LAPORAN

KASUS KEPANITRAAN KLINIK

ILMU KESEHATAN ANAK
ANAK LAKI LAKI USIS 17 TAHUN 8 BULAN DENGAN DSS

Pembimbing:
dr. Hendy Halim, M.Sc, Sp.A

Penyusun:
Ricky
406181047

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT

SUMBER WARAS PERIODE 11 MARET 2019 – 19 MEI 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
 IDENTITAS

Nama : An. MN Jenis Kelamin : Laki-laki

TTL: Jakarta, 05/07/2001

Usia : 17 tahun 8 bulan Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : SMA Agama : Islam

Alamat : Jalan belimbing IV no 51 RT Tanggal Masuk RS : 20/03-2019

004/06, cibodasari

Tanggal Pemeriksaan : 24/03-2019 No RM : 66-xx-xx

Pendahuluan
• Demam dengue adalah wabah infeksi virus paling cepat menyebar
yang di sebarkan oleh nyamuk Aedes dan menjadi perhatian dalam
departemen kesehatan masyarakat pada lebih dari 100 negara tropis
dan subtropics di Timur Laut Asia, Pasifik Barat dan Selatan, serta
Amerika Tengah. Lebih dari 2.5 miliar masyarakat dunia terancam
oleh demam dengue dan bentuk yang lebih parah-dengue
hemorrhagic fever (DHF) atau dengue shock syndrome (DSS).
RIWAYAT MEDIS

• Dilakukan allo anamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 24

Maret 2019 pukul 16.00 WIB di bangsal anak Rumah Sakit
Sumber Waras.

• Keluhan Utama :
• Demam sejak 4 hari
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Demam sejak 4 hari SMRS. Demam pertama kali dimulai pada Selasa 19 Maret 2019,
demam dirasakan hampir sepanjang hari. Pada saat awal demam suhu diukur mencapai
39.9oC sehingga diberi obat penurun panas menurut orang tua pasien bahwa demam
sudah turun namun tidak sempat diukur menurutnya badan anaknya tidak sepanas
pada saat sebelum diberi obat penurun panas. Setelah 4 – 6 jam pemberian obat
penurun panas, demam terjadi kembali dengan suhu 38.5oC dan langsung diberi obat
penurun panas kembali dan panas menurun hal ini terjadi selama 2 – 3 hari. Pada saat
demam pasien tidak mengeluh mengigil, kejang, penurunan nafsu makan, badan lemas
dan tidak menggangu aktifitas. Pada saat demam terjadi pasien tidak merasakan
adanya keluhan. Demam juga disertai dengan batuk, nyeri sendi, nyeri perut, dan gusi
berdarah.
• Batuk sejak 4 hari SMRS. Batuk dimulai pada Selasa 19 Maret 2019,
batuk mengeluarkan dahak bewarna keputihan tanpa disertai dengan
bercak darah. Batuk biasanya dirasakan lebih sering pada malam hari.
Batuk muncul tiba tiba dan tidak ada faktor pencetus atau riwayt
alergi. Pada saat batuk hanya terjadi sebentar dan tidak terus
menerus dan tidak mengganggu aktifitas pasien. Batuk tanpa di rasa
sesak dan tidak membuat pasien sulit tidur.
• Nyeri sendi sejak 4 hari SMRS. Nyeri sendi dimulai pada 19 Maret
2019. Nyeri sendi dirasakan 1 badan. Nyeri sendi yang dirasakan
seperti rasa ngilu pada sendi. Nyeri sendi dirasakan sepanjang hari
dan intensitas nyeri sendi tidak semakin meningkat. Nyeri sendi akan
lebih berat bila pasien terkena angin atau udara dingin dan akan
menghilang setelahnya. Nyeri sendi tanpa disertai dengan gangguan
pergerakan, rasa panas maupun rasa bengkak pada sendi yang
terkena. Nyeri sendi tidak mengganggu aktifitas pasien.
• Nyeri perut sejak 1 hari SMRS. Nyeri perut dimulai pada 23 Maret
2019. Nyeri perut dirasakan di bagian ulu hati, nyeri seperti tertusuk
tusuk. Nyeri perut dirasakan sepanjang hari, nyeri yang dirasakan
selama sepanjang hari hampir sama. Nyeri tidak membaik meski telah
makan maupun minum. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
lambung. Pada saat nyeri perut tidak mengganggu aktifitas pasien dan
pasien masih dapat makan dan tidak ada rasa mual maupun muntah.

• Gusi berdarah sejak 2 hari SMRS. Gusi berdarah dimulai pada 22

Maret 2019. Gusi berdarah biasanya terjadi apabila pasien
menggosok gigi dan terjadi hanya sebentar dan tidak terjadi gusi
berdarah apabila tidak menggosok gigi.
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien pernah mengalami DBD 14 tahun yang lalu.

• Riwayat penyakit keluarga

• Disekitar rumah terdapat tetangga yang terkena DBD

• Lingkungan disekitar rumah belum dilakukan fogging

• Riwayat Perinatal
• Anak ke 3 dari 3 bersaudara
• Lahir secara normal pervaginam, cukup bulan 38 minggu, melahirkan
di rumah sakit
• BBL 3500 gram, PBL 49 cm
• Ibu rutin kontrol kehamilan 1x/bln, mendapatkan vitamin dan obat
penambah darah. Tidak ada penyulit saat kehamilan
• Anak pertama berusia 24 tahun dan anak kedua berusia 20
• Riwayat Imunisasi
• Hepatitis B: 0,2,3,4 bulan
• BCG : 1 bulan, scar di deltoid kanan
• DPT : 2,3,4,18 bulan
• HIB : 2,3,4,18 bulan
• Polio : 0,2,3,4 bulan
• Campak : 9 bulan
• Imunisasi lain: difteri
• Kesan: imunisasi dasar lengkap
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan
• Riwayat pertumbuhan:
• BBL 3500 gram, PBL 49 cm
• BB sekarang: 58 kg, PB sekarang: 165cm
• Riwayat perkembangan:
• Mengkat kepala usia 2 bulan
• Duduk usia 4 bulan
• Mulai duduk usia 7 bulan
• Mulai merangkak usia 8 bulan
• Mulai berbicara mama-papa usia 10 bulan
• Mulai dapat berdiri dengan bantuan usia 11 bulan
• PSC 17 I5A6E6
• Kesan: Perkembangan dan pertumbuhan anak sesuai usia.
• Riwayat asupan nutrisi
• Diberikan ASI eksklusif
• Susu formula diberikan sejak usia 6 bulan
• Makanan padat dimulai pada usia 12 bulan
• Food Recall 1x24 jam

• Kesan: Secara kuantitas cukup bervariasi namun kuantitas tidak

mencukupi kebutuhan energi, kesan nafsu makan anak menurun.

Menu Kalori
Pagi 1 mangkk bubur ayam 372

Siang 2 centong nasi + 1 potong ayam dada + 1 mangkok sup 381

kentang

Malam 2 centing nasi + 1 mangkok sup kentang + roti coklat 541

Total 1277
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal pemeriksaan : 23/03/2019; pukul 22.00 WIB IGD

• Kesadaran (GCS) : E4V4M5

• Keadaan umum : lemas
• Wong baker faces : 4
• Nadi : 120x/menit, reguler, isi cukup
• Suhu : 36,8 ⁰C
• Pernapasan : 23 kali/menit, reguler, abdominotorakal
• Spo2 : 97%
• Tekanan darah : 100/80mmHg
Pemeriksaan Fisik
• Kepala: normocephali, tidak teraba massa, rambut berwarna hitam, rambut
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan

• Mata: bentuk simetris, pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)

• Hidung: deviasi (-), sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)

• Telinga: dalam batas normal, sekret (-/-)

• Mulut: sianosis (-), mukosa oral basah, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, hiperemis
(-), tremor lidah (-)

• Leher: trakea di tengah, tidak ada pembesaran KGB

Pemeriksaan Fisik
v Thorax

Paru-paru

• Inspeksi : bentuk simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi subcostal (-)

• Palpasi : tidak teraba massa, krepitasi (-), nyeri (-), stem fremitus kanan kiri sama kuat

• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

• Auskultasi: Vesikuler di seluruh lapang paru, rh (-/-), wh (-/-)

Jantung

• Inspeksi: pulsasi iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS IV MCLS.

• Perkusi : batas jantung dalam batas normal

• Auskultasi:S1 dan S2 dbn, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
• Abdomen

§ Inspeksi : tampak datar, jejas (-), massa (-)

§ Auskultasi : BU (+), bruit (-)

§ Palpasi : supel, turgor kulit kembali dengan cepat, massa (-), nyeri tekan
(+), hepatomegali 1/3 -1/3 ujung lancip, konsistensi kenyal.

§ Perkusi : tidak dilakukan

• Tulang Belakang : dalam batas normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

• Ekstremitas : akral dingin, CRT memanjang, edema (-/-), petekie +.

• Kulit: dalam batas normal, sianosis (-)

• Anus dan Genitalia : anus (+), genitalia tidak diperiksa

• KGB: Tidak terdapat pembesaran KGB di regio colli sinistran dan dextra
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal pemeriksaan : 24/03/2019; pukul 00.10 WIB di bangsal anak

• Kesadaran (GCS) : E4V5M6

• Keadaan umum : lemas
• Wong baker faces : 4
• Nadi : 84x/menit, reguler, isi cukup
• Suhu : 36,6 ⁰C
• Pernapasan : 18 kali/menit, reguler, abdominotorakal
• Spo2 : 97%
• Tekanan darah : 120/70mmHg
Pemeriksaan Fisik
• Data antropometri:
BB: 58 kg; TB: 165 cm
Plotting kurva CDC:
• BB/U P25 – P50 ;
• TB/U: P 25 – P50;
BB/TB: P25 – P50
• BB Ideal: 65 kg,
• Waterlow : 89% (Gizi Baik)
Pemeriksaan Fisik
• Kepala: normocephali, tidak teraba massa, rambut berwarna hitam, rambut
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan

• Mata: bentuk simetris, pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-)

• Hidung: deviasi (-), sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)

• Telinga: dalam batas normal, sekret (-/-)

• Mulut: sianosis (-), mukosa oral basah, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, hiperemis
(-), tremor lidah (-)

• Leher: trakea di tengah, tidak ada pembesaran KGB

Pemeriksaan Fisik
v Thorax

Paru-paru

• Inspeksi : bentuk simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi subcostal (-)

• Palpasi : tidak teraba massa, krepitasi (-), nyeri (-), stem fremitus kanan kiri sama kuat

• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

• Auskultasi: Vesikuler di seluruh lapang paru, rh (-/-), wh (-/-)

Jantung

• Inspeksi: pulsasi iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS IV MCLS.

• Perkusi : batas jantung dalam batas normal

• Auskultasi:S1 dan S2 dbn, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
• Abdomen

§ Inspeksi : tampak datar, jejas (-), massa (-)

§ Auskultasi : BU (+), bruit (-)

§ Palpasi : supel, turgor kulit kembali dengan cepat, massa (-), nyeri tekan
(+), hepatomegali 1/3 -1/3 ujung lancip, konsistensi kenyal.

§ Perkusi : tidak dilakukan

• Tulang Belakang : dalam batas normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-), petekie +.

• Kulit: dalam batas normal, sianosis (-)

• Anus dan Genitalia : anus (+), genitalia tidak diperiksa

• KGB: Tidak terdapat pembesaran KGB di regio colli sinistran dan dextra
Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan neurologis :
• Rangsang meningeal = Negatif
• Saraf cranialis I-XII = kesan normal
• Reflek fisiologis : biceps (+/+), triceps (+/+), patella (+/+),
achilles (+/+)
• Reflek patologis : babinski (-/-), chaddock (-/-), gordon (-/-),
schaeffer (-/-), hoffman tromner (-/-), klonus paha (-/-),
klonus kaki (-/-), oppenheim (-/-)
• Normotoni, normotrofi
• Kekuatan5555 5555
5555 5555
 Pemeriksaan Penunjang
23 – Maret 24 Maret 2019 24 Maret 2019 25 Maret 2019 26 Maret 2019 Nilai
2019 pukul 04 .38 pukul 18.27 pukul 18.27 pukul 06.00 Normal
Hemoglobin 16.9 g/dL 15.4 g/dL 17.7 g/dL 17.7g/dL 15.7 g/dL 10,8 –
14.7 g/dl

Hematokrit 51 % 45 % 50.2 % 50 % 41% 35 – 41%

Eritrosit 6 juta/µL 5.5 juta/µL 6.12 juta/µL 6.12 juta/µL 5.4 juta/µL 3.7 – 5,2
juta/µL

Leukosit 4 ribu /µL 4.9 ribu /µL 7.4 ribu /µL 7.4 ribu /µL 7 ribu /µL 5.000 –
13.500/µL

Trombosit 76 ribu/µL 41 ribu/µL 32 ribu/µL 32 ribu/µL 72 ribu/µL 150 – 440

/µL
 Resume
• Telah diperiksa anak perempuan berumur 17 tahun 8 bulan dengan keluhan utama demam sejak 4
hari SMRS demam naik turun dengan suhu 39.9oC deman dirasakan depanjang hari. demam disertai
dengan batuk berdahak sejak 4 hari SMRS bewarna putih, nyeri sendi dirasakan sejak 4 hari SMRS
nyeri dirasakan 1 badan, nyeri perut sejak 1 hari SMRS dirasakan di epigastrium, gusi berdarah sejak 2
hari SMRS berdarah apabila menggosok gigi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemas,
dengan GCS 15 E4V5M6, takikardi, tekanan nadi 20 mmHg, nyeri tekan + di epigastrium, ,
hepatomegali 1/3 1/3, akral dingin, CRT memanjang. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
tormbositopenia, leukopenia dengan peningkatan hematokrit.
Daftar masalah/diagnosis
• Daftar masalah
• Demam sejak 4 hari SMRS timbul mendadak, naik turun dengan suhu 39.9oC
• Keluhan tambahan batuk berdahak, nyeri sendi, nyeri ulu hati, gusi berdarah
• Pemeriksaan fisik: takikardi, tekanan nadi 20 mmHg, akral dingin, CRT
memanjang, petechie +, hepatomegali
• Pemeriksaan penunjang: leukopenia, trombositopenia, peningkatan nilai
hematokrit
• Diagnosa kerja: DHF dengan syok hipovolemik
• Diagnosa banding: demam tifoid, other viral infection
 Tatalaksana

Non-farmakologi :

• Kebutuhan cairan: 2220 cc /24jam

• Loading IVFD RL 500 cc/jam selama 4 jam 2x setelah pengcekan darah rutin

• Tanggal 24 maret 2019: IVFD 5cc/bb lalu diturunkan menjadi 3 cc/bb/jam

• Oral on demand

- Kebutuhan Kalori:

• Kalori : 2925 kkal /24 jam

• Protein : 52 gram/ 24

• Diet: Nasi dengan lauk 3x sehari, snack buah 1 porsi 2x sehari

Tata Laksana
Farmakologi

•Ranitidine (1mg/bb/kali max 50 mg/kali) 3 x 50 mg

•Sediaan: 25 mg /ml
• Pdx

• H2TL

• Mx
• Observasi TTV dan keadaan umum setiap 1 jam
• Observasi balance cairan dalam 3 jam
• Obeseravasi diuresis dalam 3 jam
• Observasi apabila perburukan KU
Prognosis
• Ad vitam : Bonam

• Ad functionam : Bonam

• Ad sanationam : dubia
Kesimpulan
• Telah diperiksa pasein anak laki laki berusia 17 tahun 8 bulan dengan
hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang dapat menegakan
diagnosa DSS. Pasien mengalami demam pertama kali pada hari
selasa 19 Maret 2019 dan merupakan demam hari ke 4, pasien
mengalami fase syok pada hari sabtu 23 Maret 2019 pukul 22.00 WIB
setelah diberikan talaksana berupa resusitasi cairan berupa
250cc/jam selama 4 jam pasien akhirnya melwati fase syok terbeut.
Terapi berikutnya diberikan carian 5cc/bb/jam dan diturunkan
menjadi 3cc/bb/jam setelah 2 hari fase syok akhirnya penghentian
resussitasi cairan. Pasien akhirnya dipulangkan pada tanggal 26 Maret
2019 setelah pasien telah bebas demam 24 jam, dengan keadaan
klinis yang membaik.
Tinjauan pustaka
Demam dengue
• Demam dengue merupakan penyakit demam akut akibat infeksi virus
dengue, dengan manifestasi yang sangat bervariasi, mulai dari demam
akut hingga sindrom renjatan yang dapat menyebabkan mortalitas
• Virus dengue dari genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Virus ini terdiri
dari empat jenis serotip, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN 3, dan DEN-4 yang
disebarkan melalui vektor yaitu nyamuk Aedes aegypti atau Aedes
albopictus
• Di Indonesia, di mana lebih dari 35% populasi negara ini tinggal di
daerah perkotaan, 150.000 kasus dilaporkan pada 2007 (tertinggi
dalam catatan) dengan lebih dari 25.000 kasus dilaporkan dari Jakarta
dan Jawa Barat.
• Hasil penelitian mengatakan bahwa kejadian DBD banyak pada
daerah dengan rumah tanpa pasokan air pipa, daerah yang tidak
dilayani oleh layanan sanitasi dan pengelolaan limbah yang buruk,
serta pada daerah berpenduduk padat. Hal ini mengarah pada
meningkatnya habitat untuk berkembang biak nyamuk.
• Pada kasus yang didapatkan seorang anak laki laku berusia 17 tahun
pasien mengatakan bahwa lingungan disekitarnya merupakan
lingkungan yang padat diserai dengan sanitasi yang kurang baik dan
banyak orang yang sedang terkena demam berdarah.
Pada kasus ini di dapatkan pasien telah
demam hari ke 4 yang dimana pada
pemeriksaan didapatkan suhu 36.3 -36.8oC
dengan jumlah trombosit yang rendah dan
nilai hematokrit yang meningkat
Pada kasus ini didapatkan
- Demam yang muncul mendadak
selama 4 hari yang disertai dengan
- Petechie di tangan dan kaki
- Gusi berdarah
- Tanda tanda gangguan
sirkulasi (tekanan nadi
20mmHg, takikardi (120x),
akral dingin, CRT memanjang
- Disertai dengan pemeriksaan
penunjang trombositopenia
dan hemakonsentrasi
• Kriteria diagnosis klinis1
• demam dengue
• Demam 2 – 7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus menerus, bifasik
• Manifestasi perdarahan baik spontan seperti petekie, purpura, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun berupa
uji tourniquet positif.
• Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital
• Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau disekitar rumah
• Leukopenia < 4000/mm3
• Trombositopenia < 100.000/mm3
• Demam berdarah dengue
• Demam 2 – 7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus menerus (kontinua)
• Manifestasi perdarahan baik spontan seperti petekie, purpura, ekimosis, epistaksis,
perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun berupa uji tourniquet positif.
• Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital
• Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau disekitar rumah
• Hepatomegali
• Terdapat kebocoran plasma yang ditandai dengan salah satu tanda/gejala :
• Peningkatan nilai hematokrit, > 20% dari pemeriksaan awal atau dari data populasi menurut
umur
• Ditemukan adanya efusi pleura, asites
• Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
• Trombositopenia < 100.000/mm3
• Tanda bahaya (Warning sign) Klinis :
• Demam turun tetapi keadaan anak memburuk, nyeri perut dan nyeri tekan
abdomen ,muntah yang menetap,letargi, gelisah, perdarahan mukosa,
pembesaran hati, akumulasi cairan, oliguria
• demam berdarah dengue dengan syok
• Syok terkompensasi :
• Takikardia, takipnea, tekanan nadi (perbedaan antara sistolik dan diastolik) <
20 mmHg,waktu pengisian kapiler > 2, kulit dingin, produksi urin menurun < 1
ml/kgBB/jam, anak gelisah.
• Syok dekompensasi :
• Takikardia, hipotensi (sistolik dan diastolik turun), nadi cepat dan kecil,
pernapasan kussmaul atau hiperpnea, sianosis, kulit lembab dan dingin.
• Pada kasus ini merupakan kasus demam berdarah dengan warning
sign dan syok terkompensasi dikarenakan pada kasus ini didapatkan
• Demam 2-7 hari yang timbul mendadak
• Terdapat manifestasi petekie spontan di ekstremitas
• Pemeriksaan penunjang trombositopenia < 100 ribu
• Warning sign: nyeri perut dan nyeri tekan abdomen, perdarahan mukosa,
hepatomegali
• Tanda tanda syok: takikardi, tekanan nadi 20 mmHg, CRT memanjang, akral
dingin.
Pada kasus ini tatalaksana DSS:
• Pemberian RL 500 cc/jam selama 4 jam
pertama
• Setelah keadaan klinis stabil
• 5cc/bb/jam dan menjdi 3 cc/bb/jam
• Setelah melewati 2 hari fase syok
pemberian cairan dihentikan.
• Kriteria memulangkan pasien antara lain pasien DHF
• tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik,
• nafsu makan membaik ,
• tampak perbaikan secara klinis, hematokrit stabil,
• tiga hari setelah syok teratasi, jumlah trombosit diatas 50.000/ml dan
cenderung meningkat, dan
• tidak dijumpai adanya distress pernafasan (akibat efusi pleura atau asidosis).

• Pada kasus ini pasien pulangkan setelah pasien telah bebas demam selama 24
jam, nafsu makan membaik, tampak adanya perbaikan klinis (akral hangat, nadi
normal, tekanan darah normal, nyeri perut tidak ada), peningkatan jumlah
trombosit , tidak terdapat distres pernafasan dan nilai hematokrit yang stabil