FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT : RSUD FMC

Nama Mahasiswa: Cynthia Christy Liasnawi

Tanda Tangan

Nim

: 112014103

....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Suryadi, Sp.A

....................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An K.E

Jenis kelamin : perempuan

Tempat / tanggal lahir : 1 Maret 2013

Umur: 2 tahun 0 bulan 7 hari

Suku bangsa: Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : Belum sekolah

Alamat : Asrama Yon Armed 10 rt 04/07,

Bogor

Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

Tanggal Masuk RS : 8 Maret 2015

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis dengan ibu dari An K.E, tanggal: 8 Maret 2015, Jam: 18.50
Keluhan utama: demam sejak 4 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 1 minggu SMRS pasien batuk berdahak berwarna kehijauan dan juga pilek,
sudah pergi ke dokter spesialis anak dan berikan obat (ibu tidak ingat nama obat), namun
tidak membaik. Sejak 4 hari SMRS pasien demam naik naik turun dan dirasakan semakin
panas pada malam hari, namun suhu tidak diukur oleh keluarga pasien. Sejak 3 hari
SMRS pasien merasakan mual, pasien juga muntah 3 kali berupa susu. Pasien mengeluh
sakit pada tenggorokan. Nafsu makan menurun, dan pasien susah makan. Sejak 2 hari
SMRS pasien merasakan nyeri perut. Satu hari SMRS demam belum turun, mual dan

muntah tetap ada terutama setelah minum susu. Nafsu makan semakin menurun. Keluhan
batuk, pilek tetap ada. Pasien masih mengeluh sakit perut. Buang air kecil dikatakan
lancar, tidak ada warna kencing seperti teh atau berwarna merah. Buang air besar mencret
cair ada ampas, tidak ada lender, dan darah. Pada pagi hari SMRS anak muntah 2 kali
berupa susu.

Riwayat Kelahiran (Birth History)

Anak dilahirkan di rumah sakit pada tanggal 1 Maret 2013 dengan operasi sesar oleh
dokter spesialis obgyn. Anak lahir cukup bulan, berat badan saat lahir 3800 gram, panjang
badan 49 cm, dan anak menangis segera setelah lahir. Tidak ada komplikasi setelahnya.
Riwayat Imunisasi
(+) BCG ( 0 bulan)

(+) DPT, 3 kali (2,4,6 bulan)

(+) Hep B, 3 kali (saat lahir,1,6 bulan)

(+) Polio, 4 kali (0,2,46 bulan)

(+) Campak, 1 kali (9 bulan)

Menurut ibu pasien, imunisasi lengkap.

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

Susu

: ASI sampai 1 tahun, setelah itu susu formula sampai sekarang.

Makanan padat

: Bubur susu sejak 6 bulan

Makanan sekarang

: Nafsu makan : cukup

Variasi : bervariasi
Jumlah: cukup
Frekuensi: 3 Kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Berdasarkan keterangan dari ibu OS, OS mulai berdiri usia 12 bulan. Sekarang sudah
bisa berjalan, berlari dan sudah mulai bisa bicara dengan di mengerti. Kesan: pertumbuhan
dan perkembangan anak sesuai dengan usianya.
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )
(-) Sepis

(-) Meningoencephalitis

(+) Kejang demam

(-) Tuberkulosis

(-) Pneumoni

(-) Alergi lainnya

(-) Asma

(-) Alergi Rhinitis

(-) Gastritis

(-) Diare akut

(-) Diare Kronis

(-) Amoebiasis

(-) Disentri

(-) Kolera

(-) Difteri

(-) Tifus Abdominalis

(-) DHF

(-) Polio

(-) Cacar air

(-) Campak

(-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batuk rejan

(-) Tetanus

(-) ISK

(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik

(-) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis

(-) Operasi

(-) Sindroma Nefrotik

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Ya

Tidak

Hubungan

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal history)

OS tinggal di pemukiman padat penduduk, ia tinggal bersama orang tua di sebuah
rumah yang tidak terlalu luas. (Keterangan lain tidak didapatkan)
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku
Kepala
(-) Trauma

(-) Rambut
(-) Kuning / Ikterus

(-) Keringat malam

(-) Sianosis

(-) Sakit Kepala

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Kuning/ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

Hidung
(+) Rhinnorhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Epistaksis

(-)Trauma

(-) Benda asing/foreign body

(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
(+) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas

(-) Mengi

(+) Batuk

(-) Batuk darah

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(+) Mual

(+) Muntah

(-) Diare

(-) Konstipasi

(+) Nyeri epigastrium

(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria
(-) Eneuresis (mengompol)

(-) Hematuria

(-) Sekret

Saraf dan otot

(-) Riwayat trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri

(-) Deformitas
(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 12 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 12 kg
Berat badan sekarang {Kg) : 12 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (+)
Turun ( )

Naik ( )

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada 8 Maret 2013 jam 20.30
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
Tanda-tanda vital: T = 39 C
Antropometrik: TB = 89 cm

RR = 26x/menit

HR = 100x/menit

BB = 12 kg

BB/U

= -1SD sampai + 1SD (berat sesuai umur)

TB/U

= 1SD sampai + 1SD (tinggi sesuai umur)

BB/TB

= 1SD sampai + 1SD

Kulit : Normal, tidak ada kelainan

Kepala: ukuran normosefal
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga: tidak ada kelainan, liang telinga lapang
Hidung : mukosa kemerahan, ada rhinnorhea kental kehijauan
Tenggorokan: hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, lidah kotor
Leher: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak tampak membesar
Thoraks:
Paru-paru
Inspeksi: simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak kelainan pada dinding dada
Palpasi: nyeri tekan epigastrium positif, tidak tampak benjolan

Perkusi: sonor
Auskultasi: suara napas vesikuler, tidak ada ronki, tidak ada wheezing
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
Palpasi: teraba ictus cordis di sela iga 4 midklavikularis kiri
Abdomen
Inspeksi: bentuk perut datar, tampak benjolan
Perkusi: timpani
Palpasi: supel, nyeri tekan epigastrium, tidak ada massa
Hati: tidak teraba membesar
Limpa: tidak teraba membesar
Ginjal: ballotement negatif
Auskultasi: bising usus positif
Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
Colok Dubur
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi: normal
Kekuatan :
5+

Edema :

Pemeriksaan neurologi
Tidak dilakukan

5+

5+

5+

Sensori :

sianosis

Refleks
Kanan

Kiri

+
+
+
+
_

+
+
+
+
_

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Refleks Patologis
Refleks Primitif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Tanggal : 8 maret 2015

Jam : 10.05

Hematologi
Hemoglobin

: 11,5 mg/dL

Leukosit

: 5,700/L

Hematokrit

: 33,6 %

Trombosit

: 184.000/L

Imunoserologi
Widal
S. Thypi O

: positif 1/80

S. Thypi H

: positif 1/80

S. Parathypi A-O

: positif 1/160

S. Parathypi B-O

: negatif

S. Parathypi C-O

: negatif

S. Parathypi A-H

: negatif

S. Parathypi B-H

: negatif

S. Parathypi C-H

: positif 1/80

RINGKASAN (RESUME)
Anak 2 tahun datang dengan riwayat batuk pilek sejak 1 minggu SMRS dan demam
sejak 4 hari SMRS, demam naik turun, semakin tinggi pada malam hari disertai dengan mual
dan muntah. Nyeri perut epigastrium, satu kali mencret cair dengan ampas.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan nadi 100 x/menit, RR 26x/menit, suhu 39 C.
Terdapat lidah kotor, faring hiperemis. Mukosa hidung hiperemis dengan rhinorea kehijauan.
Terdapat nyeri tekan epigastrium.

Pada pemeriksaan penunjang, hemoglobin 11,5 g/dL, hematokrit 33,6 %, trombosit

184.000/ L

, widal Salmonella tyhpi O postif 1/80, Salmonella tyhpi H positif 1/80,

Salmonella parathypi A-O positif 1/160 dan Salmonella parathypi C-H positif 1/80.
DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS
1. Observasi febris et cause suspect demam tifoid, dari anamnesis diperoleh keterangan
dari ibu pasien bahwa OS demam 4 hari SMRS, semakin panas pada malam hari.
Disertai keluahan mual, muntah, nyeri epigastrium dan mencret cair dengan ampas.
Pada pemeriksaan tanda vital pada waktu OS masuk RS, ditemukan suhu tubuh OS
39 C, terdapat lidah kotor, dan nyeri tekan epigastrium.
2. Rhinofaringitis, Ibu OS mengatakan OS mengalami batuk pilek sejak 1 minggu
SMRS, yang kemudian berkembang menjadi demam. Dari pemeriksaan fisik
ditemukan faring hiperemis dan rhinorhea.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL dan DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Demam berdarah dengue, demam sejak 4 hari SMRS yang naik turun. Pada
pemeriksaan fisik tidak didapati tanda-tanda pendarahan. Pemeriksaan penunjang
hematokrit dan trombosit dalam batas normal.
2. Bronkopneumonia, batuk pilek sejak 1 minggu SMRS kemudian demam 4 hari
SMRS. Pada pemeriksaan fisik frekuensi nafas normal, pada pemeriksaan fisik paru
tidak didapatkan retraksi sela iga, suara vesikuler, tidak ada ronki. Pemeriksaan
penunjang leukosit dalam nilai normal.
PENATALAKSANAAN
Medika mentosa
Infus Ringer Laktat 12 tetes per menit
Cefotaxime 2 x 500 mg p.o
Paracetamol syrup 120 mg/ 5ml 3 x1 Cth 1 p.o
Ambroxol syrup 15 mg/5 ml 3 x 1 Cth 0.5 p.o

Non-medika mentosa
Tirah baring
Diet makanan lunak (bubur)

Edukasi
Memperhatikan asupan makanan pasien
Memperhatian lingkungan pasien dengan menghindari orang yang sedang sakit sehingga
tidak mudah tertular.
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Pemeriksaan rumple leed

Pemeriksaan ulang darah rutin

Pemeriksaan ulang widal

Pemeriksaan NS1

Rotgen paru

PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam: Bonam
Ad sanationam: Bonam