Case Based Discussion

Penegakkan Diagnosis Meningitis Serosa

Tuberkulosis Anak
Disusun Oleh : Muhammad Ozza Alhuda Eusman
(1815133)
Pembimbing : dr. Susana Farah Diba, Sp.A., M.Kes.

BAGIAN / SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RS IMMANUEL BANDUNG
2020
Keterangan Umum
• Nama : An. AKA
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tanggal Lahir : 17 Februari 2019
• Umur : 1 tahun 7 bulan
• Alamat : Warung Muncang
• No Rekam Medis : 01.454.670
• Tanggal mulai di rawat : 5 Oktober 2020
• Tanggal pemeriksaan : 12 Oktober 2020
Keterangan Umum
• Nama ibu : Ny, W
• Pendidikan ibu : SMA
• Usia ibu : 37 tahun
• Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
• Nama ayah : Tn. A
• Usia ayah : 37 tahun
• Pendidikan ayah : SMA
• Pekerjaan ayah : Karyawan Swasta
• Penghasilan keluarga : ± Rp 3.000.000/bulan,-
 Anamnesis
• Heteroanamnesis didapatkan dari ibu kandung pasien pada Senin,
12 Oktober 2020 pukul 08.00 WIB
Keluhan utama : kejang

16 jam SMRS Kejang selama 15 menit, satu kali sehari, mata mendelik keatas,
kedua tangan dan tungkai kaku, dirasakan seluruh tubuh,
dan selama kejang pasien tidak sadar
10 hari SMRS Panas Panas langsung dirasakan tinggi, hilang timbul, dimalam hari
badan
  diare diare dirasakan setelah minum air, berwarna hijau,
konsistensi cair, berlendir, sampai 5 kali sehari
Anamnesis
Tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga dan trauma kepala.
Pasien tidak mempunyai riwayat batuk lama, dan riwayat kontak
dengan pasien TB atau batuk lama disangkal. Pasien sempat dibawa ke
puskesmas dan diberi obat-obatan, namun karena kejang dibawa ke
rumah sakit.
Anamnesis
Pasien merupakan anak ke 3 dari ibu P3A0 yang lahir secara
spontan, usia 38 minggu, letak kepala, langsung menangis, ditolong
oleh bidan. Berat badan lahir 3200 gram dan panjang badan lahir lupa,
selama kehamilan ibu sehat, gizi hamil cukup, teratur melakukan
kontrol kehamilan di bidan.
Pasien mendapatkan ASI dari lahir sampai usia 17 bulan, minum
kuat, bubur nasi dan makanan lunak dari usia 6 bulan sampai 12 bulan.
Sejak usia 1 tahun hingga sekarang mengonsumsi menu keluarga.
Riwayat Persalinan
• Persalinan ditolong oleh : Bidan
• Jenis persalinan : Spontan pervaginam
• Tempat persalinan : Tempat Praktik Bidan
• Lama persalinan : ±30 menit
• Masalah yang terjadi selama persalinan : -
• Keadaan air ketuban : Jernih
• Keadaan umum bayi : Kelahiran tunggal, usia
kehamilan saat melahirkan 38 minggu
Keadaan Bayi Segera Setelah Lahir
• Berat Badan : 3200 gram
• Panjang Badan : tidak ada data
• Lingkar Kepala : Tidak Ada Data
• Lingkar Dada : Tidak Ada Data
• APGAR SCORE : Langsung menangis
• Tarikan Napas Pertama : Tidak Ada Data
• Tangisan Pertama : Tidak Ada Data
• Pernapasan teratur mulai: Tidak Ada Data
• Obat-Obatan : Tidak Ada Data
Pemeriksaan Fisik
• Senin, 12 Oktober 2020 pukul 08.00 WIB
• (Hari perawatan ke-8, pemantauan hari ke-1)
• Keadaan umum: Sakit sedang
• Kesadaran : E4V6M5 (compos mentis)
• Tanda vital
• Tekanan darah: -
• Nadi : 130 x/menit, regular, equal, isi cukup
• Respirasi : 30 x/menit, tipe thorakoabdominal
• Suhu : 36,5C
• Saturasi : 98 %
Pemeriksaan Fisik
• Status Antropometri
• Berat badan : 8 kg
• Tinggi badan : 85 cm
• BMI : 11,1 kg/m2
• BB/U : < -3 SD
• TB/U : 1 SD
• BB/TB : < -3 SD
Pemeriksaan Fisik
• Kepala : normocephal, rambut hitam, lebat, tidak mudah dicabut
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sekret (-/-), sklera ikterik (-/-), kedua
pupil bulat isokor diameter 3 cm, reflek cahaya (+/+), mata cekung (-/-),
conjunctival suffusion (-/-)
• Hidung : bentuk hidung normal, pernapasan cuping hidung (-), sekret
(-/-)
• Mulut : mukosa bibir basah, tonsil T1/T1, tidak hiperemis, faring
tidak hiperemis, lidah tidak kotor dan tidak tremor, tidak tampak karies
dentis, tidak ada perdarahan gusi
• Telinga : bentuk dan ukuran normal, tidak ada sekret
• Leher : kelenjar getah bening tidak teraba membesar, retraksi
suprasternal (-)
Pemeriksaan Fisik
• Thoraks:
Paru-paru Depan Belakang
Bentuk normal, Bentuk normal,
o Inspeksi Pergerakan simetris Pergerakan simetris
Retraksi intercostalis (-/-) Retraksi intercostalis (-/-)
o Palpasi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Lapang paru kanan dan Lapang paru kanan dan
o Perkusi
lapang paru kiri sonor lapang paru kiri sonor
VBS +/+ kanan = kiri
VBS +/+ kanan = kiri
Ronkhi -/-
o Auskultasi Ronkhi -/-
Wheezing -/-
Wheezing -/-
 
Pemeriksaan Fisik
• Jantung : bunyi jantung S1, S2 murni, regular, murmur (-)
Abdomen :
• Inspeksi : datar, retraksi epigastrium (-)
• Auskultasi : bising usus (+), meteorismus (-)
• Perkusi : timpani
• Palpasi : soepel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, turgor kembali cepat
• Ekstremitas : scar BCG pada bahu kanan, akral hangat, CRT < 2 detik, akrosianosis
(-), edema tungkai -/-, petekie (-), ikterik (-), nyeri tekan gastrocnemius (-/-)
• Anogenital : tidak ada kelainan
Pemeriksaan Fisik
• Status Neurologis
• Rangsang meningeal : kaku kuduk (+)
• Saraf otak I -XII : normal
• Motorik : kesan parese (-)
• Sensorik : rangsang nyeri (+/+), raba (+/+)
• Reflek fisiologis : BTR (↑/↑), APR (↑/↑), KPR (↑/↑)
• Reflek Patologis : Babinsky (+/+), Chaddock (+/+), Oppenheim (+/+)
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium
Foto Toraks
(05 Oktober 2020)
Foto Toraks
• Kolom udara dalam trakea normal, aorta normal. Cor tidak membesar,
sinuses dan diafragma normal. Pulmo; hili kasar, coracan
bronkovaskular ramai. Tampak noda-noda opak dan bercak lunak
perihilar kanan. Costae clavicula dan jaringan lunak dinding dada
normal.
• Kesan: curiga spesifik proses aktif (mohon korelasi dengan lab PPD
test). Cor dalam batas normal.
 CT-Scan Kepala dengan Kontras

06 Oktober 2020
CT-Scan Kepala dengan Kontras
• Dilakukan CT Scan dengan kontras Iopamiro 300 sebanyak 50 cc IV,
potongan axial dengan ketebalan 4-8 mm dari basis sampai vertex.
• Tampak lesi hipodens ireguler intraparenkimal otak di daerah
parietooccipital kanan serta kiri yang post pemberian kontras tampak
memberikan enhancement ireguler di bagian perifernya dengan
gambaran ring enhancement di daerah parietooccipital kanan dan
kiri.
CT-Scan Kepala dengan Kontras
Sulci dan gyri daerah parietooccipital kanan bagian perifer tampak
kabur
Cysterna ambiens dan basalis normal. Tak tampak midline shift.
Ventrikel lateralis kiri dan kanan serta III dan IV tidak tampak melebar.
Jaringan extra kalvarium dan tulang kalvarium normal.
Kesan:
Mendukung adanya meningitis di daerah parietooccipital kanan dan kiri
ec? Klinis dan lab?
Belum tampak tanda-tanda ventrikulomegali/hydrocephalus.
Diagnosis Kerja
• Meningitis Serosa Stadium II + KEP + Hiponatremia
 Penatalaksanaan
Non Medikamentosa
• Bedrest
• Observasi tanda-tanda vital: nadi, respirasi, suhu, dan tekanan darah
• Diet tinggi kalori tinggi protein
Medikamentosa
• Infus NaCl 3% 1000cc/hari
• OAT 2RHZ/10RH
• Vitamin B6 5–10 mg/hari)
• Ambroxol 2x1 cth 15mg PO. prn
• Kortikosteroid  Prednison 5 mg (dosis 1–2 mg/kgBB/hari selama 4–8 minggu)
• Antipiretik  Paracetamol injeksi 4x150mg intravena
Diagnosis Akhir
• Meningitis Serosa Stadium II + KEP
Prognosis
• Quo ad vitam : Ad Bonam
• Quo ad functionam : Dubia Ad Malam
• Quo ad sanationam : Dubia Ad Malam
Tinjauan Pustaka
Definisi
Meningitis tuberculosis (TBM) merupakan manifestasi dari
extrapulmonary tuberculosis yang disebabkan tumbuhnya bakteri
tuberculosis pada meningens. Bakteri tuberculosis menular melalui
inhalasi droplet yang mengandung bakteri tuberculosis, infeksi primer
dari tuberculosis menyerang lobus paru lalu menyebar melalui nodus
limfatikus
Insidensi
• Data global TB report 2014 menunjukkan bahwa 5,4 juta kasus baru
terdiri dari 2,6 juta kasus TB paru yang didiagnosis secara bakteriologi,
2 juta kasus TB paru yang didiagnosis secara klinis dan 0,8 juta kasus
TB ekstraparu.
• Kasus TB ekstraparu di Indonesia adalah sejumlah 6,05% suatu studi
epidemiologi dari total kasus TB yang tercatat.TB ekstraparu di
Amerika Serikat menunjukkan bahwa 5–10% dari total kasus TB
ekstraparu merupakan TBM.
Etiologi
• Karakteristik Mycobacterium tuberculosis:
O Bentuk batang tipis tahan asam
O Ukuran 0,2 –0,3 x 2 –10 μm
O Non motil
O Tidak berkapsul
O Tidak membentuk toksin
O Aerob obligat
O Fakultatif intracellular parasite, terutama dalam makrofag
O Slow growing (generation time 18 –24 jam)
O Dinding sel mengandung
Etiologi
• Karakteristik Mycobacterium tuberculosis:
• O Bentuk batang tipis tahan asam
• O Ukuran 0,2 –0,3 x 2 –10 μm
• O Non motil
• O Tidak berkapsul
• O Tidak membentuk toksin
• O Aerob obligat
• O Fakultatif intracellular parasite, terutama dalam makrofag
• O Slow growing(generation time 18 –24 jam)
 Etiologi
Dinding sel mengandung
• Inner cytoplasmic membrane
• Peptidoglikan
• Arabinogalactan polypeptides & free
lipid (Wax-D Mycosides, cord factor)
• Mycolic acid
• Outer lipid layer
• Lipoarabinomannan
• Phosphatidylinositol mannosides
(PIM).
Klasifikasi
TB intraparu: TB extraparu: TB diseminata/
 TB paru (pada anak: TB  TB kelenjar milier
paru primer)  TB saluran respiratologi
 Kronik TB paru/ adult atas dan telinga
tipe TB/ TB reaktivasi  TB mata
 Endobronkial TB  TB pleura
 TB jantung
 TB abdomen
 TB retikuloendotelial
 TB genitourinaria
 TB SSP
 TB tulang dan sendi
Patogenesis
Patogenesis
• Hipersensitivitas terhadap pelepasan bakteri dan antigennya dari
tuberkel menyebabkan terbentuknya eksudat tebal pada rongga
subarachnoid yang bersifat difus. Eksudat berpusat pada: Di sekeliling
fossa interpeduncular, Fissura Silvi, Chiasma opticus, Di sekitar pons
dan cerebellum
• Eksudat terdiri atas leukosit PMN, eritrosit, makrofag dan limfosit
dalam jaringan fibrin. Dalam perkembangannya terjadi predominasi
limfosit serta timbulnya elemen jaringan ikat  dapat menimbulkan
adhesi
Patogenesis
• Secara mekanik, eksudat dapat menimbulkan
1. Blokade aliran LCS (pada aqueductus atau foramen Luschka) 
Hidrocephalus
2. obstruktif
Gangguan absorpsi LCS oleh granulation arachnoid (akibat
timbulnya adhesi fibrosa)  hydrocephalus komunikans
3. Kompresi pembuluh darah
4. Penekanan saraf kranial
Manifestasi klinis
Stadium I
• Ditandai dengan gejala awal yang terjadi dalam kurang dari 2 minggu,
seperti apatis, iritabilitas, sakit kepala, malaise, demam, anoreksia,
mual, dan muntah, gangguan kesadaran.
Stadium II
• Biasanya timbul gejala terjadi pada 2-3 minggu, gangguan kesadaran
seperti koma atau delirium tetapi dengan tanda neurologis fokal
minor; Gejala seperti kaku kudu mulai ada, selain defisit neurologis
fokal, kelumpuhan sistem syaraf, dan gerakan involunter.
Manifestasi klinis
Stadium III
menggambarkan keadaan yang lebih lanjut dengan ditandai
seperti pingsan atau koma, defisit neurologis, kejang, postur
tubuh, dan / atau gerakan abnormal.
Diagnosis
Diagnosis
Diagnosis
Diagnosis
• Pasien dikatakan meningitis TB definitif jika kriteria klinis ditambah satu atau
lebih kriteria berikut ini terpenuhi:
 BTA terlihat pada CSF,
 M. tuberculosis yang dibiakkan dari CSF, atau
 CSF M. tuberculosis positif NAAT dari pasien yang datang dengan gejala
atau tanda meningitis; BTA terlihat dalam konteks perubahan histologis yang
konsisten dengan TB di otak atau sumsum tulang belakang bersama dengan
gejala atau tanda sugestif dan perubahan CSF; atau meningitis yang terlihat
(saat otopsi).
Diagnosis
• Kasus kemungkinan meningitis TB diberikan jika kriteria klinis ditambah
skor diagnostik total adalah ≥ 10 poin atau lebih (ketika pencitraan
serebral tidak tersedia) atau ≥ 12 poin (ketika pencitraan otak tersedia)
ditambah pengecualian diagnosis alternatif. Setidaknya 2 poin harus
berasal dari CSF atau dari kriteria pencitraan otak.
• Kriteria klinis ditambah skor diagnostik total 6-9 poin (ketika pencitraan
otak tidak tersedia) atau 6-11 poin (ketika pencitraan otak tersedia)
ditambah pengecualian diagnosis alternatif digunakan untuk memberi
label kasus kemungkinan meningitis TB. Oleh karena itu, kasus
kemungkinan meningitis TB tidak dapat didiagnosis atau disingkirkan
tanpa melakukan pungsi lumbal atau pencitraan otak.
Penatalaksanaan
Pemberian OAT selama 12 bulan diberikan dalam 2 fase yaitu fase
intensif dan fase lanjutan yang diberikan selama 6-12 bulan. Pada fase
intensif diberikan minimal 3 macam obat selama 2 bulan pertama dan
pada fase lanjutan diberikan minimal 2 macam obat selama 4-10 bulan
selanjutnya.. Tablet FDC yang tersedia untuk fase intensif terdiri atas
INH 50 mg, rifampisin 75 mg, dan PZA 150 mg, sedangkan fase lanjutan
terdiri atas INH 50 mg dan rifampisin 75 mg. Stategi Directly Observed
Short-Course Therapy (DOTS) digunakan untuk memastikan kepatuhan
pengobatan dan ketersediaan OAT.
Penatalaksanaan TTIK
• Mengurangi edema serebri  Manitol 20% 0,5-1 g/kgBB i.v. selama 10-30
mnt tiap 4-6 jam untuk Mempertahankan fungsi metabolik otak
• Mempertahankan kadar elektrolit pada keadaan normal
• Menghindari peningkatan tekanan tinggi intracranial  Posisi penderita
dipertahankan setengah duduk dengan mengangkat kepala setinggi 20-
30° dan dalam posisi netral.5
Indikasi operasi :
• Hidrosefalus (untuk mengatasi hidrosefalus dilakukan ventricul peritoneal
shunt/VP-shunt)
• TB vertebra yang menyebabkan paraparesis.5
Komplikasi
• Hidrosefalus
• Hiponatremia
• Tuberculomas
• Vaskulitis dan stroke
Pencegahan
• Prioritas utama pada program TB adalah penemuan dan terapi indeks
kasus. Imunisasi Bacille Calmette Guerin (BCG) mempunyai efek
proteksi 0-80%, efek proteksi untuk menurunkan angka kejadian TB
baru dalam populasi, bukan individual.
Prognosis
• Stadium II : 25% mengalami gejala residu, ditentukan dari stadium
saat masuk RS dan penyulit yang terjadi akan ditemukan kalsifikasi
intracranial pada 1/3 penderita yang sembuh.
Daftar Pustaka