SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10. Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta
Selatan 12240 Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax (021) 7234126
Website: www.stikes-pertamedika.ac.id
Email: stikespertamedika@gmail.com

I. IDENTITAS DATA
Biodata
Identitas Pasien
Nama : An. K
Umur : 14 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku / Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Tgl MRS : 12 Desember 2020
No RM : 0057383
Alamat : Jl. Mandar II RT 3/5 Bintaro
Nama Ayah : Tn. A
Nama Ibu : Ny. D
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

II. Keluhan Utama

Pasien awal masuk IGD dengan keluhan terjatuh dari sepeda. Saat ini pasien
pasca operasi ORIF. Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri skala 3/10 saat diam
dan bertambah 6/10 saat digerakkan (NRS), kaki kiri terasa nyut nyutan pasca
tindakan operasi. Kaki sulit digerakkan, pasien mengatakan tidak mau
 menggerakkan kakinya karena nyeri bertambah saat digerakkan. Tampak luka
operasi ORIF tertutup dengan opsite balutan bersih tidak ada rembesan.

III. Riwayat Kesehatan Masa Lampau

A. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
B. Pernah dirawat di Rumah Sakit : Tidak ada
C. Obat-obatan yang digunakan : Tidak ada
D. Tindakan Operasi : belum pernah
E. Alergi : Disangkal
F. Imunisasi menurut ibu pasien imunisasi sudah lengkap

( GENOGRAM )

An. K
14th

Keterangan :

: laki-laki
 : perempuan

: pasien

---- : tinggal serumah

Pasien anak perempuan, anak ke 1 dari 2 bersaudara, pasien tinggal bersama kedua
orang tua serta adiknya, riwayat penyakit sebelumnya di sangkal, ayah dan ibunya
tidak ada riwayat penyakit, dari keluarga pasien, belum ada riwayat dirawat di RS
sebelumnya.

IV. Riwayat Sosial

A. Yang mengasuh : orang tua
B. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
C. Hubungan dengan teman sebaya : Baik
D. Pembawaan secara umum : anak kooperatif
E. Lingkungan rumah : bersih, aman dan nyaman.

V. Kebutuhan Dasar
A. Makan
1. Makiri yang disukai / tidak disukai :
Klien mengatakan menyukai semua makiri
2. Pola makan / jam makan :
Pola makan 3x/ hari, sarapan, makan siang dan makan malam

B. Tidur
1. Lama tidur siang : 2 jam
2. Lama tidur malam : 8 jam
3. Kebiasaan sebelum tidur: Tidak ada
 C. Personal Hygiene
1. Mandi : 2 kali/ hari
2. Mencuci rambut : 3-4 kali per minggu
3. Menggosok gigi : 2 kali / hari

D. Eliminasi
1. BAB : bentuk lunak, warna dan bau khas feses
2. BAK : warna urine kuning dan jernih

E. Aktivitas Bermain
Klien biasa bermain sepeda dan bermain basket dengan teman-temannya.

VI. Keadaan Saat Ini

A. Diagnosis Medis : Fraktur cruris Sinistra Post ORIF
B. Tindakan operasi : ORIF Minggu, tanggal 13 Desember 2020, jam 14.00
C. Status Nutrisi : Diet lunak bebas, pasien selalu makan habis 1 porsi yang
disediakan
D. Status Cairan : Pasien terpasang infus RL 1500ml / 24 jam
E. Obat- obatan
- Triject 2x1 gram / IV
- Sanmol 3x 400 mg/ IV
- Dynastat 1x 40 mg/IV

F. Aktivitas
Klien saat dilakukan pengkajian bedrest, aktivitas dilakukan di bed belum
mampu mobilisasi karena nyeri bertambah bila kaki digerakkan. Pasien
mampu miring kiri dan kiri. Personal hygine dibantu oleh perawat dan ibu
pasien, makan minum pasien bisa melakukan sendiri di bed.
 G. Tindakan Keperawatan
Mengkaji skala nyeri, menjelaskan penyebab munculnya nyeri, mengajarkan
terknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, memberikan posisi nyaman
pasien, motivasi keluarga untuk tidak cemas atau panik saat pasien merasakan
nyeri.

H. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Jenis
No Tanggal Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
1. 13 Desember2020 HB 12.4 11- 15 g/dl
Leokosit 9.0 5-10x 103/ul
Trombosit 238.000 150.000 – 500.00 /ul
Hematokrit 47 % 40 – 48 %

Basofil 0 0 – 1%
Eosinofil 1 1–3%
Batang 1 2–6%
Segmen 58 50 – 70 %
Limfosit 25 20 – 40 %
Monosit 7 2–8%
Bleeding time 3.5 1-6
Masa 13 11-15
Prothombin
APTT 31.45 25-40
GDS 120 70-180

2. Radiologi tanggal 13 Desember 2020

 Rontgen cruris sinistra pre op dengan Kesan : Tampak fraktur daerah cruris sinistra.

Rontgen cruris sinistra post op 14/12/2020 dengan Kesan : Terpasang plate and
screw, kedudukan baik. Tak tampak kalsifikasi jaringan lunak.

Rontgen Thorax AP dengan kesan bayangan jantung ukuran dalam batas normal,
pulmo corakan normal tidak tampak infiltrat tanda pneumonia/proses spesifik paru.

VII. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Tanda – Tanda Vital
Tekiri Darah : 125/67 mmHg
Suhu : 36.8 ◦c
Nadi : 108 x/ menit
Respirasi : 22 x/ menit

B. Kulit
Warna Kulit : Sawo matang
Tekstur Kulit : lembab

C. Kuku
Keadaan Kuku : Bersih
Warna : Putih
D. Kepala
Bentuk kepala : Simetris
Kelainan : Tidak ada kelainan
Keadaan Rambut : Bersih
Kulit Kepala : Bersih
E. Mata
 Sklera : Anikterik
Konjungtiva : Ananemis
Refleks cahaya : Normal, ditandai pada saat dilakukan reflek cahaya
mata pasien langsung berkedip.
Pupil : Normal, ditandai ketika ada cahaya pupil mengecil
Kelainan : Tidak ada
F. Hidung
Fungsi penciuman : Normal
Bentuk : Simetris
Serumen : Sedikit
Kelainan : Tidak ada
G. Telinga
Fungsi pendengaran : Normal, ditandai bisa mendengar pertanyaan.
Bentuk : Sismetris
Keadaan : Bersih
H. Mulut
Fungsi pengecap : Normal
Kebersihan gigi : Bersih
Kelainan bibir : Tidak ada

I. Dada dan paru – paru

Bentuk : Simetris
Frekuensi Napas : 22 x/menit
J. Abdomen
Nyeri tekan : Tidak ada
K. Genetalia : Bersih
L. Kekuataan otot
Kedua tangan masih bisa digerakkan dengan bebas, kaki kiri bisa di gerakan
tetapi terbatas sedangkan kaki kiri dapat digerakkan
 5555 5555
5555 3333

VIII. DAMPAK HOSPITALISASI

Selama perawatan di rumah sakit pasien tenang, sekali mengatakan bosan karena
tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Pasien saat aktivitas main HP dan baca
buku. Mobilisasi dibantu ibu pasien dan perawat. Pasien tampak tidak terlalu
banyak bergerak karena takut nyeri makin bertambah

IX. RESUME
Pasien masuk rawat tanggal 12 Desember 2020, dilakukan operasi ORIF tgl
Minggu, tanggal 13 Desember 2020, jam 14.00, post oeprasi jam 15:30., keadaan
umum sakit sedang kesadaran composmentis, terdapt luka operasi sudah tertutup
dengan opsite dan tidak ada rembesan. saat ini pasien mengatakan skala nyeri 3
bila diam, dan bergerak skala 6 bila digerakan, nyeri terasa berdenyut, nyeri
sepanjang waktu, nyeri berkurang setelah diberi obat, pasien takut menggerakkan
kainya, ketika mencoba menggerakkan kaki pasien tampak meringis. ADl dibantu
oleh perawat dan ibu pasien. pasien bedrest.

DS : Pasien mengatakan saat ini nyeri luka operasi skala 3 bila diam, skala nyeri 6
bila digerakkan, terasa berdenyut, nyeri sepanjang waktu di luka operasi, nyeri
berkurang setelah diberi obat nyeri saja

DO : Keadaan umum sakit sedang, kesadaran CM, pasien tampak meringis,

pasien masih terbaring di tempat tidur, luka operasi tertutup opsite, kaki kiri tidak
mau di geraka, saat disuruh menggerakan kaki kirinya pasien meringis TD125/67
mmHg, suhu 36.8C, HR 108 x/ menit, RR 22 x/ menit
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d agen injuri (insisi pembedahan pada orif)

Intervensi keperawatan
- Observasi keluhan nyeri pasien ( meliputi skala, karakterisitik dan waktu)
- Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri
- Memberikan Posisi nyaman
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetic

Evaluasi
S: Pasien mengatakan lebih nyaman setelah diberikan obat anti nyeri, skala nyeri

1, skala nyeri 4 bila digerakkan , hilang timbul

O : Pasien sudah tampak tenang setelah diberikan therapy Sanmol dan dynastat,

TD125/67 mmHg, suhu 36.8C, HR 108 x/ menit, RR 22 x/ menit

A: Masalah gangguan nyeri belum teratasi

P: intervensi keperawatan dilanjutkan