PENGKAJIAN

1. Biodata

a. Biodata Klien

Nama : Ny. N

Umur : 21 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa / IRT

Suku bangsa : Sunda

Alamat : Pante Raja

Tanggal Masuk : 09 Juni 2020

Tanggal pengkajian : 15 Juni 2020

No.Cm : 875892

b. Biodata Penanggung jawab

Nama : Tn.T

Umur : 24 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa/ Wiraswasta

Suku bangsa : Sunda

Alamat : Pante Raja .

Hubungan dengan klien : Istri

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien mengeluh mual, demam, muntah.sakit kepala dan lemas

disertai nyeri diperut kanan atas.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

± 1 minggu sebelum masuk RS klien mengeluh mual dan muntah

disertai sakit kepala yang hebat, serta badan terasa lemas, gejala ini

bertambah berat bila klien banyak beraktivitas dan berkurang bila

klien beristirahat. Kemudian oleh keluarga klien dibawa ke dokter.

Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter klien ternyata harus

dirawat di Rs. pada tanggal 09 Juni 2020 jam 18.45 wib klien

dibawa ke Rs.dr.Slamet garut ke ruang IGD setelah dilakukan

pemeriksaan oleh dr jaga di IGD, klien dirujuk untuk dirawat

diruang kecubung. Pada saat pengkajian oleh pemeriksa (mahasiswa)

15 Juni 2020 jam 10.00 Wib. Klien masih mengeluh lemas, wajah

pucat, tampak ikterus seluruh kulit, terdapat nyeri tekan pada daerah

perut bagian kuadran kanan atas. Konjuctiva pucat, sclera kuning

serta klien mengeluh nyeri pada otot-otot.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Menurut penuturan keluarga dan klien, klien pernah mengalami

penyakit paru-paru dan dilakukan pengobatan paru selama 1 bulan

dan pengobatannya selesai klien pernah mengalami pengeluaran

cairan paru serta klien pernah dirawat di rumah sakit, serta sewaktu
 kecil, keluarga klien menuturkan klien pernah menderita penyakit

kuning tapi dapat sembuh.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Menurut penuturan kleuarga, diantara anggota keluarga yang lain

belum pernah ada yang mengalami atau menderita penyakit yang

seperti diderita klien sekarang ini. Adapun bila sakit keluarga cukup

berobat ke puskesmas atau mantri terdekat dan selama pengobatan

dapat sembuh..

3. Pemeriksaan Fisik

Tanggal : 15 Juni 2020 Jam : 10.00 WIB

a. Keadaan Umum

Penampilan Umum : Klien tampak lemah

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda – tanda vital :

Tekanan darah : 100 / 70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit

Suhu : 37,6 0 C

b. Sistem Integumen

1). Rambut dan Kulit Kepala

 Rambut warna hitam, penyebaran secara merata diseluruh permukaan

kulit kepala.tidak tampak adanya lesi, benjolan dan juga tidak terdapat

lubrikasi atau pedikulosis.keadaan tampak tidak rapih.

2). Kulit

Kulit klien berwarna ikterik, tidak terdapat adanya oedema atau

kotoran turgor baik dapat kembali dalam waktu ± 2detik kulit tampak

licin dan teraba halus.

3) Kuku

Warna dasar kuku transparan, teksturnya halus,bentuk cembung,tidak

tampak adanya cyanosis,pengisian kapiler baik : setelah ditekan dapat

kembali dalam waktu ± 2 detik dan tidak tampak adanya kotoran kuku.

c. Sistem penglihatan

Mata klien simetris antara mata kiri dan kanan,sclera tampak

pucat,konjuctiva kuning, lapang pandang : klien dapat melihat kearah

vertical – horizontal, pupil klien mengecil ketika dirangsang cahaya

dan sebaliknya, kelopak mata cembung, klien dapat mengerakan bola

matanya ke 8 arah pandang, klien dapat membaca papan nama

Mahasiswa dalam jarak ± 1m.

d. Sistem Pendengaran

Telinga klien simetris antara telinga kiri dan kanan,tekstur

halus,warnanya sama dengan warna kulit disekitarnya, klien dapat

menjawab pertanyaan Mahasiswa sesuai yang diajukan

pemeriksa/mahasiswa dan mendengar bisikan mahasiswa dalam jarak

 ± 30 cm, tidak tampak adanya serumen ataupun cairan yang keluar

dari liang atau lubang telinga klien.

e. Sistem pernafasan

bunyi pernafasan ronchi (basah) pergerakan dada saat bernafas

simetris, tidak terdapat nyeri tekan pada dada, tampak tidak ada

kotoran R:22x/mnt klien dapat membedakan bau kayu putih dan

alcohol.

f. Sistem Gastrointestinal

Keadaan rongga mulut tamapak bersih, kering, fungsi pengecapan

baik,klien dapat merasakan rasa pahit dan manis serta asam, lidah

tampak bersih, keadaan gigi tampak bersih dan rapih, jumlah gigi

lengkap 32 buah, dapat mengunyah dan menelan. Bentuk abdomen

datar, terdapat nyeri tekan pada daerah perut bagian kanan atas, bising

usus 10x/mnt, tidak tampak kotoran pada daerah perut.saat dipalpasi

teraba ada pengerasan jaringan (hepar) dikuadran perut kanan atas.± 3

jari.

Pola Nutrisi

Jenis makan saat dirawat dirumah sakit, BN vetlous, saat dirumah atau

sehat Nasi + lauk pauk, porsi makan 3 x sehari dengan habis 1/3

sampai ½ porsi perhari saat sakit. Saat dirumah atau sehat 3 x/hari

habis 1 porsi. Saat dirumah sakit dan dirumah klien minum air putih

dan saat di Rumah sakit minum ± 2000cc/hari dengan bantuan. BAB

1-2 x/hari klien mengatakan warna tinjanya kuning kecoklatan.

g. Sistem Endokrin

Posisi leher simetris dengan garis tengah tubuh,tidak teraba adanya

pembesaran kelenjar thyroid dan KGB, tidak terjadi peninggian JVP

dan tidak terdapat benjolan di leher.

h. Sistem kardiovaskuler

Posisi dada simetris antara dada kiri dan kanan saat inspirasi, saat di

auskultasi bunyi jantung reguler, T :100/70 mmHg,Nadi : 84x/menit

i. Sistem Urinaria

Menurut keluarga dan klien warna urine kuning, tidak terpasang

cateter, tidak terdapat keluhan saat BAK dan menurut penuturan klien

tidak terdapat luka (lesi) pada daerah genitalianya.

j. Sistem Muskuloskeletal

Pada tangan kiri klien terpasang infus RL 20 tts/mnt, sehingga

pergerakannya terbatas, sedangkan tangan kanan klien bebas

digerakan walau agak lemah, kedua kaki simetris antara yang kiri dan

kanan, dapat digerakan dengan bebas tonus otot lemah, klien dapat

berdiri dan berjalan tapi masih dengan bantuan, tidak terdapat

deformitas, tidak ada bengkak, tidak terdapat kekakuan,klien

mengeluh lemah dan selalu meminta dibantu untuk aktivitasnya.

k. Pola Istirahat Tidur dan Personal hygene.

Saat dikaji Klien mengatakan tidur sering terjaga pada malam hari,

kualitas tidak nyenyak dan pada siang hari kadang-kadang tidur ± 1

jam/hari. Klien mandi 2 x/hari, gosok Gigi 2 x/hari, ganti pakaian

 2x /hari, sedangkan saat dirumah, tidur nyenyak ± 6-7 jam. Tidur

siang kadang-kadang 1-2 jam. Ganti pakaian 1x/hari, mandi 2x/hari,

Gosok gigi 3x/hari.

5. Data Psikologi Sosial dan Spiritual

a. Data psikologis

Klien menerima keadaannya saat ini dan memiliki keinginan untuk

sembuh, klien tampak tenang dan mau untuk bersabar dalam

pengobatan dan perawatannya dirumah sakit.

b. Data sosial

Klien berhubungan baik dengan keluarganya juga dengan masyarakat,

terbukti dengan klien banyak yang menjenguk ke RS, klien dapat

berhubungan baik dengan tim kesehatan baik perawat maupun dokter,

terbukti klien dapat diajak kolaborasi dalam segala tindakan.

c. Data Spiritual

Klein beragama Islam, terbukti klein selalu berdoa untuk

kesembuhannya dan klien yakin bahwa penyakit yang sedang

dideritanya adalah sebagai cobaan dari Allah SWT.

6. Data Penunjang

a. Laboratorium

Tanggal : 09 Agustus 2005

 No. Jenis Hasil Nilai Normal

1 Haemoglobin 8.2 P: 12-16

2 Leucosyt 7900 5000-10000

3 LED 60/75 L:< 15 P:20 mm/jam

4 Haematokrit 344000 150000-350000/mm 3

5 Trombosit 24% L:40-50% P:35-45%

6 KGL Sewaktu 96 <120 mg/dl

7 Ureum 13 20 – 40

8 Creatinin 0.82 0.5 – 1.1 mg/dl

9 Billirubin Total 8.40 <1.10 mg/dl

10 Billirubin Direct 8.10 <0.25mg/dl

11 SGOT/ASAT 144 L:10-34 P:10-31 u/dt

12 SGPT/ASAT 138 L:9-36 P:9-46 u/dt

13 Widal (-) Negatif

14 HBsAG (-) Negatif

b.Theraphy

- Ranitidine 2x1 amp (iv)

- Curson 3x1 tablet (oral)

- Ulsichul 3x1 tablet (oral)

- Rl 20 tts/mnt