LAPORAN KASUS II

SEORANG ANAK DENGAN DENGUE SYOK SINDROM DENGAN STATUS GIZI BAIK

Pembimbing: dr. Hartono, Sp.A dr. Slamet Widi, Sp.A dr. Z. Hidayati, Sp.A dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A

Disusun Oleh : Mikael Stevan Jodjana 030.08.161

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 10 Juni 2013 17 Agustus 2013

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama pasien Umur Jenis kelamin Agama Suku Alamat Nama ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama ibu Umur Pekerjaan Pendidikan No CM Bangsal Masuk RS II. DATA DASAR 1. Anamnesis Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 26 Juni 2013 pukul 12:00 WIB di ruang Parikesit dan didukung dengan catatan medis. Keluhan utama Keluhan tambahan : Demam tinggi : Pusing, seluruh badan terasa sakit, bintik-bintik merah : An. B : 7 Tahun : Laki - Laki : Islam : Jawa : Tlogomulyo Kidul RT 03 RW 04, Semarang : Tn. I : 46 tahun : Karyawan swasta : SMA : Ny. W : 30 tahun : Ibu Rumah Tangga : SMP : 257943 : Parikesit : 22 Juni 2013, pukul 16: 00 WIB

pada perut dan lengan bawah, nafsu makan berkurang, mual.

Riwayat Penyakit Sekarang : Sebelum masuk RS: 2 hari SMRS (Kamis, 20 Juni 2013) ibu pasien mengeluh anaknya panas tinggi, timbul mendadak, demam berlangsung terus menerus dan hanya turun ketika diberikan obat penurun panas, tidak ada keluhan mengigil, tidak ada keringat malam hari. Selama demam pasien mengeluh sering pusing dan badan terasa sakit semua, serta perut terasa mual namun pasien tidak muntah. Riwayat perdarahan spontan seperti mimisan atau gusi berdarah disangkal oleh ibu pasien. Selain itu nafsu makan pasien juga berkurang 1 hari SMRS (Jumat 21 Juni 2013), ibu pasien mengeluh pada daerah perut dan lengan bawah anaknya, muncul bintik-bintik kemerahan kecil, datar dan berjumlah >10, serta tidak hilang pada penekanan. Riwayat BAB normal, konsistensi padat, 2x sehari. Riwayat BAK normal, tidak ada keluhan nyeri pada waktu berkemih, air seni berwarna kuning jernih. Riwayat lebam-lebam yang mudah terbentuk saat terbentur disagkal. Riwayat batuk, pilek, nyeri tenggorokan disangkal. Riwayat kejang pada saat demam disangkal. Riwayat nyeri pada persendian disangkal. Setelah masuk RS: 1 hari setelah masuk RS, pasien masih demam, keluhan mual-mual juga masih dirasakan oleh pasien. BAB dan BAK normal. Makan dan minum masih mau, namun sering tidak dihabiskan. TD: 120/85 HR: 92x/m RR: 32x/m T: 37,9 C N: i/t cukup 2 hari setelah masuk RS, ibu pasien masih mengeluh anaknya masih demam, keluhan mual-mual agak sedikit berkurang. Ibu pasien mengeluh anaknya menjadi malas makan dan minum. TD: 120/70 HR: 92x/m RR: 32x/m T: 37,8 C N: i/t cukup 3 hari setelah masuk RS, demam sudah berkurang, namun pasien cenderung mengantuk, mual2 masih dirasakan, muntah 1x, berisi makanan, tidak tercampur dengan darah, tidak ada mimisan maupun gusi berdarah. Kedua ekstrimitas pasien dingin. Selain itu pasien merasa sesak, dan cenderung untuk berbaring ke arah kanan. TD: 90/75 HR: 150x/m RR:45x/m T:37,0 C N: Melemah

Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Diare ISPA Otitis TBC Ginjal Campak Jantung Darah Pernah / Tidak Disangkal Pernah Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Penya Kit Varicella Kejang Typhoid Cacingan Alergi DBD Kecelakaan Operasi Pernah / Tidak Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga serumah yang sakit seperti ini.

Riwayat Lingkungan Sosial : Tetangga sekitar rumah ada yang menderita sakit seperti ini. Telah di bawa ke rumah sakit dan didiagnosis dengan demam berdarah. Namun sekarang telah sembuh.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan : Anak laki-laki lahir dari ibu usia 30 tahun G2P1A0 hamil 38 minggu, lahir secara spontan dan persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan lahir 50 cm, lingkar kepala saat lahir ibu lupa, lingkar dada saat lahir ibu juga lupa. Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir spontan, vigorous baby. Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2x setiap bulan sampai usia kehamilan 8 bulan. Setelah > 8 bulan ibu memeriksakan kehamilan 1x dalam 2 minggu. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2x di bidan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun

minum jamu disangkal. Obatobat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik Riwayat Pemeliharaan Postnatal : Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dengan anak dalam keadaan sehat. Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan : Berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan 50 cm, berat badan sekarang 17 kg, panjang badan sekarang 114 cm. Perkembangan : Senyum Miring Tengkurap Gigi keluar Duduk Merangkak Berdiri : 2 bulan : 3 bulan : 4 bulan : 6 bulan : 7 bulan : 8 bulan : 10 bulan Berdiri Berjalan Bicara : 10 bulan : 12 bulan : 12 bulan

Naik turun tangga : 24 bulan Sepeda roda 3 : 38 bulan Berpakaian : 72 bulan : 48 bulan Mengerti arti lawan kata : 60 bulan

Menggambar 6 bagian tubuh manusia

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur. Riwayat Makan dan Minum Anak : ASI eksklusif sampai usia 6 bulan. Mulai usia 6 bulan, anak diberi ASI dan bubur susu. Mulai usia 8 bulan, anak diberi makanan lunak Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak diberikan makanan padat seperti anggota keluarga yang lain. Kesan : Kualitas dan kuantitas gizi baik.

Riwayat Imunisasi :

BCG Hep B Polio DPT Campak Kesan

: 1x (usia 1 bulan), scar (+) di lengan kanan atas : 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan) : 4x (diberikan saat pasien usia 0, 2, 4, 6 bulan) : 3x (diberikan saat pasien usia 2, 4, 6 bulan) : pernah, 1x, usia 9 bulan : Imunisasi dasar sesuai dengan jadwal KMS. Imunisasi ulangan belum di berikan

Riwayat imunisasi tambahan: tidak pernah dilakukan

Riwayat Keluarga Berencana : Ibu tidak mengikuti program KB. Riwayat Sosial Ekonomi : . Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu pasien tidak bekerja. Menanggung 1 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan: sosial ekonomi cukup Data Keluarga Perkawinan ke Umur Agama Pendidikan terakhir Keadaan kesehatan Ayah 1 46 tahun Islam SMA Sehat Ibu 1 30 tahun Islam SMP Sehat

Data Perumahan : Kepemilikan rumah : rumah sendiri . Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air kemasan isi ulang, sumber air untuk mencuci dari air tanah. Pencahayaan dan ventilasi rumah cukup. Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan kurang lebih 2 meter. 1. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 26 Juni 2013 pukul 12.00 WIB Anak laki - laki usia 7 tahun, berat badan 17 kg, panjang badan 114 cm Kesan umum : somnolen, tampak sakit berat, tampak sesak nafas, tampak lemas, gizi baik dengan perawakan normal Tanda vital Tekanan darah : 90/75 HR RR Suhu Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher : 150 x/ menit, regular, nadi melemah : 45 x/ menit : 37 C : normocephale, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan, facial flush (-) : mata cekung (-/-), pupil bulat, isokor, diameter + konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : bentuk hidung normal, simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (+/ +), perdarahan(-/-) : bentuk telinga normal, discharge (-/-), serumen (-/-) : bibir kering (-), bibir sianosis (-), perdarahan gusi (-/-) : simetris, tidak ada pembesaran KGB melebar (-), detritus (-) Thorax : Jantung o Inspeksi o Palpasi : ictus cordis tidak tampak : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari linea 3mm/ 3mm,

Status Internus

Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-), kripte

midklavikula sinistra o Perkusi : batas jantung sulit dinilai

o Auskultasi : BJ I - II (N), regular, murmur (-), gallop (-). Paru paru o Inspeksi : Pada saat inspirasi hemithorax kanan tertinggal, retraksi suprasternal (-), epigastrium (-), intercostalis (-)

o Palpasi

: Hemithoraks kanan tertinggal saat inspirasi, vokal fremitus

sulit dinilai o Perkusi kanan o Auskultasi : Suara nafas vesikuler melemah pada paru kanan, ronkhi -/-, wheezing -/: Sonor pada hemithoraks kiri, redup pada hemithoraks

Abdomen o Inspeksi : datar, petechiae(+)

o Auskultasi : bising usus ( + ) normal o Perkusi o Palpasi : timpani (+) pada empat kuadran abdomen : supel, turgor kembali cepat, NT epigastrium (+)

Alat kelamin Anorektal Ekstremitas Akral dingin Akral sianosis Petechiae CRT Kulit

: Laki-laki, fimosis (-) dalam batas normal : Dalam batas normal, hiperemis(-) : Superior +/+ -/+/+ < 2 Inferior +/+ -/+/+ < 2

: Turgor kulit kembali cepat

2. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Pemeriksaan 22/6/2013 24/6/2013 26/6/2013 27/6/2013 28/6/2013 29/6/2013 Hemoglobin 11.8 12.4 14.9 14.3 13.8 11.5 Hematokrit 32.10 37.3 44.3 44.4 36.3 33.9

Leukosit Trombosit S.typhi O Styphi H

7.100 262.000 -

3.600 170.000

6.200 41.000

8.200 34000

8.600 45000

8.200 148.000

Foto Rontgen Thorax RLD Cor : Letak, bentuk dan ukuran normal Pulmo : Corakan bronkovaskuler meningkay, terdapat bercak-bercak di paru Diafragma dan sinus costofrenikus kanan suram Tampak kesuraman homogen di lateral hemithorax kanan (PEI=2/8,5 X 100% =23,5%) Kesan : Cor = normal Pulmo = peningkatan vaskuler paru dengan PEI dextra 23,5% Pemeriksaan Khusus Data Antropometri : Anak laki - laki, usia 7 tahun Berat badan : 17 kg Panjang badan : 114 cm Pemeriksaan status gizi ( Z score ) : WAZ = BB median = 17 - 22.9 = -2.1 (berat badan rendah) SD SD SD Kesan : status gizi baik A. RESUME Riwayat Penyakit Sekarang : Telah diperiksa anak laki laki usia 7 tahun, berat badan 17 kg, tinggi badan 114 cm dengan keluhan utama demam. 2 hari SMRS, ibu pasien mengeluh pasien tiba tiba demam tinggi, terus menerus dan hanya turun ketika diberi obat penurun panas. 1 hari SMRS timbul bercak-bercak kemerahan pada daerah perut dan lengan bawah, berjumlah > 10, datar, dan tidak hilang pada penekanan. Selama demam, pasien mengeluh pusing 2.70 5.10 1,7 HAZ = TB median = 114 121.7 = -1,50(normal) WHZ = BB median = 17 20 = -1,7 (normal)

dan mual, namun tidak ada muntah. Riwayat BAB dan BAK normal, tidak ada riwayat batuk pilek, tidak ada riwayat nyeri tenggorokan, riwayat perdarahan spontan seperti mimisan atau gusi berdarah disangkal tidak ada riwayat mudah lebam, tidak ada riwayat nyeri pada persendian, serta riwayat kejang pada saat demam disangkal. 3 hari setelah masuk rumah sakit, demam sudah turun, namun pasien cenderung mengantuk, dan tampak sesak nafas dan cenderung untuk berbaring ke kanan. Tidak ada epistaksis maupun gusi berdarah. Pasien merasa mual, dan muntah 1x, berisi makanan yang dimakan dan tidak tercampur dengan darah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesan umum somnolen, tampak sakit berat, tampak sesak nafas, tampak lemas, gizi baik dengan perawakan normal, TD:90/75mmHg HR:150x/m, RR:45x/m, T:37 C, N: melemah. Pada auskultasi paru ditemukan suara nafas vesikular melemah pada hemithoraks kanan, pada inspirasi hemithoraks kanan tertinggal. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium dan petechiae. Pada pemeriksaan ektrimitas, didapatkan akral dingin serta petechiae pada keempat ekstrimitas. Pada pemeriksaan laboratorium diapatkan adanya hemokonsentasi dan trombositopenia pada hari ke 5 perawatan, pada pemeriksaan foto thorax RLD didapatkan PEI 23,5%, pada pemeriksaan antopometri didapatkan hasil anak dengan gizi baik dengan perawakan normal. B. DIAGNOSIS BANDING Febris 2 hari : 1. DHF 2. DD 3. Demam Chikungunya Trombositopenia : 1. DHF 2. ITP C. DIAGNOSIS SEMENTARA I. DHF(DSS)

D. TERAPI ( MEDIKAMENTOSA dan DIETETIK ) Tx/ : 1. Infus awal (sebelum syok) Infus RL 14 tpm 2. O2 2L/menit (pada waktu masuk ke fase syok) 3. Setelah masuk pada fase syok Infus HES 340cc (20cc/kgBB bolus) dalam 10 menit cek tanda vital jika tidak ada perubahan Infus HES 170cc (10cc/kgBB bolus) dalam 10 menit. 4. Inj. Ranitidin 2x17mg (IV) 5. Inj. Vit C 1x100mg (IV) PO : 1. Paracetamol syrup 3 x 1 1/2 cth 2. Domperidon syrup 3x cth Diet : BBI : 21 kg Kalori : 1520 kkal/ hari Protein : 42 gr/hari Program : 1. Apabila terdapat perbaikan keadaan klinis ganti dengan RL 170 cc/jam (10 mL/kgBB/jam) dalam 4-6 jam cek kembali hasil lab dan keadaan klinis jika membaik RL 119cc/jam(7 mL/kgBB/jam) pemantauan hasil lab dan klinis membaik RL 85cc/jam (5 mL/kgBB/jam) lab dan klinis membaik RL 51cc/jam (3mL/kgBB/jam) lab dan klinis membaik RL rumatan 1.350cc/hari (14tpm) 2. Evaluasi KU dan TTV setiap 4-6 jam. 3. Evaluasi darah rutin (Hb, Ht, Trombosit, Leukosit) setiap 6 jam. 4. Awasi tanda-tanda perdarahan spontan, syok dan overload cairan. 5. Pemantauan produksi urin 48 jam pasca syok. 6. Pantau makan dan minum.

E. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad sanam : ad bonam : ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam F. USULAN Pemeriksaan serologis dengue blot Pemeriksaan NS1 Pemeriksaan gula darah dan elektrolit Pemeriksaan sediaan apus darah tepi (mencari limfosit plasma biru) Pemeriksaan fungsi hati (a.i) Benzidine test (a.i) Pemeriksaan fungsi ginjal (a.i) Pemeriksaan coagulogram (PT,APTT, CT, BT) (a.i)

G. NASEHAT Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang sedang dialami oleh pasien, cara penularan serta cara mencegah datangnya penyakit ini di kemudian hari Pasien diminta untuk beristirahat dan banyak minum. Meminta kepada orang tua pasien untuk menjaga kebersihan rumah serta lingkungan di sekitar rumah dan melaksanakan 3M(menguras, meutup dan mengubur) Melaksanakan fogging di sekitar lingkungan rumah.