1

IDENTITAS PASIEN

Nama:By. SW

jenis kelamin : Perempuan

umur : 0 Hari

Tampat / tanggal lahir: Jakarta, 1 September 2016

Alamat : JI. Tipar cakung, kp baru RT 003 / RW 005, Cakung Barat, Jakarta

IDENTITAS ORANG TUA / WALI Ayah: Nama Ibu: Tn. Nama Saya: Ny. TS Alamat: JI. Tipar cakung, kp
baru RT Alamat JI. Tipar cakung, kp baru RT 003 / RW 005, Cakung Barat, 003 / RW 005. Cakung Barat.
Jakarta Jakarta Ibu rumah tangga Pekerjaan Penghasilan Pendidikan Suku Bangsa: Betawi Agama
Wiraswasta Pekerjaan Penghasilan: - Pendidikan Suku Bangsa Betawi Agama: Rp 2.000.000bulan SMA
SMP: Islam: Islam Hubungan dengan orang tua: Pasien merupakan anak kandung.

1. ANAMESIS

Dilakukan secara alloanamnesis dengan orang tua kandung pasien

lokasi : ruangan Perinatologi

tanggal masuk : I September 2016

tanggal anamnesis : 6 September 2016

Keluhan utama: Neonatus usia 10 menit dengan sesak.

A. Riwayat Penyakit Sekarang

Neonatus lahir pada tanggal 1 September 2015 pukul 16.20 WIB di SC atas indikasi PEB, Plasenta Previa
Totalis dan letak lintang di RSUD Budhi Asih, dibawa ke perina dan nilai APGAR 7/8. Keadaan setelah
lahir bayi tidak merintih, tidak sianosis, tidak ada letargi, tidak ada retraksi, tidak ada sesak, akral dingin
tidak ada muntah, telah dilakukan injeksi Neo K dan mempersembahkan salep mata, tidak terdapat sisa
ketuban, tidak ada IMD, belum diberi ASI atau susu formula, ada BAB dan BAK, tidak ada muntah, tidak
ada kembung, tidak ada kulit kuning, tidak ada kejang.
Keadaan 10 menit setelah lahir, neonatus tampak sesak dalam suara merintih retraksi ringan dan gerak
kurang aktif. Sesak tidak dalam sainosis perifer ataupun sentral, namun terlihat letargi. B.Riwayat
Penyakit Dahulu Berikut merupakan tabel ringkasan riwayat penyakit yang diderita oleh OS:
D. Riwayat Perkembangan

pertumbuhan gigi 1: Belum

Gangguan perkembangan mental: Tidak ada.

Psikomotor

membayar. Tidak ada. Tidak ada. Tidak ada. : Tidak ada. Tengkurap Duduk (Normal: 3-4 bulan)
(Normal: 6-9 bulan) (Normal: 9-12 bulan) (Normal: 13 bulan) (Normal: 9-12 bulan) Berdiri Berjalan Bicara
Perkembangan Pubertas: Rambut pubis: Tidak jumlah. Payudara: Tidak ada. Menarche Tidak Benar.
Kesimpulan riwayat perkembangan: Tidak peduli karena belum berkembang.

1. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit keluarga dalam keadaan sehat, tidak memiliki riwayat
penyakit apapun. Riwayat anggota keluarga lain yang serumah: Anggota keluarga pasien yang tinggal
satu rumah tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien. J. Riwayat Lingkungan
Perumahan: milik sendiri Perumahan Keadaan rumah antara rumah satu dengan rumah lainnya saling
berdekatan, terdapat jendelan di depan rumah dan setiap kamar yang setiap pagi selalu dibuka,
pencahayaan cukup baik, udara yang digunakan dari PAM udara. Di dalam satu rumah, ada 3 orang yang
tinggal didalamnya. Daerah / lingkungan: cukup padat penduduk, sampah dibuang didepan rumah,
lingkungan di sekitar rumah bersih, tidak ada sampah berserakan di lingkungan tempat tinggal OS.
Kesimpulan keadaan lingkungan lingkungan tempat tinggal pasien yang memiliki sirkulasi udara yang
cukup, pencahayaan yang baik, dan lingkungan yang terjaga kebersihannya.

II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 1 September 2016) A. Status Umum Keadaan Umum: Kesan Sakit
Kesadaran Tampak sakit sedang: Letargi. : Anemis (-), ikter ik (-), sianosis (-), akral dingin (-) Keadaan lain
Data Antropometri:: 2099 gr Berat badan Panjang Badan Lingkar Kepala Lingkar Dada Lingkar Lengan
Atas: 12 cm 43 cm 31,5 cm 30 cm Tanda vital Tekanan darah: • Nadi: 172 x / menit, reguler: 76 x / menit
Napas Suhu: 36,8'C (aksila)

Tenggorokan: Tidak ada kelainan palatum, mukosa faring hiperemis (-). : Bentuk tidak tampak kelainan,
tidak tampak massa benjolan, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun
getah bening,: Bentuk thoraks simetris saat statis maupun dinamis, tidak ada pernapasan yang Leher
Thoraks tertinggal, retraksi suprasternal (-), retraksi interkostal (+), retraksi subkostal (-), tipe
pernapasan thorako-abdominal Paru • Inspeksi: simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi interkosta
(+) Palpasi: pergerakan dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi. • Perkusi: sonor pada kedua lapang
paru, Auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi (- / -), wheezing (- / -) Jantung • Inspeksi: tidak tampak
ictus cordis Auskultasi: bunyi jantung 1- Il regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen • Inspeksi: kelainan
bulat dan bergerak, tali pusat tak ada kelainan. • Auskultasi Bising usus (+) • Palpasi: Lembut. • Perkusi:
Tidak dilakuakan. Genitalia Kelenjar Getah Bening Preaurikuler: Tidak ditemukan kelainan pada genitalia
eksterna. Tidak teraba membesar • Postaurikuler: Tidak teraba membesar: Tidak teraba membesar:
Tidak teraba membesar Submandibula Supraklavikula Aksila Tidak teraba membesar • Ekstremitas
Inguinal: Jumlah jari pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dalam batas normal,: Tidak teraba
membesar ekstremitas atas dan ekstremitas tidak teraba dingin dan tidak sianosis, kuku dan jaringan
dibawah kuku baik ekstremitas atas maupun bawah tidak tampak pucat, capillary refill time (CRT) kurang
dari 2 detik, edema (- / -). Punggung Kulit: Tulang belakang bentuk normal dan tidak tampak deviasi:
Warna kulit tampak kemerahan, turgor kulit baik, tidak ikterik, lanugo NEUROLOGIS PEMERIKSAAN
Refleks primitif: Refleks Moro Refleks Rooting Rooting Refleks Refleks Palmar Grasping: Refleks Plantar
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium tanggal 2
September 2016:
IV. RESUME OS By SW, perempuan, usia 0 hari, lahir di RSUD Budhi Asih melalui SC atas indikasi PEB,
Plasenta Previa Totalis dan letak lintang di RSUD Budhi Asih, dibawa ke perina dan nilai APGAR 7/8.
Keadaan 10 menit setelah lahir, neonatus tampak sesak dalam suara merintih. retraksi ringan dan gerak
kurang aktif. Sesak tidak dalam sainosis perifer ataupun sentral. namun terlihat letargi. Riwayat
masalah dalam kehamilan berupa PEB dan Plasenta Previa Totalis. Tidak ada riwayat masalah saat
persalinan. Ibu Os tidak memiliki riwayat DM namun memiliki riwayat hipertensi. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan tampak letargi, tanda-tanda vital takikardi dan takipnea. Pemeriksaan antropometri
didapatkan berat bayi lahir relah, ballad score dapatkan bayi kurang bulan dengan masa kehamilan dan
kehamilan down, skor didapatkan sesak nafas sedang. Pemeriksaan generalis didapatkan nafas hidung
dan retraksi interkostal. Pada pemeriksaan penunjang berupa hematologi dan analisa gas darah dalam
batas normal. Pada pemeriksaan GDS meningkat sedikit.