(STIKes PERTAMEDIKA)
HILDAYANTI/21221097/2022
Program Profesi S1 Keperawatan
DO:
Kesadaran Compos Mentis, BB 60kg,TB 170
Tanda vital : TD 105/56( 61) mmHg, N 90 x/ m P 20 x/m,
SaO2 97% T 36,5 C
Pemeriksaan Fisik :
Terdapat luka operasi di sternum, kondisi luka tidak ada
perdarahan, tidak ada hematum dan tidak ada tanda
infeksi , terpasang cateter pericard produksi 50 ml/ 24 jam
Dan terpasang CV line- Vena subclavia kiri tanda hematu
m tidak ada , tanda infeksi tidak ada.
Background :
Post operasi TOF repair (7/6/22) post op hari ke 6. Hari
rawat : 7
Assesment :
1. Nyeri akut b.d tindakan operasi (agen pencedera fisik)
(D.0077)
2. Resiko infeksi b.d efek prosedur invasive , pemasangan
alat invasive (D.0142)
Recommendation :
1. Manajemen nyeri
kaji skala nyeri , lokasi, durasi, kualitas dan
kuantitas nyeri post operasi .
Beri posisi yang nyaman
Ajarkan teknik relaksai
kolaborasi analgetik K/P
2. Manajemen Infeksi
Kaji tanda infeksi ( nyeri, warna, kalor, dolor dan
tumor ) pada luka operasi dan daerah pemasangan
CV Line .
Lakukan perawatan luka setiap pagi atau bila kotor,
Gunakan teknik septic dan steril
kolaborasi terapi antibiotic .
DO:
Kesadaran Compos Mentis, TD 105/56( 61) mmHg, N
90 x/P 20 x/m, SaO2 97% T 36,5 , BB 60kg,TB 170
terdapat luka di strenum panjang kurang lebih 10 cm
dan tertutup kassa dan terdapat catheter pericard,
terdapat CV line di klavikula kiri tidak ada hematum
dan tidak ada tanda infeksi .
pasien tampak meringis kesakitan dan membungkuk
kesakitan saat batuk dan tertawa
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 1 :
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
( tindakan Operasi) (D.0077)
Tujuan
Kriteria hasil:
1. Observasi
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respon nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
Monitork eberhasilanterapi komplementer yang
sudah diberikan
Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri dengan aroma terapi
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
.Kolabosi pemberian analgetik, jika perlu
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 5 x 24
jam diharapkan pasien tidak mengalami infeksi
kriteria hasil:
a. Demam menurun
b. Kemerahan menurun
c. Nyeri menurun
d. Bengkak menurun
e. Kebersihan tangan meningkat
f. Kebersihan badan meningkat
g. Kadar sel darah putih membaik
h. Kultur area luka membaik
i. Kadar sel darah putih membaik
Intervensi
1. Observasi :
Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Terapeutik
Batasi jumlah pengunjung
Berikan perawatan kulit pada area edema
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
2. Edukasi :
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Ajarkan etika batuk
Jarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka oprasi
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan
4. Kolaborasi :
Pemberian antibiotic
4.Implementasi
3. 16.00 Mengukur Tanda vital Ns. Hildayanti
WIB Hasil : BP : 110 / 60 mmHg HR 89 x/m RR : 14 x/m
sat O2 97 %
Mengkaji keluhan pasien saat ini
Hasil : pasein mengeluh nyeri luka operasi
P : nyeri luka operasi
Q : seperti di tusuk
R : di dada sampai ke tulang
S : 5/10
T : nyeri muncul terutama saat pasien batuk dan
nyeri berkurang dengan pemberian obat
paracetamol 500 mg (PO)
Mengkaji factor yang dapat mempeberat keluhan nyeri
Hasil : pasien belum dapat melakukan batuk efektif
dengan benar
Memberi penkes tentang teknik relaksasi tarik nafas
dalam dan cara batuk efektif
Hasil : pasien dapat melakukan tarik nafas dan batuk
efektif dengan baik. Dan pasien merasa lebih baik.
4. 16.40 Melakukan perawatan luka dan CV line Ns. Hildayanti
WIB Hasil : luka operasi di sternum kondisi luka kering,
tidak ada perdarahan, tidak ada hematum dan tidak
ada tanda infeksi , aspirasi catheter pigtail 5ml, warna
serouse.
Daerah pemasangan CV line tidak ada infeksi .
Menganjurkan pasien untuk menjaga kebersihan pada
daerah luka operasi , seperti sering mencuci tangan
dan tidak menyentuh / mengaruk daerah sekitar luka
operasi
Hasil : pasien setuju untuk tidak menyentuh daerah
luka operasinya sebelum mencuci tangannya.
5. 17.30 Memberi makan malam , diit nasi TKTP Ns. Hildayanti
WIB Hasil : pasien makan habis 1 porsi dan pasien
menyukai menunya.
Memotivasi pasien untuk makan dalam porsi kecil tapi
sering dan menganjurkan makan buah serta sayur.
Hasil : Pasien suka makan buah, terutama buah
semangka.
5. Evaluasi
8. 19.45 Diagnosa I Nyeri akut Ns. Hildayanti
WIB S : Pasien menguluh
P : Nyeri luka operasi
Q : seperti ditusuk
R : Di sternum sampai ke tulang
S : 3/10
T : nyeri muncul saat batuk, berkurang dengan
tarik nafas dalam dan pemberian aromaterapi
lemon .
O : Pasien tampak lebih tenang dan relaks
Tanda vital Hasil BP : 110/80 mmHg HR ; 92 x/m
RR : 15 x/m suhu 36,5 oC Sat O2 97 %
Pasein dapat istirahat dan tidur
A : Masalah teratasi Sebagian
P : lanjut intervensi :
Kaji keluhan nyeri luka operasi
Motivasi untuk melakukan nafas dalam dan batuk
efektif
Memberi aromaterapi lemon 1 -2 kali /hari ( pagi
dan sore) K/P
Kolaborasi Pemberian terapi analgetik