POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An. MH
Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 4 Tahun
Pekerjaan :-
Tanggal periksa : 2 Agustus 2018

PLANNING
SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
DATABASE LIST DIAGNOSIS
Laki-laki 4 th - Laki-laki, 4 th 1. Phimosis 1.1 Phimosis - DL - MRS 1. VS 1. Menjelaskan
Keluhan utama : - Nyeri saat miksi - UL - Infus 20 tpm 2. Luka dan kepada keluarga
Nyeri saat pipis - Saat miksi gland perdarahan pasien tentang
Anamnesis : penis - Amoksisilin 20- 3. ES obat diagnosa pasien,
RPS : menggelembung 50mg/kgBB/hari faktor predesposisi
Keluhan sakit saat pipis, - Febris penyakit pasien,
jika pipis gland penis - Preputium kecil, - Paracetamol perkembangan dan
menggelembung. Panas tidak dapat 2. ISK 2.1 ISK 10mg/kgBB/6-8 komplikasi yang
badan sejak 7 hari yll, ditarik ke jam bisa terjadi.
panas naik turun, sudah belakang gland 2. Menjelaskan
berobat dan diberikan obat penis - Puasa kepada keluarga
penurun panas namun tidak pasien tentang
membaik. BAB lancar. - Konsul dr. Sp, B rencana diagnosa,
Riwayat minum ASI terapi dan
eksklusif selama 2 tahun. monitoring dari
pasien.
RPD : - 3. Menjelaskan
RPK : - kepada keluarga
RPSosial : pasien prognosis
Riwayat Kelahiran : dari penyakit yang
Normal, cukup bulan diderita pasien saat
Riwayat Imunisasi : ini.
lengkap 4. Menjelaskan
kepada keluarga
Pemeriksaan Fisik : pasien bagaimana
Status generalis: CM perawatan luka
KU : tampak sakit sedang post operasi
GCS : E4 V5 M6
 VS :
TD :
N : 110x/menit
RR: 28x/menit reguler
t : 38,5 oC
K/L :
Anemia(-)/Ikterus (-)/
Cyanosis(-)/Dispneu(-)
Thorax :
I : Gerak simetris, gerakan
dinding dada simetris,
retraksi -/-
Pa : ekspansi dinding dada
simetris, fremitus taktil
simetris, nyeri tekan –
Pe : sonor/sonor
A : ves/ves, rh -/-, wh -/-

Cor:
I : iktus cordis tidak
tampak
Pa : Iktus cordis tidak kuat
angkat, thrill –
Pe : batas jantung normal
A : S1S2 tunggal, murmur-
, gallop –

Abdomen :
- Inspeksi : flat (+)
- Auskultasi: bising usus
normal
- Palpasi: nyeri tekan (-),
defans musculer (-),
nyeri lepas (-)
- Perkusi: timpani
Genetalia :
- Skrotum normal, testis
kanan dan kiri terletak di
skrotum
- Pembukaan preputium
kecil, tidak dapat ditarik
ke belakang gland penis
Ekstremitas :
Akral hangat, edem -/-,
CRT <2dtk