Anda di halaman 1dari 38

LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun oleh: Selviana Indah Jaya NIM. 06700177

Dosen Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A dr. Ramzy Syamlan, Sp. A SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr. SOEBANDI JEMBER 2011

DENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis kelamin Alamat Suku Agama Tanggal MRS Tanggal pemeriksaan No. RM : By. Dadang : 40 hari : Laki-laki : Tanggul Wetan : Madura : Islam : 31 november 2011 : 1 Desember 2011 : 36.34.38

IDENTITAS AYAH PASIEN


Nama Ayah Umur Jenis kelamin Alamat Suku Agama Pendidikan Pekerjaan : Tn.S : 60 Tahun : Laki-laki : Tanggul Wetan : Madura : Islam : SD : Satpam

IDENTITAS IBU PASIEN


Nama Ibu Umur Jenis kelamin Alamat Suku Agama Pendidikan Pekerjaan : Ny. M : 55 Tahun : Perempuan : Tanggul Wetan : Madura : Islam : SD : IRT

ANAMNESIS

Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu dan Ayah pasien pada tanggal 12 Agustus 2011 di Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandi.

RIWAYAT PENYAKIT KELUHAN UTAMA SESAK NAPAS


Riwayat Penyakit Sekarang 2 SMRS : Ibu pasien mengeluh bahwa pasien batuk grok-grok, pilek, dan demam. Keluhan batuk grok-grok, pilek dan demam terjadi secara mendadak. Keluhan batuk dan demam semakin parah pada malam hari. Batuk pada pasien ini berdahak tetapi dahak pasien tidak bisa keluar. Pasien tidak ada kontak dengan keluarga yang menderita penyakit batuk yang lama. Pasien juga pilek dan dari hidungnya keluar cairan yang jernih dan encer. Menurut ibu pasien, demam pada pasien sumer-sumer mulai malam hari, tetapi ibu pasien tidak mengukur suhu pasien. Pasien tidak mengigil dan tidak berkeringat dingin. Pasien tidak mengeluh adanya benjolan di daerah rahang, leher, dan ketiak.

Pasien tidak mengalami kejang, mual, maupun muntah. Pasien tidak sakit perut, tidak mengalami penurunan berat badan, pasien tidak terlihat pucat. Pasien juga tidak berdebar-debar dan tidak sesak saat tidur. BAB pasien 2 x sehari pagi dan sore dengan konsistensi padat lunak dan berwarna kuning. BAK pasien normal berwarna kuning jernih. Oleh ibu pasien, pasien diberi minum obat penurun demam (ibu pasien lupa nama obat nya) sebanyak tiga kali. Setelah meminum obat nya, demam pasien menurun.

1 hari SMRS : menurut ibu pasien,pasien menjadi sesak napas. Sesak napas ini muncul secara mendadak setelah pasien diberi obat dan menetek pada ibunya. Sesak napas ini baru terjadi sekarang dan tidak sering kambuh. Pasien mengalami demam, muntah, pilek dan keluar cairan jernih dan encer. BAK pasien normal berwarna kuning jernih. BAB pasien 4 x dengan konsistensi cair, berwarna kuning, ada lendir, tidak ada darah. Pasien menangis dan tidak mengeluarkan air mata dan mata tampak cowong. Karena keadaan pasien tidak membaik dan pasien semakin gelisah rewel maka ibu pasien membawa pasien ke RSD dr Soebandi Jember.

SMRS : Menurut ibu pasien, pasien mendadak demam tinggi, frekuensi batuk meningkat, sesak, wajah dan bibir tampak kebiruan, pilek, pasien kejang. Pasien tidak mual dan muntah. BAK 4-5x sehari berwarna kuning jernih,sedikit. BAB 3x dengan konsistensi cair,warna kuning, tidak ada lendir, dan tidak ada darah. Pasien rewel, saat menangis sedikit mengeluarkan air mata, mata sedikit cowong, dan keinginan untuk minum meningkat.

MRS Pasien datang dengan keluhan demam, sesak napas, batuk grok-grok, dan pilek. Sesak napas pasien semakin parah dan menyebabkan bibir pasien berwarna kebiruan. Sebelum sesak napas, pasien batuk-batuk. Menurut ibu pasien, pasien semakin rewel dan gelisah. BAK pasien sedikit (4-5 x) dengan warna kuning jernih, BAB pasien 3x sehari dengan konsistensi cair, warna kuning, tidak ada darah dan lendir.

Pada saat dilakukan pemeriksaan (01 Desember 2011): Pasien telah dirawat 1 hari di RKK, pasien masih demam, sesak napas, batuk grok-grok,dan pilek. Menurut ibu pasien, pasien masih rewel dan gelisah. Pasien tidak mual, muntah, maupun kejang. BAK pasien normal berwarna kuning jernih. Pasien sudah tidak BAB lagi.

Riwayat penyakit dahulu


Riwayat epilepsi : disangkal Riwayat Asma : disangkal Riwayat TB paru: disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat ISPA : disangkal

Riwayat penyakit keluarga


Kejang : disangkal Batuk lama : disangkal Asma : disangkal Batuk pilek: kakak pasien yang kelima TB paru: disangkal Kesan : terdapat resiko penyakit yang ditularkan.

55

70

68

67

65

62

60

Laki-laki Perempuan Pasien 25

23

12

1 0

40 hari

Riwayat kehamilan
Pasien merupakan anak ke enam dari ibu yang berusia 55 tahun, tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Ibu tidak pernah memeriksakan kehamilannya ke bidan, dokter ataupundokter spesialis. Ibu tidak pernah minum obat selama hamil. Ibu mengkonsumsi jamu saat hamil. Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandung alkohol.

Riwayat persalinan
Pasien lahir dari ibu G6P6A0, dilahirkan spontan dibantu oleh bidan di Puskesmas, pada usia kehamilan 9 bulan, lahir langsung menangis, ketuban berwarna jernih, kepala lahir duluan, berat badan lahir 3200 gram dan ibu lupa panjang badan bayi.

Riwayat pemberian makan


0 5 hari :ASI saja 5hari sekarang :ASI dan pisang di haluskan Riwayat Imunisasi

BCG : sudah diimunisasi Polio : sudah diimunisasi satu kali Hepatitis B : satu kali pada saat lahir DPT : belum diimunisasi Campak : belum diimunisasi

Riwayatpengobatan
Pasien mendapat pengobatan yaitu : obat penurun panas dari ibunya.

Sosial Ekonomi dan Lingkungan


Sosio Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai satpam yang berpenghasilan Rp. 35.000,- per hari. Ibu pasien tidak bekerja. Pendapatan ayah digunakan untuk menghidupi 5 orang.

Lingkungan
Pasien tinggal bersama orang tua dan 2 kakak, ukuran rumah 8m2x 15m2x 4m2, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 2m2x2m2. Memiliki 3 buah jendela, dinding pemanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air minum dari sumur umum tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum. Kamar mandi / WC di rumah. Ayah pasien merokok. Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik (cerobong asap).

Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : demam Sistem kardiovaskular : tidak gangguan irama jantung, tidak ada bising jantung. Sistem pernapasan : sesak napas (+), batuk grok-grok, pilek, dan ada retraksi dinding dada. Sistem gastrointestinal : tidak mual, tidak muntah, BAB cair (+) 3kali sehari tidak ada lendir dan darah, keinginan untuk minum meningkat. Sistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, warna kuning jernih Sistem integumentum : turgor kulit normal, tidak ada bengkak, tidak kuning dan tidak bintik-bintik merah Sistem muskuloskeletal : tidak odema, tidak atrofi, tidak ada deformitas

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 1 Desember 2011 perawatan hari ke-2

PemeriksaanUmum
Keadaan Umum : lemah Kesadaran :compos mentis Status gizi : berdasarkan WHO NHCS yaitu indeks berat badan menurut umur, anak usia 40 hari adalah : BB sekarang :4,3 kg BB Ideal :(n / 2 + 4) = 5 kg Status gizi : BBS/BBI = 86% (baik)

Vital Sign : Frekuensi Jantung :126 x/menit Frekuensi Paru :60 x/menit Suhu Axilla :36,8oC CRT : 2 detik Kepala/leher : Tidak ada anemis, tidak ada ikterik, tidak ada tidak ada dispneu. Dada :Simetris, retraksi (+). Ketinggalangerak (-) Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-) Paru Perut tekan Kulit

sianosis,

:Vesikuler +/+, Rhonki+/+, Wheezing-/:Cembung,bising usus (+) normal, timpani, soepel, tidak ada nyeri

: Turgor kulit normal, tidak ada nodul, ptekie (-), hematom (-), purpura (-). Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Otot :Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan. Tulang :Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang. Sendi :Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan.

2. PemeriksaanKhusus Kepala
Bentuk : normocephal (bulat dan simetris) Ukuran : normocephal (normal) Rambut : rambut hitam, tipis, dan tidak mudah dicabut. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, tidak ada oedema palpebra, mata cowong, sekresi air mata sedikit, perdarahan sub konjungtiva tidak ada, refleks cahaya +/+ normal, pupil isokor ukuran 3/3 mm. Hidung : ada sekret berwarna putih jernih encer, tidak ada darah. Telinga : tidak ada sekret, tidak bau,tidak perdarahan Mulut : tidaksianosis, mukosa basah dan tidak pucat dan tidak hiperemis.

Leher Kelenjar Getah Bening :tidak ada pembesaran Tiroid :tidak membesar Deviasitrakea :tidakada Kaku kuduk : tidak ada Dada : Bentuk dalam batas normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, dan ada retraksi subkostal. a. Jantung: Inspeksi :ictus cordis tidak tampak Palpasi :ictus cordis tidak teraba Perkusi :redup batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan batas kanan bawah : sela iga IV garis parasternal kanan batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri batas kiri bawah : sela iga IV garis midklavikula kiri

Kanan Depan Inspeksi = simetris, retraksi(+)

Kiri Inspeksi = simetris, retraksi (+).

Palpasi = tidak ada nyeri tekan, taktil Palpasi = tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus normal, ketinggalan gerak fremitus normal, ketinggalan gerak tidak ada. Perkusi = sonor (+), Wheezing (-) Belakang Inspeksi = simetris, retraks (-) tidak ada. Perkusi = sonor (+), Wheezing (-) Inspeksi = simetris, retraksi(-)

Auskultasi = Vesikuler (+), Rhonki Auskultasi = Vesikuler (+), Rhonki

Palpasi = tidak ada nyeri tekan, taktil Palpasi = tidak ada nyeri tekan, taktil
fremitus normal, ketinggalan gerak fremitus normal, ketinggalan gerak tidak ada. tidak ada.

Perkusi = sonor.

Perkusi = sonor.

Perut Inspeksi : cembung Auskultasi : bising usus normal Perkusi : timpani Palpasi : soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hati dan limpa tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan di semua kuadran Anogenital Anus : dalam batas normal Genital : jenis kelamin laki-laki, testis normal Ekstremitas Superior :akral hangat +/+, odema -/Inferior : akral hangat +/+, odema -/Kesimpulan : keempat anggota gerak tidak odema dan akralnya hangat.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Foto Thorax AP

JENIS PERIKSA HEMATOLOGI Hemoglobin LED Lekosit Hitung Jenis Hematokrit Trombosit Golongan Darah Rhesus

NILAI

NORMAL

9,4

13,4-17,7 gr/dL

Sampel tidak cukup untuk diperiksa


6,6 -/-/-/39/45/16 29,9 750 B Positif 4,3-11,3x109/L 0-4/0-1/3-5/54/62/25-33/3-5 Eos/Bas/Stab/Seg/Limf/Mono 38-42 % 150-450 x109/L O/A/B/AB Negatif/ Positif

FAAL HATI

Kesan : Jantung dalam batas normal. Paru-paru bronkopneumoni

RESUME
Pasienlaki-laki usia 40 hari Pasien mengeluhkan demam, sesak napas, batuk grok-grok, dan pilek. Pasien rewel dan gelisah serta nafsu makan menurun. Pasien tidak mengeluh mual dan muntah Pasien kejang 1 x sebelum masuk RS BAK pasien normal BAB pasien 3 x sehari dengan konsistensi cair, tidak ada lendir dan darah, serta berwarna kuning. Terdapat riwayat penyakit keluarga yaitu batuk-pilek pada kakak pasien yang kelima. Riwayat kehamilan tidak baik, persalinan normal,danpascakelahiranbaik. Riwayat pemberian makanan kurang baik. Riwayat perkembangan psikomotor sesuai dengan anak seusianya. Riwayat imunisasi sesuai dengan anak seusianya. Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.

Pemeriksaan Fisik Keadaanumum :lemah, kompos mentis Status gizi baik Tandavital :frekuensi parumeningkat Pada pemeriksaan dada ditemukan retraksi, suara tambahan paru seperti rhonki pada kedua lapang paru. c. Pemeriksaan Penunjang HEMATOLOGI: Peningkatan trombosit Penurunan hemoglobin FOTO THORAX : Bronkopneumonia

DIAGNOSIS BANDING

Bronkiolitis Asma serangan akut TB paru DCA Disentriform

DIAGNOSIS

Bronkopneumonia + DCA nonDisentriform dengan dehidrasi ringan

PENATALAKSANAAN

1. Terapi suportif 2. Terapi medikamentosa 3. Edukasi

Terapi suportif Cairan :

Kebutuhan cairan harian :


BB < 10 kg 100-110 cc/kgBB/hari 100-110 cc/kgBB/hari x 4,3 kg = 430-473cc/hari Jenis cairan : PD4 (Glukosa 5% + NaCl 0,225) Jumlah tetes per menit = 14 tpm (makro) Nutrisi : Kebutuhan kalori : 4,3 kg (100 kkal/kgBB/hari) 430 kkal/hari Kebutuhan Protein : 4,3 kg (2,5 gram/KgBB/hari) 10,75 gram/ hari Diet pasien : sesuai usia pasien pasien tetap diberi minum ASI sesuai keinginan anak. Pemberian O2 2-4 L/menit melalui nasal prong sampai saturasi oksigen > 90 %. Pasien harus diobservasi setiap 4 jam sekali untuk pemeriksaan saturasi oksigen.

Terapi medikamentosa Antibiotik Injeksi Cefotaxim 2 x 20 mg Injeksi Gentamycin 1x 16 mg Terapi inhalasi dengan nebulizer untuk mucocilliary clearance yaitu bronkodilator salbutamol 1,25 mg + bisolvon 5 tetes + Nacl 1 cc

Edukasi Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak : penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi

PROGNOSA
1. 2. Ad vitam Dubia et bonam Ad Functionam Dubia et bonam

TERIMA KASIH