datang ke UGD RSAL Mintohardjo dengan keluhan muntah sejak 3 hari SMRS, muntah 5-6 kali/hari, sebanyak 220cc/muntah, berisi cairan berwarna bening. Muntah semakin sering, sebanyak 7x/hari, sebanyak 220cc/muntah, berisi cairan berwarna bening. Muntah setiap kali makan, muntah tidak menyembur, dan tidak disertai darah, muntah diikuti rasa mual, ulu disertai nyeri hati. Demam 3 hari SMRS, muncul tiba-tiba, naik turun tidak menentu. Turun pada saat minum obat, saat efek obat habis pasien panas kembali. Di rumah panas di ukur dengan perabaan telapak tangan, suhu tubuh pasien hanya hangat-hangat saja. Panas tidak disertai menggigil dan keringat dingin. 1 hari SMRS pasien juga mengeluhkan batuk yang tidak berdahak, muncul terutama pada pagi hari, tidak disertai bunyi whoop, dan tidak disertai darah, berat badan tidak mengalami penurunan. Tidak terdapat diare, kembung, nyeri perut. BAB terakhir 1 hari SMRS, sebanyak 1 kali, dengan kosistensi lunak. Air minum berasal dari aqua. BAK normal, frekuensi 5x/hari, dengan volume kurang lebih 100cc/sekali kencing, warna kuning jerrnih. Tidak terdapat nyeri telinga, cairan dari telinga, rasa berdenging. Tidak terdapat pula mata kemerahan, berair, dan kotor. Pasien merasa pusing di belakang mata. Tidak terdapat bintik kemerahan pada kulit, gusi berdarah, dan tidak terdapat mimisan, namun sebelumnya pasien sering mimisan karena kelelahan, terdapat pegal-pegal, terdapat nyeri sendi teerutama pada lutut kanan. Tidak terdapat kejang dan mengigau. Pasien sering jajan sembarangan di warung, disekitar pasien tidak ada yang mengalami gejala seperti ini. Tidak bepergian ke daerah endemik malaria. Sebelumnya telah diberikan obat penurun panas, dan antimuntah namun tidak ada perbaikan. Sejak 2 tahun SMRS hingga sekarang pada kantung buah zakar kiri pasien teraba benjolan yang keluar masuk. Benjolan keluar pada saat pasien beraktivitas, batuk dan mengejan, dan benjolan masuk pada saat pasien beristirahat dan berbaring. Sejak 2 tahun SMRS, hingga sekarang pasien juga mengeluhkan dadanya sering berdebar-debar, berkeringat, sering lapar dan banyak makan namun berat

badan tidak meningkat, merasa gerah sehingga sering ke kamar mandi untuk membasahi kaki. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN KEHAMILAN Perawatan antenatal Penyakit kehamilan KELAHIRAN Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Riwayat kelahiran Ibu rutin kontrol ke dokter setiap bulannya Tidak ada Rumah Sakit Cilandak Bidan Spontan, pervaginam Cukup bulan (39minggu +10hari) Berat Badan : 3500gram Panjang Badan Lahir : 50 centimeter Lingkar kepala : (ibu pasien lupa) Tidak langsung menangis (lilitan tali pusat) APGAR score : (ibu pasien tidak tahu) Kelainan bawaan : tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi pertama Psikomotor Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Bicara (mengoceh) Baca dan tulis Perkembangan pubertas : (-) Kesan perkembangan : perkembangan motorik dan kognitif sesuai dengan usia. RIWAYAT IMUNISASI VAKSIN BCG DASAR (umur) 2 bln ULANGAN (umur) : 3 bulan : 6 bulan : 8 bulan : 9 bulan : 9 bulan : 72 bulan : 9 bulan

DPT/DT 2 bln 4 bln 6 bln Polio lahir 2 bln 4 bln 6 bln Campak 9 bln Hepatits B Saat lahir 1 bln 6 bln MMR TIPA Kesan : Imunisasi dasar lengkap, booster polio telah dilakukan RIWAYAT MAKANAN Umur (bulan) ASI/PASI BUAH/BISKUIT BUBUR NASI TIM SUSU 02 ASI 24 ASI 46 ASI 68 Buah & biskuit 8 10 Buah & biskuit 10 12 Kesan : pasien mendapatkan ASI ekslusif, dan pendamping ASI sesuai usia

JENIS MAKANAN Nasi (tim)/pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu Kesan : kuantitas dan kualitas makanan cukup

FREKUENSI DAN JUMLAHNYA 3 x sehari 3 x sehari 3 x seminggu 3 x seminggu 2 x seminggu 4 x seminggu 3 x seminggu Dancow (3sdm + 1 gelas air) 2x/hari

RIWAYAT PENYAKI YANG PERNAH DIDERITA PENYAKIT Muntah Diare Hernia Scrotalis Tuberculosis Kejang Ginjal Jantung Darah Difteri UMUR 8 thn 3 thn 2010 s/d sekarang PENYAKIT Morbili Parotitis Demam berdarah Demam tifoid Cacingan Alergi Kecelakaan Operasi herpes UMUR -

RIWAYAT KELUARGA Corak produksi Tgl Lahir (umur) 17 tahun 12 tahun 10 tahun (pasien) 6 tahun Sex Laki-laki Laki-laki Laki-laki Perempuan Hidup Lahir mati Abortus Mati (sebab) Sehat Sehat Pasien Sehat Keterangan

DATA KELUARGA Perkawinan keUmur saat menikah Kosanguinitas Keadaan kesehatan / penyakit bila ada Riwayat Penyakit dalam Keluarga Ibu pasien Diabetes Melitus dan Mioma Uteri Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga lain/orang Serumah Tidak ada DATA PERUMAHAN Kepemilikan rumah Keadaan rumah : rumah sendiri : rumah tipe 45 yang terdiri dari 1 lantai dengan 2 kamar AYAH / WALI 1 30th Sehat IBU / WALI 1 23th Sehat

tidur dan 1 kamar mandi, 1 dapur yang tertutup, dan 1 ruang tamu. Lantai rumah terbuat dari keramik, dan dindingnya terbuat dari tembok, serta langit langit rumah tertutup plafon dan bersih. Terdapat jendela di setiap kamar tidur dan ruang tamu yang mudah terbuka. Didalam dapur sudah disediakan tempat sampah yang dibuang setiap pagi harinya ke tempat pembuangan sampah terdekat. Air bersih didapatkan dari PAM. Jarak sptic tank ke rumah pasien >5meter. Keadaan lingkungan : rumah terletak di dalam kompleks, jarak rumah pasien ke rumah lainnya berdempetan. Terdapat got yang alirannya lancar dan tidak berbau.

Tempat sampah di depan rumah dan sampah rumah tangga diambil 1x sehari oleh petugas kebersihan. Kesan : kondisi rumah dan lingkungan baik. III. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal Pukul : 9/7/2012 : 15.00 WIB

PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum Kesadaran Vital Sign : Tampak sakit ringan : Compos mentis : Nadi : 96 x/menit Suhu : 36,3oC RR : 24 x/menit

Data Antropometri: BB Lingkar kepala: 52 cm Lingkar dada Lingkar lengan atas Status gizi

: 31 kg : 66 cm : 18.5 cm

TB

: 137 cm

: BMI: BB/TB2 = 31/1.87 = 16.57 (Under Weight)

PEMERIKSAAN SISTEMATIS KEPALA Bentuk dan ukuran : Normocephali dicabut Mata :kornea jernih,Palpebra tidak ada kelainan, konjungtiva merah muda, sklera putih, diameter pupil 3 mm, RCL +/ +, RCTL +/+ Telinga : Normotia, tidak ada sekret, tidak ada serumen, MT intak Rambut dan kulit kepala : warna rambut hitam, distibusi merata dan tidak mudah

Hidung Bibir Mulut Gigi geligi

: Normosepti, hiperemis, sekret +/-, septum nasi letak tengah : merah muda, lembab, sianosis (-) : kebersihan mulut baik, mukosa basah (+) : 765 4321 1234567

Lidah Tonsil Faring LEHER teraba, kaku kuduk (-). THORAKS Dinding thoraks I I

54321 1234 : bersih, tidak hiperemis, tidak tremor : T1-T1 tenang : permukaan licin, faring hiperemis (-) : Trakea lurus ditengah, KGB tidak teraba,tiroid tidak

: simetris statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi sela iga : Gerak dada saat bernafas simetris

PARU P : Vocal premitus simetris (kanan = kiri), tidak teraba masa P : Sonor diseluruh lapang paru Batas paru kanan hepar Batas paru kiri gaster : Linea midclavikularis dextra setinggi ICS V : Linea axilaris anterior sinistra setinggi ICS VI

A : Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/JANTUNG I : Ictus cordis tampak pada ICS V P : Ictus cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra setinggi ICS V P : Batas kanan jantung pada linea parasternalis dextra setinggi ICS IV Batas kiri jantung pada linea midclavicula sinistra ICS V Batas atas jantung pada linea parasternalis sinistra setinggi ICS III A : Bunyi jantung I & II reguler, bunyi tambahan (-)

ABDOMEN I : Perut datar, tidak tampak benjolan, venektasi (-), umbilikus normal A : Bising usus (+) normal P : Supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali lambat. P : Timpani pada seluruh lapang abdomen ANUS GENITAL KULIT : Lubang anus (+), tidak ada kelainan : Jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan pada genital externa : Warna sawo matang, turgor kulit baik, tidak ada kelainan kulit

ANGGOTA GERAK : akral hangat, edema (-) pada keempat ekstermitas

KELENJAR GETAH BENING Tidak teraba di preaurikuler, postaurikuler, oksipitalis, submandibula, submental, supraklavikula, infraklavikula, axilla, dan inguinal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Refleks fisiologis : Biceps +/+, triceps +/+, platella +/+, achilles +/+ Refleks patologis : Babbinsky -/-, chadock -/-, rangsangan meningeal -/-

IV.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Leukosit Eritrosit Hb Ht Trombosit Diff.Count Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit 7900/mm3 5.54jt/mm3 12.1 g/dl 38% 206rb/mm3 0% 1% 2% 81% 11% 5%

V.

RINGKASAN

Pasien anak perempuan berusia 10 tahun datang ke IGD RSAL, dengan keluhan keluhan muntah sejak 3 hari SMRS, muntah 5-6 kali/hari, sebanyak 220cc/muntah, berisi cairan berwarna bening. Muntah semakin sering, sebanyak 7x/hari, sebanyak 220cc/muntah, berisi cairan berwarna bening. Muntah setiap kali makan, muntah tidak menyembur, dan tidak disertai darah, muntah diikuti rasa mual, ulu disertai nyeri hati. Demam 3 hari SMRS, muncul tiba-tiba, naik turun tidak menentu,suhu tubuh pasien hanya hangat-hangat saja. 1 hari SMRS pasien juga mengeluhkan batuk yang tidak berdahak, muncul terutama pada pagi hari, tidak disertai bunyi whoop, dan tidak disertai darah. BAB terakhir 1 hari SMRS, sebanyak 1 kali, dengan kosistensi lunak. BAK normal. Pasien merasa pusing di belakang mata. Sebelumnya pasien sering mimisan karena kelelahan, terdapat pegal-pegal, terdapat nyeri sendi terutama pada lutut kanan. Sebelumnya telah diberikan obat penurun panas, dan antimuntah namun tidak ada perbaikan. Sejak 2 tahun SMRS hingga sekarang pada kantung buah zakar kiri pasien teraba benjolan yang keluar masuk. Sejak 2 tahun SMRS, hingga sekarang pasien juga mengeluhkan dadanya sering berdebar-debar, berkeringat, sering lapar dan banyak makan namun berat badan tidak meningkat, merasa gerah sehingga sering ke kamar mandi untuk membasahi kaki.

VI.

DIAGNOSIS KERJA Gastritis dan Hernia Scrotalis Sinistra Reponibel dan Suspect Hipertiroid

VII.

DIAGNOSIS BANDING

Demam berdarah Infeksi virus VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah lengkap IgG, IgM Dengue T3, T4, TSH IX. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

X. XI.

PENATALAKSANAAN Medikamentosa : KAEN 3B 15 tpm Ceftriaxon 2x1 gr IV Paracetamol 3x1/2 tablet Ranitidine 2x1/2 ampul Tirah baring dengan alih baring Minum banyak Tidak makan dari luar Rumah Sakit

Non medikamentosa :

RESUME TINDAK LANJUT Pasien anak laki-laki berusia 10 tahun datang ke IGD RSAL, pasien datang dengan diagnosis vomitus dan observasi febris, dan pasien pulang dengan diagnosis vomitus dan hernia scrotalis sinistra dengan perbaikan. Pada awal masuk pasien mengeluhkan adanya muntah, panas, pusing , mual, benjolan di buah zakar, batuk, dada berdebar, berkeringat, lalu pasien diberikan pengobatan KAEN 3B 15 tetes permenit, ceftriaxon 2x1 gr iv, paracetamol 3x1/2 tablet, ranitidine 2x1/2 ampul. LEMBAR FOLLOW-UP Tanggal perawatan S 10/7/2012 11/7/2012

Mencret 1x berwarna Tidak ada keluhan coklat, bercampur ampas, sekitar 220cc, tanpa lendir dan darah, mual (+), pusing (+), muntah (-), sudah mau makan TTV : TD:100/60 mmHg P : 24x/mnt N : 106x/mnt

TTV : TD:110/70 mmHg P : 24x/mnt N : 108x/mnt

S : 37.4oC NT epigastrium

S : 37.2oC (+), NT epigastrium (-), Fingger tip tes

Fingger tip tes (+), (+), akral dingin, dan basah pada akral dingin, dan basah tungkai bawah A pada tungkai bawah. Gastritis dan Hernia Gastritis Scrotalis Hipertiroid P KAEN 15 tpm Paracetamol 3x1/2tab Cefotaxim 2x1 gr Lacbon 3x1 tab Ranitidine 2x1/2 ampul (bila kesakitan) + ranitidine oral 2x1 tab 3B Paracetamol 3x1/2 tab bila perlu. Kontol poli anak tanggal 13/7/2012 dengan perbaikan dan

Sinistra Hernia Srotalis Sinistra reponibel dan

Reponibel dan Suspect Suspect Hipertiroid

XII.

ANALISA KASUS

Anak R laki-laki usia 10 tahun, didiagnosis vomitus dan hernia scrotalis sinistra reponibel . Diagnosis pada pasien ini ditegakan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Namun pada diagnosis dapat ditambahkan suspect hipertiroid karena dari anamnesis didapatkan pasien mengeluhkan dadanya sering berdebardebar, berkeringat, sering lapar dan banyak makan namun berat badan tidak meningkat, merasa gerah sehingga sering ke kamar mandi untuk membasahi kaki,

selama 2 tahun SMRS, namun untuk memastikannya perlu ditambahkan pemeriksaan hormon tiroid yaitu T3, T4, dan TSH. Pasien sering mimisan pada saat kelelahan mungkin dikarenakan pleksus kisellbach pasien yang rentan. Hernia pada pasien perlu di konsultasikan pada ahli bedah anak untuk dapat penangan lebih lanjut. Kecurigaan demam berdarah juga harus dibuktikan dengan pemeriksaan serologi. Pemberian cairan infus utuk rehidrasi pasien dalam perawatan, paracetamol sebagai antipiretik, Cefotaxim sebagai antipiretik, ranitidine sebagai penawar asam lambung, lacbon berisi kandungan lactobacillus karena pasien mengeluhkan adanya diare.