1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS DATA

Nama Anak : An. D Nama Ayah/Pendidikan: Tn M/S1

Tempat tanggal lahir : 01/11/2008 Nama Ibu/Pendidikan : Ny R/D3
Usia : 12 tahun, 2 bulan Pekerjaan Ayah : kary swasta
Agama : Islam Pekerjaan Ibu : kary swasta
Suku – Bangsa : Jawa
Alamat rumah : Perum Livina Blok B6 No 18 Citayam
Masuk RS : 28 Januari 2021
Tanggal Pengkajian : 28 Januari 2021

II. KELUHAN UTAMA DIRAWAT

Keluhan utama: Ibu pasien mengatakan anaknya pucat

Keluhan saat ini: Ibu pasien mengatakan ankanya pucat, lemas dibawa ke poli
anak tanggal 26/1/2021 jam 08.00 untuk kontrol rutin kemudian oleh dokter anak
dianjurkan cek Hb dan hasilnya 9,1 mg/dl, dan pasien disarankan rawat inap
untuk tranfusi darah.
Menurut ibu pasien, pasien di diagnose Thalasemia sejak 1 tahun yang lalu, dan
sampai sekarang rutin melakukan tranfusi darah setiap 1 bulan sekali.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN (Riwayat Kehamilan dan

Kelahiran dilakukan hanya pada anak-anak dengan kasus kebutuhan khusus,
pada neonatus dan bayi)
 2
A. Prenatal : Orang tua pasien mengatakan saat hamil an D tidak pernah ada
keluhan sakit apapun, dan rutin kontrol ke dr kandungan.
B. Intranatal : Orang tua pasien mengatakan saat melahirkan an D tidak ada
masalah, lahir normal, spontan, BB: 3000 gr, PB: 50 cm, jenis kelamin
Perempuan
C. Postnatal : Orang tua pasien mengatakan tidak ada keluhan, dan bayi
juga diberi ASI Ekslusif.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU

A. Penyakit yang pernah diderita waktu kecil : batuk, pilek, demam.

B. Pernah di rawat di Rumah sakit : pernah karena demam batuk pilek sesak
nafas.
C. Obat-obatan yang digunakan : vit e, asam folat
D. Tindakan operasi : Tidak pernah
E. Alergi : Tidak ada
F. Imunisasi : Lengkap

V. RIWAYAT KELUARGA (BUAT GENOGRAM 3 GENERASI KEATAS)

Keterangan
: Perempuan
 : Laki Laki 3
: Pasien

VI. RIWAYAT SOSIAL

A. Yang mengasuh : Ibu Kandung

B. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
C. Hubungan dengan teman sebaya : Baik
D. Pembawaan secara umum : anak tampak lemas
E. Lingkungan rumah : Bersih

VII. KEBUTUHAN DASAR

A. Makan
1. Makanan yang disukai/tidak disukai : makanan yang disukai: ayam,
makanan yang tidak disukai: ikan
2. Pola makan / jam makan : makan 3 kali sehari ( pagi, siang, sore)

B. Tidur
1. Lama tidur siang : 2- 3 jam
2. Lama tidur malam : 8 jam
3. Kebiasaan sebelum tidur : main gadget

C. Personal hygiene
1. Mandi : 2 kali sehari (pagi dan sore)
2. Mencuci rambut : 1 kali sehari

D. Menggosok gigi : 2 kali sehari (pagi dan sebelum tidur malam)

E. Eliminasi
1. BAB – karakteristik feses : lembek, 1 kali/hari, warna kuning
 2. BAK – Karakteristik urine : Kuning (5-6 kali sehari) 4

F. Aktivitas bermain – jenis permainan : pasien tidak pernah main keluar rumah,
sering bermain gadget

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnosis Medis : Thalasemia

B. Tindakan operasi : Tidak ada
C. Status nutrisi : di rumah: makanan yang disajikan tidak pernah habis, hanya
setengah porsi, minum: 1000 ml
D. BB saat ini: 37,2 kg, TB: 130 cm
IMT= BB : (TB (m) x TB(m))
IMT= 37,2 : (1.30 X1.30) = 22

E. Status cairan : Nacl 500 ml/24 jam

F. Obat-obatan :
1. Tranfusi PRC 300 cc dalam 3 jam dan 300 cc kemudian setelah 2 hari
2. Asam folat 1x1 tab
3. Vitamin E 2 x 1 tab

G. Aktivitas : tidur di tempat tidur

H. Hasil pemeriksaan penunjang – laboraturium

HB 9,1 mg/dl (12,8 – 16,8)
HT 22,9 % (35 – 45)
Lecosit 8.400 / ul (4,5 – 13,5)
Trombosit 129.000 (154.000 – 442.000)
Eusinofil 1 % (1-3)
Neutrofil Segmen 56 % (50-70)
 Limfosit 38 % (20-40) 5
Monosit 5 % (2-8)

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : Composmentis, sakit sedang

B. TB/BB (persentile) : 130 cm, BB: 37,2 kg (sebelum sakit)
C. Lingkar kepala : 50 cm, LLA: 20cm
D. Mata : Konjungtiva anemis
E. Hidung : simetris, batang hidung masuk ke dalam
F. Mulut : Bibir mukosa lembab, pucat
G. Telinga : Tidak ada kelainan
H. Tengkuk : Tidak ada kelainan
I. Dada : Normal, simetris
J. Jantung : Normal
K. Paru-Paru : Ronchi tidak ada
L. Perut : Abdomen bentuk buncit, bising usus 11kali per
menit
Pada palpasi
Kwadran I : teraba organ hepar (hepatomegali) 2 jari dibawah arcus costa
paling bawah, tepi tajam
Kwadran II: tidak teraba organ
Kwadran III: teraba organ limfa (splenomegali)
Kwadran IV: tidak teraba organ
M. Punggung : Tidak ada kelainan
N. Genitalia : Bersih, tidak ada kelainan
O. Ekstremitas : Tidak ada kelainan
P. Kulit : Kering, warna kehitaman, tidak elastis
Q. Tanda-tanda Vital : Td; 100/70mmhg, Nadi: 100x/mnt, Suhu 36,5
derajat celsius, dan RR 24 kali permenit
 R. Lingkar Lengan Atas (LLA) : 20 cm 6

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

(Gunakan Format DDST untuk anak usia ≤ 6 tahun)

A. Personalsosial : Pasien dapat melakukan sosialisasi dengan teman sebayanya,

sudah dapat bergaul secara aktif
B. Motorik halus :, perubahan sifat berkaitan dengan berubahnya postur tubuh
yang berhubungan dengan pubertas mulain tampak
C. Motorik kasar : mampu melakukan aktivitas rumah tangga, seperti cuci
piring
D. Bahasa & kognitif : Pasien sudah dapat ngobrol dengan orang tua

XI. DAMPAK HOSPITALISASI

Pasien mengeluh bosan setiap bulan harus ke RS dan tranfusi, ingin cepat pulang
dan bisa
bermain dengan adiknya.

XII. RESUME HASIL PENGKAJIAN (RIWAYAT MASUK HINGGA SAAT INI)

Ibu pasien mengatakan ankanya lemas dan pucat, dibawa ke poli anak tanggal
26/1/2021 jam 08.00, kemudian oleh dokter anak dianjurkan cek Hb dan hasilnya
9,1 mg/dl dan pasien disarankan rawat inap untuk tranfusi darah.
Menurut ibu pasien, pasien di diagnosa Thalasemia sejak 1 tahun yang lalu, dan
sampai sekarang rutin melakukan tranfusi darah setiap bulan.
KU: sedang, kesadaran: CM, TD: 100/70mmhg, Nadi: 100 x/mnt, Suhu 36,57
derajat celsius, dan RR 24 kali permenit, pasien terlihat pucat, kulit kering
kehitaman, perut buncit, hepatomegaly dan splenomegaly.
BB saat ini: 37,2 kg, TB: 130 cm

Terapi :
Status cairan : Nacl 500 ml/24 jam

Obat-obatan :
1. Tranfusi PRC 2x300 cc
2. Asam folat 1x1 tablet
3. Vitamin E 2x1 tablet