Portofolio kasus medik

Fistula Perianal

Oleh :

dr. Angga Putra Perdana

Pendamping :

dr. Ardian Amri

dr. Radiyah F. Jamila

PROGRAM INTERSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD Prof. DR. M. A. Hanafiah SM Batusangkar

2019
 Borang Portofolio Kasus Medis

No. ID dan Nama Peserta dr. Angga Putra Perdana

No.ID dan Nama Wahana RSUD Prof.DR.M.A.Hanafiah SM Batusangkar

Topik Fistula Perianal

Tanggal (kasus) 24 April 2019

Nama Pasien Ny. M No.RM 07.94.07

Tanggal Presentasi 2019 Pendamping dr. Ardian Amri

dr. Radiyah F. Jamila

Tempat Presentasi -

Objektif Presentasi
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi Seorang laki-laki, usia 53 tahun, datang ke IGD RSUD Mukomuko

dengan keluhan adanya lobang disekitar anus sejak 10 tahun yang lalu.
Lubang tersebut hilang timbul, kadang membesar dan kadang
mengecil. Dari lobang tersebut keluar cairan bening. Cairan tersebut
tidak berbau. Keluhan disertai dengan demam. Saat ini keluhan sangat
mengganggu pasien, sehingga pasien mencari pengobatan.

Tujuan Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan Fistula Perianal

Bahan Bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Pasien Nama : Ny. R No.Registrasi : 099488

Nama RS : RSUD Prof.DR.M.A Hanafiah Telp : 081363753428 Terdaftar Sejak : 2018

SM Batusangkar

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

Diagnosis/Gambaran Klinis : Fistula Perianal

Riwayat Kesehatan / Penyakit : Keluhan ini berulang kali dirasakan pasien. Sebelumnya
pasien tidak mempunyai riwayat penyakit berat yang perlu perawatan Rumah Sakit seperti penyakit
jantung, ataupun penyakit kronis seperti Hipertensi dan Diabetes Melitus, tidak sedang dalam
pengobatan, dan tidak ada riwayat alergi.

Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat hipertensi, DM, dan penyakit
jantung

Riwayat Pekerjaan : Pasien seorang pekerja lepas

Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien kurang menjaga higienitas dalam kehidupan sehari-
hari. Pasien merokok dan tidak ada minum alkohol. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS.

Riwayat Kebiasaan : Pasien merokok.

Hasil Pembelajaran :

Anamnesis Fistula Perianal

Diagnosis Fistula Perianal

Tatalaksana Fistula Perianal

Komplikasi Fistula Perianal

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :
 Pasien datang ke IGD dengan keluhan :

Keluar cairan dari lobang di sekitar anus.

Cairan berbau, Nyeri (+), demam (+)

Keluhan hilang timbul sejak 10th lalu.

Objektif :

a.Vital sign

- Keadaan umum :Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis

- Vital Sign

Tekanan Darah : 120/90 mmHg

Nadi : 116 x/menit regular, kuat angkat (+)

Pernafasan : 30 x/menit

Suhu : 36,7º C

- Berat badan : 60 kg

- Tinggi badan : 160 cm

b.Pemeriksaan Fisik

Kulit : Teraba hangat,tidak ikterik,tidak sianosis.

Kepala : Bentuk normal,rambut hitam,tidak mudah rontok

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya +/+.
THT : Orofaring T1-T1, faring tidak hiperemis, telinga dalam batas normal.

Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah, bibir sianosis (-)

Leher : JVP 5+2 cmH2O

KGB : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks :

Paru : Inspeksi : Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Suara nafas ekspirasi memanjang, ronkhi (-/-),wheezing (-/-)

Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC VI

Perkusi : Batas jantung kiri di 1 jari medial LMCS RIC VI

Auskultasi : Irama teratur,bising tidak ada

Abdomen : Inspeksi : Perut tidak tampak buncit, distensi (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-) Defans muscular (-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Inspeksi : oedem : (-), sianosis (-)

Palpasi : teraba hangat, CRT <2”

Genitalia (Status Lokalis ar anus):

Tampak lobang di daerah perianal
Dari lobang tersebut keluar cairan bening dan tidak berbau
 c. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Darah rutin (11-07-2019)

Hb : 13,1 gr/dl

Leukosit : 18.690 /µl

Trombosit : 354.000 /µl

Hematokrit : 38,4 %

GDR : 112 mg/dl

Kesan : Leukositosis.

Assesment (penalaran klinis) :

Pasien merupakan seorang seorang laki-laki, usia 53 tahun, dengan keluhan adanya lobang
disekitar anus sejak 10 tahun yang lalu. Lubang tersebut hilang timbul, kadang membesar dan
kadang mengecil. Dari lobang tersebut keluar cairan bening. Cairan tersebut tidak berbau. Keluhan
ini berulang kali dirasakan pasien. Fistula perianal sering terjadi pada laki laki berusia 20 – 40 tahun.
Dari anamnesis biasanya ada riwayat kambuhan abses perianal dengan selang waktu diantaranya,
disertai pengeluaran nanah sedikit-sedikit. Tanda dan gejala fistula perianal diantaranya yaitu
adanya bengkak atau adanya lobang disekitar anus yang disertai keluarnya cairan dan demam.
Dari pemeriksaan status lokalis ar anus didapatkan hasil berupa adanya lobang di daerah
perianal, dari lobang tersebut keluar cairan bening dan tidak berbau. Temuan pemeriksaan fisik tetap
menjadi andalan diagnosis. Pada pemeriksaan fisik di daerah anus (dengan pemeriksaan
digital/rectal toucher) ditemukan satu atau lebih eksternal opening fistula atau teraba adanya fistula
di bawah permukaan kulit. Eksternal opening fistula tampak sebagai bisul (bila abses belum pecah)
atau tampak sebagai saluran yang dikelilingi oleh jaringan granulasi. Internal opening fistula dapat
dirasakan sebagai daerah indurasi/ nodul di dinding anus setinggi garis dentata. Terlepas dari jumlah
eksternal opening, terdapat hampir selalu hanya satu internal opening.
 Pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil
kesan leukositosis (Leukosit: 18.690 /mm3). Hal ini menunjukkan adanya proses peradangan yang
sedang berlangsung.
Pasien diberikan terapi injeksi cefotaxime, injeksi ketorolac, dan paracetamol tablet lalu
dilakukan tindakan fistulectomy. Tatalaksana pada fistula perianal terdiri dari terapi konservatif dan
terapi pembedahan. Terapi konservatif berupa medikamentosa dengan pemberian analgetik,
antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren. Sedangkan
terapi pembedahan yang sering dilakukan adalah Fistulectomy dimana jaringan granulasi harus di
eksisi keseluruhannya untuk menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah
membiarkannya terbuka.
Prognosis ad sanactionam pasien ini yaitu dubia ad malam. Fistel dapat kambuh bila lubang
dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel tidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup
luka sebelum jaringan granulasi menempel permukaan.

Plan :

 Tatalaksana Farmakologi:

- IVFD RL 20 gtt/I makro

- Inj. Cefotaxime 2x1 g (IV)

- Inj. Ketorolac 3x30 mg (IV)

- Paracetamol tab 3x500 mg (po)

 Tatalaksana Nonfarmakologi:

- Fistulectomy

Edukasi

Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan tentang penyakit yang diderita pasien serta penyebab
terjadinya. Pasien diedukasi mengenai menjaga kebersihan dan melakukan pola hidup sehat.