LAPORAN KASUS ILEUS OBSTRUKTIF

+ PERITONITIS GENERALISATA

Oleh:
dr. Firda Iragama

Pembimbing :
dr. Benny Rais Sp. B

Pendamping :
dr. Yudha Bayu
dr. Sa’ duzzaman

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD PADANGAN KABUPATEN BOJONEGORO

2019
 HALAMAN PENGESAHAN

PORTOFOLIO MEDIK

ILEUS OBSTRUKTIF + ILEUS GENERALISATA

Diajukan Sebagai Syarat Untuk Program Internship Dokter Indonesia

Periode November 2018 – November 2019

Disusun oleh :

Dr. Firda Iragama

Telah disetujui

Pada Tanggal : 12 Oktober 2019

Pembimbing

dr. Yudha Bayu

No. ID dan Nama Peserta : dr. Firda Iragama
No. ID dan Nama Wahana : RSUD Padangan Bojonegoro
Topik : Kasus Bedah
Tanggal (kasus) : 5 September 2019 Presenter : dr. Firda Iragama
Nama Pasien : Tn.BD No. RM : 10.xxxxx
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Yudha Bayu Pronawan
dr. Sa’duzzaman
Tempat Presentasi :RSUD Padangan
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan   Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen   Masalah   Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa   Lansia  Bumil

 Deskripsi : Laki-laki, usia 57 tahun, Rujukan dari PKM Ngraho denga keluhan
tidak BAB 3 hari,tidak kentut 3 hari, perut kembung terasa tidak enak,muntah >2x bewarna
kecoklatan sebelum sampai RS.
 Tujuan : menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien ILEUS OBSTRUKTIF
Bahan bahasan :  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus   Audit
Cara membahas :  Diskusi  Presentasi dan  E-mail  Pos
diskusi 
Data pasien : Nama : Tn.BD No CM : 10xx
Nama klinik : RSUD Padangan Telp : Terdaftar sejak
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
ILEUS OBSTRUKTIF + suspek Peritonitis Akut Generalisata / Pasien Rujukan dari PKM
Ngraho denga keluhan tidak bisa BAB 3 hari,tidak bias kentut 3 hari, perut kembung
terasa tidak enak. sebelum dibawa ke RSUD Padangan pasien sempat muntah >2x
bewarna kecoklatan.

2. Riwayat Pengobatan :
Ini keluhan yang pertama kalinya untuk tiga hari tidak bab serta tidak kentut,pasien sempat
dirawat di Puskesmas Ngraho 2 hari namun keluhan tidak membaik
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya,keluhan ini adalah yang
pertama kalinya.
4. Riwayat keluarga :
Riwayat penyakit serupa (-), DM (-), HT (+), Jantung (-) Hernia (-)

5. Riwayat pekerjaan :
Petani

6. Lain-lain
PEMERIKSAAN FISIK :
 KU : Sedang, Compos mentis
 Vital signs
  Kesadaran : CMC/ GCS: E4M6V5

 Tekanan Darah : 110/80 mmHg

 Frekuensi Nadi : 75 x/menit

 Frekuensi Nafas : 20 x /menit

 Suhu : 36,7o C

 SpO2 :98 %

 Pucat(-), ikterik(-)

 Mata : CA -/-, SI -/-

 Mulut : faring tidak hiperemis, tonsil T0=T0, tidak hiperemis, permukaan halus,
detritus tidak ada, muara kripte tidak melebar.
 Leher : limfonodi ttb

 Thoraks :
Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
Auskultasi : P/ vesikuler +/+, ST (-)
C/ S1-2reguler, ST (-)
 Abdomen

I : Cembung

Au : BU (+) meningkat. Methalic Sound(+)

Per : Hipertimpani

Pa : Nyeri tekan di seluruh reg abdomen. Teraba keras seperti papan (+)

 Ekstremitas
Edema -/-/-/- , akral dingin -/-/-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
 Hb : 12 g/dl

 Hematokrit : 45 %
  Leukosit : 20.500/ mm3

 Trombosit : 331.000/mm3

 Hasil BOF &LLD : Distensi sebagian colon dan usus halus kemungkinan
ileus paralitik. Tak tampak batu opaque.

TERAPI (jam 13.53)

Saat Pasien di IGD:

• O2 nasal 2-3lpm
• IVFD RL loading 1000 cc maintenance 24 tpm
• Inj. Ketorolac 3 x 1Amp
• Inj. Ondancentron 3 x 1Amp
• Inj. Omeprazole 2 x 1 Amp
• Inj. Cefotaxime 2x1 gram
• Pasang DC
• Pasang NGT

Konsul Sp.B (jam 14.45) :

- Rencanakan Operasi CITO
- Terapi lain lanjut

Daftar Pustaka :
1. Sjamsuhidajat R, De Jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Jakarta.

Hasil pembelajaran :
1. Diagnosis :ILEUS OBSTRUKTIF + suspek Peritonitis akut generalisata
2. Tata laksana pasien ILEUS OBSTRUKTIF dan mengatasi kegawatannya
SUBJEKTIF :

Pasien datang ke IGD RSUD Padangan rujukan dari Puskesmas Ngraho denga keluhan
tidak bisa BAB 3 hari,tidak bias kentut 3 hari, perut kembung terasa tidak enak. sebelum
dibawa ke RSUD Padangan pasien sempat muntah >2x bewarna kecoklatan. Tidak pernah
merasakan keluhan seperti ini sebelumnya (-), Riwayat hernia disangkal riwayat pijat perut
disangkal (-)

OBJEKTIF:

Dari hasil pemeriksaaan didapat keluhan utama pasien adalah tidak BAB 3 hari dan tidak
kentut 3 hari. Keluhan tambahan perut kembung serta tidak enak terutama bawah
pusar,muntah >2x bewarna kecoklatan sebelum sampai di RS. Diagnosis diperkuat dengan
pemeriksaan perut didapatkan bahwa perut terlihat cembung,terdengar suara “methalic
sound”, BU(+) meningkat, hasil perkusi hipertimpani,serta pada palpasi didapatkan nyeri
tekan diseluruh region abdomen dan teraba keras seperti papan.

ASSESSMENT :

Definisi Ileus Obstruktif,ileus Obstruktif disebut juga Ileus Mekanis (Ileus

Dinamik),suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik
baik sebagian maupun total. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti disebabkan pada hernia
stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari.Diagnosisileus
obstruktifditegakkan dari keluhan utama berupa konstipasi atau tidak dapat BAB serta
tidak dapat buang gas keluhan tambahan yaitu muntah bewarna kecoklatan,nyeri tekan
pada perut,pasien terkadang dapat mengeluh badan panas namun juga dapat pasien tidak
panas badan,hasil pemeriksaan fisik khas yatu terdengar suara bising usus yang meningkat
serta ada suara tambahan yaitu methalic sound,pemeriksaan penunjang foto didapatkan
gambaran khas hearing bone,step ladder pattern.Dari hasil analisis kasus ini, pasien
mengeluh tidak BAB dalam kurun waktu 3 hari serta tidak kentut 3 hari,pasien juga
mengeluh perut kembung serta terasa tidak enak,sebelum sampai RS pasien sempat muntah
>2x bewarna kecokatan,dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan hasil perut terlihat
cembung,terdengar peningkatan bising usus serta suara “methalic sound”,hasil perkusi
hipertimpani,serta pada palpasi didapatkan nyeri tekanpada seluruh region Abdomen dan
perut teraba keras seperti papan. Namun dari foto BOF & LLD didapatkan hasil distensi
sebagian colon dan usus halus kemungkinan ileus paralitik. Tak tampak batu opaque.Dari
hasil anamnesa serta pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada pasien , penyakit
pasien mengarah pada ILEUS OBSTRUKTIF + suspek Peritonitis Akut Generalisata.

KLASIFIKASI

Menurut sifat sumbatannya

a) Obstruksi biasa (simple obstruction) yaitu penyumbatan mekanis di dalam lumen

usus tanpa gangguan pembuluh darah ,cth:atresia usus dan neoplasma

b) Obstruksi strangulasi yaitu penyumbatan di dalam lumen usus disertai oklusi

pembuluh darah ,cth:hernia strangulasi, intususepsi, adhesi, dan volvulus.

Menurut letak sumbatannya :

a) Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus

b) Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar

Menurut etiologinya

a)Lesi ekstrinsik (ekstraluminal) yaitu yang disebabkan oleh adhesi (postoperative),

hernia (inguinal, femoral, umbilical), neoplasma (karsinoma), dan abses
intraabdominal.

b) Lesi intrinsik yaitu di dalam dinding usus, biasanya terjadi karena kelainan
kongenital (malrotasi), inflamasi (Chron’s disease, diverticulitis), neoplasma,
traumatik, dan intususepsi. ) Obstruksi menutup (intaluminal) yaitu penyebabnya dapat
berada di dalam usus, misalnya benda asing, batu empedu.

PATOFISIOLOGI
Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (akibat
peningkatan tekananintralumenmenurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen
ke darahdiekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi
penimbunan intralumen dengan cepatEfek lokal peregangan usus adalah
iskemia,nekrosisileus obstruktif
 FAKTOR RISIKO
Pada orang dewasa, obstruksi usus sering disebabkan tumor di dalam usus,
perlengketan dinding usus, hernia strangulasi pada kanalis inguinalis, femoralis
ataupun umbilikalis dan penyakit Crohn. Obstruksi pada pasien umur lanjut sering
disebabkan karsinoma usus besar, divertikel, hernia strangulasi, tinjamembatu,
perlengketan dinding usus dan volvulus.

MANIFESTASI KLINIS
Obstruksi sederhana
• Pada obstruksi usus halus proksimal:muntah yang banyak,nyeri abdomen bervariasi
dan sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas.
• Obstruksi bagian tengah atau distal :kejang di daerah periumbilikal atau nyeri yang
sulit dijelaskan lokasinya.Muntah .
• Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen. Obstipasi
selalu terjadi terutama pada obstruksi komplit.
• Tanda vital normal pada tahap awallanjut dehidrasi akibat kehilangan cairan dan
elektrolit.
• Suhu tubuh bisa normal sampai demam.
• Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin
jelas pada sumbatan di daerah distal.
• Peristaltik usus yang mengalami dilatasi dapat dilihat pada pasien yang kurus. Bising
usus yang meningkat dan metalic sound dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri
pada obstruksi di daerah distal.
Obstruksi disertai proses strangulasi :
 Nyeri hebat.
 Tanda-tanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat,
Obstruksi pada kolon

Obstruksi mekanis di kolon :

 Nyeri akibat sumbatan biasanya terasa di epigastrium.

 Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis.
 Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi
adalahgambaran umum obstruksi komplit.
 Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus besar.
 Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi.

KOMPLIKASI

Strangulasi menjadi penyebab dari kebanyakan kasus kematian akibat ileus obstruktif.
Usus yang mengalami perforasi mungkin mengalami perforasi dan menggeluarkan
materi tersebut ke dalam rongga peritoneum yang menyebabkan peritonis.

PENCEGAHAN
a) Bergaya hidup sehat dengan cara menjaga diri dan lingkungannya .
b) Dengan meningkatkan asupan makanan bergizi yang meningkatkan daya tahan
tubuh
c) Diet Serat

PENATALAKSANAAN
Stabilisasi, Rehidrasi, Antibiotik intravena dan Operasi
Operasi
a. Usus halus
Operasi dapat dimulai setelah pasien telah direhidrasi kembali dan organ-organ vital
telah dapat berfungsi dengan normal. Kalau obstruksi disebabkan karena hernia
skrotalis, maka daerah tersebut harus disayat. Perincian operatif tergantung pada
penyebab obstruksi. Perlengketan/ adhesi dilepaskan atau bagian yang mengalami
obstruksi dibuang, usus yang mengalami strangulasi harus dipotong.

b. Usus besar
Pada usus besar, operasi terdiri dari proses sistostomi dekompresi atau hanya
kolostomi tranversal pada pasien yang sudah lanjut usia, pasien dengan obstruksi
terjadi di daerah sekum, maka bagian tersebut akan dipotong, biasanya disertai
anastomosis primer. Kanker pada kolon sebelah kiri dan anastomosis yang
mengakibatkan obstruksi pada pasien juga akan dipotong dan disertai anastomosis
 juga.

PLAN:

- Diagnosis
ILEUS OBSTRUKTIF + Suspek Perionitis Akut Generalisata

- Pengobatan
5 September 2019
 Dikonsulkan kepada spesialis bedah, Instruksi rawat inap dan pro operasi CITO.
 Hasil konsul dengan dr. Spesialis Bedah:
Operasi CITO
Terapi IGD lanjut

- Pendidikan
Edukasi mengenai penyakit bertujuan untuk memotivasi pasien menjalani rawat inap
agar dikonsulkan kepada pihak yang lebih berkompeten (SpB)untuk rencana dilakukan
operasi,karena kondisi pasien tersebut membutuhkan penanganan segera serta
pengawasan agar tidak terjadi hal yang tidak yang diinginkan dalam hal ini agar tidak
terjadi komplikasi seperti peritonitis ataupun kematian.

- Konsultasi
Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis bedah (Sp.B) untuk mendapatkan
pengobatan lebih lanjut.