LAPORAN KASUS LENGKAP

“Asuhan Keperawatan Pada An.E dengan Demam Typoid Di Ruang 320

Rumah Sakit Bhayangkara (Moh.Hasan)
Kota Palembang”

Disusun Oleh :
Nama : FEBRI AYUNINGSIH
NIM : 21120017
Dosen Pengampu : Puji Setya Rini, M.Kes

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

 INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI MUHAMMADIYAH
PALEMBANG

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama : FEBRI AYUNINGSIH

Tempat Praktek : RS Bhayangkara (Moh.Hasan) Palembang
Tanggal Praktek : 6 Juni 2022-11 Juni 2022

Pengkajian dilakukan Tanggal 06 Juni 2022 Jam 10.30 WIB

I. IDENTITAS
Inisial Nama : An. E
Tempat/tgl. Lahir : Palembang, 12 April 2016
Usia : 6 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama ayah/Ibu : Dewi
Pekerjaan Ayah : Buruh
Pekerjaan Ibu : IRT
Alamat : Jl. Kauman talang keramat
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
Tanggal MRS : 6 Juni 2022

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan Utama ( saat masuk RS)
 Pasien datang dengan keluhan deman sejak +_ 1minggu yang lalu, demam naik turun.
Pasien juga mengeluh mual, sakit kepala dan nyeri pada perut. Pasien juga mengaku BAB dan
BAK tidak normal022

b. Keluhan utama (saat pengkajian)

Pasien mengeluh demam naik turun
c. Riwayat perjalanan penyakit
Tidak memiliki riwayat perjalanan
d. Riwayat Masa Lampau
1. Penyakit waktu kecil : Tidak ada
2. Pernah dirawat di RS : Tidak pernah
3. Obat-obatan yg digunakan : Tidak pernah
4. Tindakan (operasi) : Tidak pernah
5. Alergi : Tidak ada
6. Kecelakaan : Tidak pernah
7. Imunisas :-
f. Riwayat Keluarga
Genogram

: Laki-laki
: Perempuan
 : Garis keturunan
: Pasien

g. Riwayat Sosial
Yang mengasuh : Orang tua
Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
Hubungan dengan teman sebaya : Baik
Pembawaan secara umum : Baik
Lingkungan rumah : Baik

III. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Pasien mengatakan mengeluh demam, nyeri pada perut, mual, sakit kepala dan mulut terasa
pahit.’

IV. PENGKAJIAN FISIK (12 DOMAIN NANDA)

1. PROMOSI KESEHATAN (KESADARAN & MANAJEMEN KESEHATAN)
- Keadaan umum tampak sakit sedang
- Kesadaran Composmentis
Masalah keperawatan : Hipertermia

2. NUTRISI (MAKANAN, PENCERNAAN, ABSORPSI, METABOLISME, &

HIDRASI)
a. Mulut : Normal
Bibir : Lembab
Gusi : Normal
Gigi : Normal
Lidah : Bersih
b. Leher : Normal
Kelenjar tiroid : Normal
 Tenggorokan : Normal

Kebutuhan nutrisi dan cairan

BB sebelum sakit : 28,5 kg
BB sakit : 28,5 kg
Selera makan : menurun
Alat makan yg digunakan : piring dan sendok makan
Pola makan : 2x sehari
Porsi makan yg dihabiskan : kadang tidak habis
Pola minum : air putih

c. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : nyeri ringan bagian perut
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani
Data tambahan : tidak ada

3. ELIMINASI & PERTUKARAN (FUNGSI URINARIUS, GASTROINTESTINAL, &

PERNAPASAN)
Pola Eliminasi
BAK
Warna : Kuning
Konsistensi : Normal
Frekuensi : 4x/hari
Urine output :-
Penggunaan kateter : tidak
Vesika urinaria : normal
Gangguan : tidak ada

BAB
Warna : cokelat
Frekuensi : 5x/menit
Konsistensi : normal
Jalan nafas : sputum (normal), batuk (-)

Dada
Bentuk : Simetris normal

Paru-paru
Inspeksi : RR 20x/menit
Palpasi : normal
Perkusi : normal
Auskultasi : teratur
Suara nafas : bronchial
Suara tambahan : tidak ada

4. AKTIVITAS / ISTIRAHAT (ISTIRAHAT, KESEIMBANGAN ENERGI, RESPON

KARDIOVASKULER/PULMONAL,& PERAWATAN DIRI)
Jantung
Inspeksi : Baik
Palpasi : Baik
Perkusi : Baik
Auskultasi : Baik
Kebiasaan sebelum tidur : -
Kebiasaan tidur siang :15 jam/hari
Skala aktivitas
No. Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
1. makan/minum
2 mandi
3. Toileting
4. Berpakaian
5. Mobilitas tempat tidur
6. Berpindah
7. Ambulasi/ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat 4:
tergantung total
Personal hygine:
Mandi : 2 x/hari
Sikat gigi : 2 x/hari

Ganti pakaian : 3 x/hari

5. PERSEPSI/KOGNISI (PERHATIAN, ORIENTASI, SENSASI PERSEPSI, KOGNISI

& KOMUNIKASI)
a. Keadaan umum
Tampak sakit : sedang
b. Bentuk kepala : normal
Fontanel : keras
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
c. Mata : Jernih
Visus : normal
Pupil : normal
Reaksi terhadap cahaya : positif
Alat bantu : tidak ada
Conjungtiva : normal
 Sklera : putih
d. Telinga
Simetri
Pendengaran : normal
e. Hidung : simetri
f. Lidah : bersih
Data tambahan : tidak ada tambahan

6. PERSEPSI DIRI (KONSEP DIRI, HARGA DIRI & CITRA TUBUH)

- Perasaan klien terhadap penyakit yang dideritanya : cemas
- Persepsi klien terhadap dirinya : baik
- Konsep diri : baik
- Tingkat kecemasan : sedang
- Citra diri/bodyimage :

Data tambahan : : tidak ada tambahan

7. HUBUNGAN PERAN (PERAN PEMBERI ASUHAN, HUBUNGAN

KELUARGA & PERFORMA PERAN)
a. Masalah social yang penting : baik
b. Hubungan orang tua dan anak : baik
c. Orang terdekat yang dapat dihubungi : kedua orang tua
d. Orang tua merespon terhadap penyakitnya : Ya
e. Respon Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : Ya

Data tambahan : tidak ada

8. SEKSUALITAS ( IDENTITAS, FUNGSI SEKSUALITAS & REPRODUKSI)

Genitalia dan Anus
Perempuan
Vagina : normal
 Scrotum dan testis : normal

Anus : normal

9. KOPING/TOLERANSI STRES (RESPON PASCA TRAUMA, RESPON KOPING &

STRESS)

GCS :15

E 4

V 5

M 6

Refleksi patologis

Babinsky : Baik

Kerning : Baik

Brudzinsky : Baik

Reflek fisiologis

Biceps : Baik

Triceps : Baik

Patella : Baik

Data tambahan : tidak data tambahan

10. PRINSIP HIDUP (NILAI, KEYAKINAN & KESELARASAN/KEYAKINAN)

Budaya : Cukup baik
Spiritual : baik
Harapan : ingin cepat sembuh
Psikososial : baik
Data tambahan : -
11. KEAMANAN / PERLINDUNGAN (INFEKSI, CEDERA FISIK, KEKERASAN,
BAHAYA, LINGKUNGAN, PROSES PERTAHANAN, & TERMOREGULASI)

Tingkat kesadaran : Composmentis

TTV : 38
Nadi : 100x/menit
RR : 23x/menit
Warna kulit : sianosis
Turgor kulit : elastis
Data tambahan : -
Masalah keperawatan : hipertermia

12. KENYAMANAN (FISIK, LINGKUNGAN, & SOSIAL)

Nyeri : Ya
Jika ya, pengkajian nyeri:
P (provikatif) : nyeri
Q ( quality) : ringan
R (region) : badan
S (scale) : skala nyeri : 4, frekuensi : hilang timbul
T (time) :3
Data tambahan : Nyeri hilang ketika minum obat
Masalah keperawatan : Nyeri perut ringan

13. PERTUMBUHAN ATAU PERKEMBANGAN PEMERIKSAAAN TINGKAT

PERKEMBANGAN (DDST)
- Kemandirian dan bergaul : baik
- Mtotorik halus : baik
- Kognitif dan bahasa : baik
- Motoric kasar : baik
data tambahan : tidak ada
masalah keperawatan : tidak ada

TERAPI

Terapi Cara pemberian Dosis

Infus D5 1/2 NS melalui intravena GTT 60cc/jam

injeksi pantoprazole dan melalui pembuluh darah pantoprazole 2x10 mg

injeksi ceftriaxone
ceftriaxone 1x1,5 gr

obat oral Paracetamol dan melalui mulut PCT 3x250 mg

Cefixime
Cefixime 2x100 mg

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan tanda-tanda vital
KU : sedang
Nadi : 100x/m
RR : 20x/menit
T : 38
2. Laboratorium ( 08 juni 2022 )
Thrombosit : 59.000
Hematokrit : 41
 ANALISA DATA

No Dx. ETIOLOGI MASALAH

Keperawatan KEPERAWATAN
1. DS : Apendisitis Hipertermi
Pasien akut kolesititis
mengatakan akut
demam sudah 1 pankreaitis
minggu yang akut
lalu
Peradangan
DO :
Badan panas
sakit kepala (+) Infeksi
TTV :
Suhu : 38
RR : 20x/menit Respon imun
N : 100x/menit

Hipertermi
2. DS : volvulus usus Ketidakseimbangan
Pasien nutrisi kurang dari
mengatakan kebutuhan tubuh
mengalami Obstruktif
penurunan
nafsu makan.
pasien juga Hambatan pasase
mengatakan dalam organ
mual dan sakit
kepala Mual,
Pasien juga
mengatakan
muntah
mulutnya
terasa pahit
Anoreksia
DO :
Nafsu makan
 berkurang Ketidakseimbangan
pasien tampak nutrisi kurang dari
lemas kebutuhan tubuh
3. DS : Volvulus usus Nyeri
Nyeri pada
bagian perut Obstruktif
klien tampak
meringis
kesakitan
Hambatan pasase dalam
skala nyeri 4
(1-10) organ

DO :
TTV : Peningkatan tekanan intra
luminer
Suhu : 38
Nadi :
100x/menit
Penurunan aliran darah
RR : 20x/menit

Hipopksia jaringan
dingding saluran

Peningkatan metabolism
an aerob

Penumpukan asam laknat

Nyeri

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Hipertermia
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Nyeri
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia b.d proses penyakit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Nyeri b.d agen pencedera fisiologis

PLANNING KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. E

Jenis Kelamin : Perempuan
No. Kamar/Bed : 320/03
Diagnose Medis : Demam Typoid
No Dx. Tujuan & Kriteria hasil Intervensi (SIKI)
Keperawatan (SLKI)
1. Hipertermia b.d proses Setelah dilakukan Manajemen
penyakit ditandai dengan :
tindakan 2 x 24 jam Hipertemia Observasi
DS :
diharapkan suhu tubuh 1) Identifikasi
Pasien mengatakan
demam sudah 1 tetap berada pada penyebab
minggu yang lalu rentang normal. hipertermia
Kriteria hasil : (dehidrasi, terpapar
DO :
Badan panas • Menggigil menurun lingkungan panas)
sakit kepala (+) • Suhu tubuh membaik 2) Monitor suhu tubuh
Suhu kulit membaik
Suhu : 38 3) Monitor
kada
elektrolit
4) Monitor urine
5) Monitor
komplikasi akibat
 hipertermia
Teraupetik
1. Sediakan
lingkungan yang
dingin
2. Longgarkan
atau lepaskan
pakaian
3. Basahi dan
kipasi
permukaan
tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Hindarai pemberian
antipiretik atau
asprin
6. Berikan oksigen
jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
2. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena jika perlu

2. Ketidak seimbangan Status nutrisi Deficit nutrisi

nutrisi kurang dari Tujuan : setelah : Observasi
kebutuhan tubuh dilakukan tindakan 1. Identifikasi
b.d peningkatan keperawatan 2 x 24 status nutrisi
kebutuhan metabolisme jam status nutrisi 2. Identifikasi alergi
DS :
terpenuhi. dan intoleransi
Pasien mengatakan
mengalami Kriteria Hasil : makanan
penurunan nafsu • Porsi makan meningkat 3. Identifikasi
makan.
•Berat badan meningkat perlunya
pasien juga
mengatakan mual • Frekuensi makan menggunakan
dan sakit kepala meningkat
selang nasogastric
Pasien juga • Nafsu makan
mengatakan 4. Monitor asupan
meningkat
mulutnya terasa Makanan
Perasaan cepat kenyang
pahit 5. Monitor berat badan
menurun
Teraupetik
DO : 1. Lakukan oral
Nafsu makan hygiene sebelum
berkurang
pasien tampak lemas makan, jika perlu
2. Sajikan makanan
secara menarik
dan suhu yang
sesuai
3. Hentikan pembeian
makanan melalui
selang naso gastric
jika asupan oral
dapat di toleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi
duduk jika
mampu
2. Ajarkan diet
yang
diprogramkan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient
 yang
3. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
pencedera fisiologis tindakan keperawatan :
ditandai dengan :
2 x 24 jam, diharapkan Observasi
DS : tingkat nyeri menurun
os mengatakan nyeri
dibagian perut Kriteria hasil :
Skala nyeri 4 • Frekuensi nadi
membaik
Do :
Pasien tampak nyeri • Pola nafas membaik
• Keluhan nyeri menurun
• Meringis menurun
• Gelisah menurun
Kesulitan tidur menurun
dibutuhknan
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, dan
intensitas nyer
2. Identifikasi
skala nyeri
3. Identifikasi
skala nyeri non
verbal
4. Identifikasi faktor
yang memperberat
dan
memperingan
nyeri
5. Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan
tentang nyeri
6. Identifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon
nyeri
7. Identifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
 8. Monitor
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan
9. Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Teraupetik
1. Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
2. Control
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
3. Fasilitasi istirahat
dan tidur
4. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemeliharaan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. E

Jenis Kelamin : Perempuan
No. Kamar/Bed : 320/03
Diagnose Medis : Demam Typoid
Dx. Tanggal & Implementasi Respon Nama
Keperawatan waktu & TT
perawat
Dx. 1 Senin, Identifikasi penyebab DS :
06/06/2022 hipertermia (dehidrasi,
11.20 terpapar lingkungan Pasien
panas) mengataka
1. Monitor n demam
sudah 1
suhu minggu
tubuh yang lalu

2. Monitor
DO :
kada Badan
elektrolit panas
3. Monitor urine sakit kepala
(+)
4. Monitor Suhu : 38
komplikasi akibat
hipertermia
Dx. 2 Senin, 1. Identifikasi DS :
06/06/2022 Pasien
status nutrisi
11.45 mengatakan
2. Identifikasi mengalami
alergi dan penurunan nafsu
makan.
 intoleransi pasien juga
makanan mengataka
n mual dan
3. Monitor sakit kepala
asupan Pasien juga
mengataka
makanan
n mulutnya
4. Monitor berat terasa pahit
badan
DO :
Nafsu
makan
berkurang
pasien tampak
lemas
Dx. 3 Senin, 1. Identifikasi DS :
06/06/2022 os mengatakan
penyebab
11.45 nyeri dibagian
hipertermia perut
Skala nyeri 4
(dehidrasi,
terpapar Do :
Pasien tampak
lingkungan nyeri
panas,
penggunaan
incubator)
2. Monitor
suhu
tubuh
3. Monitor
kada
elektrolit
4. Monitor urine
5. Monitor
komplikasi akibat
hipertermia
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. E

Jenis Kelamin : Perempuan
No. Kamar/Bed : 320/03
Diagnose Medis : Demam Typoid
Dx. Tanggal/Jam Evalusi Paraf
Keperawatan
DX. 1 06/06/2022 S : os datang dengan keluhan demam
10.40 sejak 1 minggu yg lalu, demam naik
turun, mulut terasa pahit.
mual (+), sakit kepala (+), nyeri perut
(+)

O : T = 36,6
N = 100x/menit
RR = 23x/menit
SPO2 = 98%
BB = 28,5 kg

A : Demam Typoid

P : IVFD RL gtt 30x/menit

cefixime 2x100 mg
Cek urin
DX. 2 06/06/2022 S : orang tua os mengatakan anaknya
13.15 demam 1 minggu, mulut terasa pahit,
mual (+)

O : KU/sedang
BB :28,5 kg T : 37,8
Nadi : 98x/m RR :
22x/menit

A : Hipertermi

P : IVFD RL gtt 20x/menit

cefixime 2x100 mg
cek urin > botol dengan os
cek labor
DX. 1 07/06/2022 S : mengatakan anaknya demam 1
minggu

O : KU/sedang
BB :28,5 kg T : 36,5
Nadi : 90x/m RR : 22x/menit

A : Hipertermi

P : IVFD RL gtt 30x/menit

PCT Tab 3x250 mg
cefixime 2x100 mg
dr.eka visite = ganti infus D5 1/2 NS
60 cc/jam
DX. 3 07/06/2022 S : Demam

O : KU/sedang
BB : 28,5 kg T : 36,6
Nadi : 90x/menit RR : 20x/menit

A : Demam typoid

P : IVFD D5 1/2 NS 60 cc/jam

diet bebas serat 1500 kkal/gr
cefixime 2x100 mg
konsul gizi
DX. 3 08/06/2022 S : mengatakan anaknya demam
09.00
O : KU/sedang
BB : 28,5 kg T : 36,0
Nadi : 90x/menit RR : 20x/menit

A : Hipertermi

P : IVFD D5 1/2 NS 60 cc/jam

DX. 2 08/06/2022 S : Demam (-), anak masih tampak
15.00 lemah, selera makan belum baik

O : KU/sedang
BB : 28,5 kg T : 36,0
Nadi : 90x/menit RR : 20x/menit

A : Demam typoid

P : terapi lanjut
cek ttv
cefixime oral > stop
 omeprazole IV 2x10 mg
DX. 1 09/06/2022 S : ibu os mengatakan anaknya demam
20.15 (-)

O : KU/sedang

A : Hipertermi

P : IVFD D5 1/2 NS 60 cc/jam