PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. Nk Ruang : Anggrek B

Umur : 78 tahun No Medrec : 668131

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama lengkap : Ny. Nk
Tempat/tgl lahir : Tasik Malaya, 17-08-1945 Umur : 78 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Pendidikan : SD
Suku/bangsa : Sunda
Alamat : pasir luhur
RT: 01 RW: 10
Telp :
Kelurahan : Cisurupan
Kecamatan : Cibiru Kota Bandung
Tanggal masuk RS : 15-10-2023

Tanggal Pengkajian : 16-10-2023

Golongan darah :O

Diagnosa Medis : Stroke Infark + Hemifarase Kiri

b. Identitas Penanggung Jawab

nama lengkap : Tn. Sm
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : karyawan swasta
Alamat : Sekepanjang RT07/RW20 Kel.Cisurupan Kec. Cibiru kota bandung
Hub. Dengan Klien : Anak
KELUHAN UTAMA
Keluarga mengatakan klien mengalami kelemahan anggota gerak bagian kiri

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Riwayat Kesehatan Klien Sekarang
Klien datang ke IGD diantar keluarga dengan keluhan tiba-tiba lemas di bagian extremitas kiri
kurang lebih 6 jam sebelum masuk Rumah Sakit RSUD Kota Bandung. menurut keluarga klien,
sebelumnya bisa beraktivitas secara normal seperti beraktivitas didapur, didalam rumah, diluar
ruangan seperti berjemur dipagi hari maupun berbelanja ke warung.

2. Riwayat Kesehatan Klien Dahulu

Penyakit yang pernah dialami klien adalah Hipertensi, tidak mempunyai riwayat hyper
cholesterol, diabetes, asam urat dan lain-lain. menurut keluarga klien, klien tidak mempunyai Riwayat
alergi. semasa sehat menurut keluarga klien kadang minum kopi tetapi tidak pernah merokok ataupun
minum minuman beralkohol. keluarga mengatakan bahwa klien jarang meminum obat walaupun tahu
tentang penyakitnya. keluarga mengatakan klien tidak pernah dirawat. keluarga klien juga mengatakan
bahwa klien tidak pernah operasi keluarga klien tidak tahu tentang riwayat imunisasi covid19

3. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien

Keluarga klien mengatakan kurang mengetahui riwayat Kesehatan keluarga terdahulu klien
seperti orang tua dan sodara-sodara klien yang lain.
 KETERANGAN

Laki-laki :

Perempuan :

Sakit (Klien) :

Meninggal :

Bumil (Ibu Hamil) :

Buteki (Ibu Meneteki) :

Buta Warna :

Cerai/ berpisah :

Tinggal se-rumah :

KEADAAN LINGKUNGAN/TEMPAT TINGGAL

Lingkungan sanitasi/rumah keluarga klien mengatakan berada di lingkungan yang lumayan padat
penduduknya bentuk rumah klien sudah permanen

PEMERIKSAAN FISIK PENDEKATAN HEAD TO TOE

1. Keadaan umum
 Kesadaran (GCS) : Somnolent E:2 M:5 V: 2
 Postur : tinggi besar
 Kebersihan : bersih
 Tanda-tanda vital : TD: 170/114 mmhg, Nadi 89x/menit, Suhu 36,8◦c, RR 21x/menit
 BB : 75kg
 TB : 156cm
 Wajah : simetris, berbentuk oval
 Kulit : tidak terdapat ikterik, tidak terdapat luka, kulit terlihat tidak kering.

2. Kepala
Warna rambut hitam dan putih, distribusi merata dan kebersihan rambut sedikit kotor, Kebersihan
kulit kepala bersih, ketombe tidak ada, lesi tidak ada. Kekuatan rambut kuat, rambut lengket &
berminyak . Benjolan/massa pada kulit kepala tidak ada
3. Mata
Kesimetrisan letak mata simetris, kelopak mata bentuk, warna dan pertumbuhan rambut normal,
Konjuctiva normal, Skelera berwarna putih tidak terdapat ikterik, Pupil & iris ishokor +2/+2mm,
Reaksi pupil terhadap Cahaya normal, Refleks kornea tidak dapat dikaji, Bola mata normal,
pemeriksaan lapang pandang tidak dapat dikaji, Pergerakan bola mata tidak dikaji, Penggunaan alat
bantu penglihatan, kontak lens tidak memakai alat bantu. Tekanan bola mata klien tidak dapat dikaji.

4. Hidung
Klien menggunakan alat bantu nafas nasal kanu 3liter, Terpasang selang NGT pada klien. Bentuk
hidung klien simetris, letak septum ditengah, pergerakan cuping hidung ada. Kebersihan rongga
hidung terlihat bersih. Warna dan kelembaban mukosa hidung lembab Peradangan dan pembengkakan
polip tidak ada. Tes penciuman klien tidak dapat dikaji. Nyeri tekan pada daerah sinus tidak dapat
dikaji.\

5. Mulut
Kesimetrisan bibir simetris, Kelembaban bibir lembab dan mukosa mulut normal, Warna mukosa
mulut merah muda dan gusi normal, Kebersihan mulut dan gigi keluarga mengatakan klien selama
sakit belum pernah melakukan pembersihan pada giginya, gigi klien tinggal satu dan keluarga
mengatakan sudah memberitahu klien agar membuat gigi palsu tapi klien menolak, Lesi pada gusi
tidak ada, Warna palatum merah muda, tekstur kuat, lesi tidak ada dan keutuhan palatum masih utuh,
peradangan tidak ada dan pembengkakan tonsil tidak ada. Refleks uvula tidak terkaji. Fungsi
pengecapan klien tidak terkaji.

6. Telinga
Telinga luar ukuran sesuai bentuk simetris, warna sesuai warna kulit tubuh, lesi, & massa tidak
ada, Telinga tengah kebersihan terjaga,tanda peradangan tidak ada, perdarahan tidak ada, ada cairan
yang keluar,lesi, benjolan tidak ada, membran tympani bentuk normal, warna bening ,transparansi,
kilau, perforasi tidak ada, Cara bicara tidak dapat dikaji. Kartilago telinga luar nyeri tekan tidak ada,
sakit tidak ada, Tes pendengaran rinner,weber,swabach tidak dapat dikaji

7. Leher
Range Of Motion klien tidak dapat dikaji. Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan kelenjar
getah bening, peningkatan tekanan vena jugularis (JVP) tidak ada, refleks menelan dan deviasi trakea
tidak ada, kekuatan otot leher klien tidak dapat dikaji.

8. Payudara
Bentuk normal dan kesimetrisan payudara simetris, kebersihan, terjaga, pigmentasi areola dan
putting susu sesuai, bentuk putting susu sesuai, tidak ditemukan adanya discharge/keluaran dari
putting susu dan tidak terdapat lesi. Tidak terdapat benjolan atau massa pada daerah payudara, tidak
terdapat pembengkakan kelenjar getah bening. Dan tidak ada discharge/keluaran dari putting.

9. Paru-paru
Bentuk dada/thorak normal, kesimetrisan dada simetris, retraksi intercostalis normal, RR
20x/menit, terapasang selang oksigen dengan 3Lt/Menit. Suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara
tambahan pada klien. Terdengar sonor dikedua lapang paru dan terdengar pekak pada ICS 2-5 sebelah
kiri. Pemeriksaan vocal premitus klien tidak dapat di kaji.
10. Jantung
Tidak tampak ictus corsis di ICS 5 midclavicula line inistra, teraba ictus cordis pada ICS 5
midclavicula lone sinistra, terdengar pekak dullnes pada ictus cordis ICS 3-5 midclavicula line sinistra.

11. Abdomen
Bentuk simetris, tidak terdapat ascites, ada umbilika strie, tidak ada pelebaran pembuluh darah.
Bising usus terdengar denag kecepatan 8-10 x/ menit. Nyeri tekan/nyeri lepas tidak dapat dikaji, tidak
adanya distensi abdomen,dan acites, berdasarkan hasil CT Scan tidak ada pembengkakan
hepar ,limpha dan ginjal.

12. Ekstremitas Atas

a. Inspeksi
Ukuran otot terlihat simetris tidak tampak adanya atrofi otot, tidak tampak adanya
kontraksi otot abnormal dan tremor dikedua tangan, tidak terlihat adanya deformitas seperti
metacarpal phalangeal, tidak terlihat adanya pembengkakan atau edema, tidak terdapat sianosis,
ROM (range of motion) atau rentang gerak persendian tidak terkaji.
b. Perkusi
Reflex tricep dan biceps positif ditangan kanan dan negative ditangan kiri
c. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada tangan kanan dan kiri, tidak terdapat krepitasi di tangan kanan
dan kiri, tonus otot negative padasaat kondisi otot istirahat, terdapat kelemahan/flasiditas,
spastisitas (saat bergerak), tidak dapat mengkaji kekuatan otot (ROM), tidak ada
pembengkakan/edema, kelembabannya lembab, capillary refill time kurang dari 3 detik.

13. Ekstremitas Bawah

a. Inspeksi
Ukuran otot terlihat simetris tidak tampak adanya atrofi otot, tidak tampak adanya
kontraksi otot abnormal dan tremor dikedua kaki, tidak terlihat adanya deformitas seperti
metacarpal phalangeal, tidak terlihat adanya pembengkakan atau edema, tidak terdapat sianosis,
ROM (range of motion) atau rentang gerak persendian tidak terkaji
b. Perkusi
Reflex patella sebelah kanan positif, sebelah kiri negatif
c. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada kaki kanan dan kiri, tidak terdapat krepitasi di kaki kanan dan
kiri, terdapat kelemahan/flasiditas, spastisitas (saat bergerak), tidak dapat menguji kekuatan otot
(ROM), tidak terdapat Pembengkakan/edema dan varices, kelembaban kulit teraba tidak kering.
dan suhu/tromboplebitis tidak ada, capillary refill time kurang dari 5 detik.

14. Genitalia dan Anus

a. Inspeksi
Genitalia eksterna warna,ukuran, bentuk simetris,, kebersihan, terjaga karena memakai
pampers dan belum diganti sejak kemarin dan terpasang selang catheter, discharge/keluaran
normal.tidak terdapat Hemorroid
b. Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan,tidak terdapat lesi dan edema pada daerah genital
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

No ADL Sebelum sakit Sesudah Sakit

1. NUTRISI
 Jenis Frekuensi
3x sehari 3x sehari
 Porsi/jumlah kalori
1 porsi 1 posri berupa
susu via NGT
 Makanan kesukaan -
-
 Makanan pantangan
- baik
 BB/TB (perubahan BB dalam 6 bulan terakhir) - baik
 Nafsu makan Sendiri
Sendiri
 Cara makan (sendiri/dibantu)
Air bening
 Minum Air bening dan teh
 Jenis 7 gelas perhari
7-8 gelas perhari
 Frekuensi
1300cc
 Jumlah/input (cc) 1500cc

 Cara minum (sendiri/dibantu) dibantu

sendiri

MASALAH: Tidak ada masalah

2. ELIMINASI
1. BAB
1x/hari Dua hari sekali
 Frekuensi
 Penggunaan pencahar Tidak Tidak
 Waktu Pagi hari Tidak tentu
 Warna
Kuning kecoklatan Kuning
 Bau, darah, lender
 Konsistensi Padat Padat
 Kolostomi
- -
 Obstipasi
 Diare - -
 Cara /proses mengeluarkan
Sendiri Sendiri
(sendiri/dibantu)
2. BAK 3-4x sehari 2x sehari
  Frekuensi 1500cc/hari 1500cc/hari
 Jumlah (urine output) (cc)
Kuning Kuning
 Warna
 Bau, darah, lender Bau khas, tidak ada Bau khas, tidak
 Kesulitan ada
-
 Inkontinensia -
-
 Hematuria
Terpasang kateter,
 Penggunaan kateter
dan memakai
Tidak, sendiri pempers

 Cara /proses mengeluarkan Ya, dibantu

(sendiri/dibantu)
MASALAH: Tidak ada Masalah

3 ISTIRAHAT & TIDUR

 Waktu tidur
Malam hari Siang, malam
 Lamanya
 Kebiasaan penghantar tidur 8 jam / hari Tidur terus
 Masalah tidur - -
 Kegiatan yang dilakuakn saat istirahat
Bermain Bersama -
cucu
-

MASALAH: Tidak ada Masalah

4. KEBERSIHAN DIRI
 Pemeliharaan badan (mandi)
2x/ hari 1x/hari
 Pemeliharaan mulut/gigi
2x / hari Belum melakukan
 Pemeliharaan kuku 1x/3hari Belum keramas
 Pemeliharaan rambut
sendiri Dibantu
 Cara melakukan (sendiri/dibantu)
MASALAH: Defisit Perawatan Diri

5. AKTIVITAS /LATIHAN
 Olahraga
  Kegiatan di waktu luang Ya Tidak
 Cara melakukan (sendiri/dibantu)
sendiri -

MASALAH: Tidak ada masalah

STATUS PSIKOLOGIS
Kesesuaian perilaku verbal & nonverbal tidak dapat dikaji, Emosi tidak dapat dikaji,, Persepsi
terhadap penyakitnya tidak dapat dikaji, masalah penyakit terhadap kehidupan klien & Keluarga sangat
berpengaruh karena klien tidak mampu bergerak dan menyebabkan keluarga cemas

MASALAH: tidak ada masalah

STATUS SOSIAL
1. Komunikasi
Klien tidak mampu berbicara, menurut keluarga bahasa yang sering dipergunakan adalah Bahasa
Indonesia dan Bahasa sunda.
2. kehidupan keluarga/Masyarakat
Orang yang paling berharga bagi klien adalah anak dan cucu nya, hubungan klien dengan
keluarga sangat dekat, peran klien dalam keluarga dan masyarakat, berperan sebagai orang yang
dihormati dan dianggap tetua dimasyarakat.
MASALAH: tidak ada masalah
STATUS SPIRITUAL
Keyakinan agama klien menurut keluarga adalah agama islam, ketaatan beribadah pada saat sehat
baik dan sama sekali tidak bisa beribadah ketika sakit. Keyakinan keluarga terhadap kesembuhan klien
sangat besar.
DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

Pemerikasaan Hasil Satuan Nilai normal

SGPT (ALT) 8 U/L <33
Kraeatinin 1.62↑ Mg/dl 0.51-0.59
GFR 30.7 Ml/mnt/1.73m2 >=90 : normal
60-89: mildly decreas
45-59: midly to modern
descreased
40-44: moderately to
severely descread
15-29: saverely
decreased
 <15: kidney failure

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HEMATOLOGI
Hematologi lengkap
Hemoglobin 11.4↓ g/dl 11.7
Hematokrit 33.6↓ % 35.0-47.0
Eritrosit 4.26 10^6/µl 3.8-5.2
HCV 78.9↓ µm^3 80-100
MCH 26.8↓ pg/cell 32-36
MCHC 33.9 g/dl 26-34
Leukosit 5.31 10^3/µl 3.6-11.0
Trombosit 230 10^3/µl 150-440
SPF 2.7 % 0.8-6.2
Hitung Jenis
Leukosit 0.4 % 0-1
Basofil 1.1↓ % 2-4
Eosinofil 65.4 % 4-.0-31.0
Neutrofi 27.1 % 25-40
Limfosit 6.0 % 2-8
Monosit 0.02 10^3/µl 0.01-0.09
Total basophil 0.06 10^3/µl 0.01-0.40
Total eosinophil 3.47 10^3/µl 2.10-8.89
Totoal neutrophil 1.44 10^3/µl 1.26-3.35
Total limfosit 0.32 10^3/µl 0.29-0.95
Total monosit 2.41
Neutrophil limfosit
ratio
KIMIA 92 Mg/dl 9.8-20.1
Glukoa rapid 19.0
BUN

2. Rontgen
THORAX
Soft tissue dan skeletal tampak normal, cor member kelateral kiri, sinus kiri sedikit kabur, sinus
kanan dan diafraghma normal
Pulmo:
Hilli normal. Corakan bronkhofaskuler normal. Tidak tampak infiltrate. Karnialisasi (-)
KESAN :
Kardiomegalo tanpa bendungan paru, curiga efusi pleura minimal kiri, pulmo saat ini tidak
tampak kelainan, atherosclerosis aorta
 SCAN KEPALA
MSCT scan kepala dengan potangan axial, tanpa memekai kronis
Jaringan lunak extracalvaria dan calvaria msih memberikan bentuk dan densitas yang normal. sulci
corticalis, fissure sylvii, dan fissure interhemisfer melebar, parenkim cerebrally tidak tampak kelainan,
tampak lesi hipodens luas, batas cukup tegas di daerah frontotemporoparieloccipitalis kanan dan
centrum nucleus semiovale kanan-kiri.
Tampak lesi hipodens, kecil-kecil di daerah pons, midbrain, insula kanan-kiri, nucleus lentiformis
kanan-kiri, capsula interna kanan kiri, capsula eksterna kiri, thalamus kanan kiridan nucleus caudatus
kri, ruang subarachnoid dalam Batasan normal. Bentuk dan posisi ventrikel lateralis kanan dan kiri
simetris, ukuran ventrikel lateralis bilateral ventrikel III dan ventrikel IV tidak melebar. Sisitema
ambiens dan sisterna basalis dalam batas normal, daerah sela tursika dan juxtasela serta daerah
cerebellopontine angle, kanan dan kiri dalam keadaan batas normal. Mastoid air cell dalam Batasan
normal. Bulbus aculi dan ruanag retrobulbar dalam Batasan normaltidak tampak pergesan struktur.

Kesimpulan :
Gambaran infark iskemik luas di daerah frontotemporoparriet occipitalis, kanan dan sntrum
semiovale kanan kiri.
Gambaran infark lakuner didaerah pons, midbrain, insula kanan-kiri,nucleus lentiformis kanan-
kiri, capsula interna kanak kiri, capusla ekterna kiri, thalamus kanan kiri dan nucleus caudatus kiri
gambaran atrofi cerebri senilis.

TERAPI/PENGOBATAN

Nama Obat Waktu pemberian Cara pemberian Keterengan obat

Manitol Tiap 8 jam Injeksi Intra Vena Cairan infus yang

digunakan untuk
mengurangi tekanan
dalam otak (tekanan
intracranial), dan
pembengkakan otak
(cerebral edema).
Obat ini hanya boleh
digunakan atas saran
dokter
Citicolin 500 Tiap 12 jam Injeksi Intra Vena Obat untuk
mengatasi gangguan
 memori atau
perilaku yang
disebabkan oleh
penuaan, stroke, atau
cedera kepala
Ethigobal 1gr Tiap 8 jam Injeksi Intra Vena Obat untuk penyakit
neuropati perifer
(gangguan yang
terjadi akibat
kerusakan saraf tepi)
Paracetamol 1gr Tiap 8 jam Via oral (NGT) Obat penghilang rasa
sakit dan nyeri yang
umum digunakan.
Selain itu, obat ini
digunakan juga
untuk menurunkan
suhu tubuh yang
tinggi (demam)
Perdipine Tiap 24 jam Injeksi Intra Vena Obat untuk
perawatan darurat
krisis hipertensi
Furosemide 10mg Tiap 24 jam Injeksi Intra Vena Obat untuk
menurunkan tekanan
darah tinggi,
mencegah stroke,
serangan jantung dan
gangguan ginjal
Amlodipin 10mg Tiap 24 jam Via Oral (NGT) Obat ini digunakan
sebagai pengobatan
lini pertama
hipertensi dan dapat
digunakan sebagai
agen tunggal untuk
mengontrol tekanan
darah pada sebagian
besar pasien
Warfarin 2mg Tiap 24 jam Injeksi Intra Vena Obat untuk
mencegah atau
mengatasi bekuan
darah yang bisa
 menyebabkan
sumbatan pembuluh
darah.

ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DO : Stroke hemoragik
 keluarga klien ↓
mengatakan klien tiba-
tiba lemas di bagian Peningkatan tekanan
sebelah kiri sistemik
↓
DS:
 klien tampak tertidur Aneurisma
 kesadaran Somnolent ↓
(E:2 M:5 V:2)
 hasil pemeriksaan Hematoma cerebral
Radiologi : Infark GANGGUAN MOBILITAS
Iskemik di daerah pons ↓ FISIK
 TTV:
 TD : 170/114 Iskemik Infark
mmHg ↓
 N: 89x/menit
 S: 36,8oC Deficit Neurologi
 R: 21x/menit
↓

Hemisfer Kanan

Hemipharase kiri

GANGGUAN
MOBILITAS FISIK

2 DO : Stroke hemoragik
  Keluarga klien ↓
mengatakan klien belum
sikat gigi, belum Peningkatan tekanan
menggunting kuku, dan sistemik
belum membersihkan ↓
rambut DEFISIT PERAWATAN DIRI
DS : Aneurisma
 Rambut klien terlihat ↓
lembab
 Kuku klien tampak Hematoma cerebral
sedikit panjang
 Klien tampak ↓
menggunakan baju yang
sama Iskemik Infark
 Klien masih ↓
menggunakan pempers
yang kemarin Deficit Neurologi

Hemisfer Kanan
↓

Hemipharase kiri

DEFISIT
PERAWATAN DIRI

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan anggota gerak d.d klien tidak mampu menggerakkan
ekstremitas sebelah kiri
2.Defisit perawatan diri b.d kegagalan menggerakan anggota tubuh d.d klien tampak memakai baju yang
sama sejak kemarin

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

. Keperawatan
1. Gangguan SLKI (L.05042) SIKI (L.12394) 1. Agar informasi
mobilisasi Setelah dilakukan Observasi yang diberikan
fisik b.d Tindakan 1. obeservasi perawat dapat di
kelemahan keperawatan 5x24 kesiapan dan terima oleh klien
anggota gerak jam diharapkan kemampuan dan keluarga klien
mobilitas fisik klien dalam 2. Melihat kempuan
klien dapan menerima klien dan keluarga
meningkat dengan informasi 3. Memdia akan
kriteria hasil: 2. Monitor membatu
1. Pergerakan kemajuan memudahkan dalam
ekstremitas klien/keluarga Tindakan mobilisasi
meningkat dalam 4. Agar mengetahui
2. Kekuatan melakukan sejauh mana klien
otot mobilisasi dan keluarga klien
meningkat Terapeutik memahami
3. rentang 3. Persiapkan 5. Menjelaskan secara
gerak materi, media detail tentang
sendi dan alat-alat dampak mobilisasi
(ROM) seperti bantal, akan
meningkat gait belt memaksimalkan
4. kaku sendi 4. Beri kesempatan Tindakan yang akan
menurun pada dilakukan
5. kelemahan klien/keluarga 6. Mendemonstrasikan
fisik klien untuk akan lebih mudah
menurun bertanya di fahami oleh klien
Edukasi dan keluarga klien
5. Jelakan
prosedur, tujuan
dan
kontraindikasi
mobilisasi serta
dampak
imobilisasi
6. Ajarkan cara
mengidentifikas
i kemampaun
mobilisasi
(seperti
kekuatan otot
dan rentang
gerak)
7. Demontrasikan
cara mobilisasi
ditempat tidur
(mis. Posisi
klien digeser
kea rah
berlawanan dari
arah posisi yang
dimiringkan,
teknik-teknik
memiringkan
penempatan
posisi bantal
sebagai
penyangga)
Kolaborasi
1. Kolaborasi
 dengan ahli
fisiotherapi
untuk Latihan
fisik klien

1. Defisit SLKI (L.11103 ) SIKI (L. 11348 )

perawatan diri Setelah dilakukan Observasi 1. Agar informasi
b.d kegagalan Tindakan 1. observasi yang diberikan
menggerakan keperawatan 3x24 kebiasaan perawat dapat di
anggota jam diharapkan aktivitas terima oleh klien
anggota tubuh kebutuhan perawatan diri dan keluarga klien
perawatan diri klien 2. menentukan
klien meningkat 2. memonitor intervensi yang
dengan kriteria : tingkat akan dilakukan
 Klien dapat kemandirian selanjutny
melakukan ADL klien 3. memfasilitasi
dengan bantuan 3. identifikasi kebutuhan ADL
minimal: kebutuhan alat klien
1. Kekuatan bantu meningkatkan
otot kebersihan perasaan rendah diri
meningkat diri,berpakaian, dan kemandirian
2. Klien berhias dan serta mendorong
mampu makan klien. klien untuk
menggerakan berusaha secra
extremitas Terapeutik konsisten dan
1. sediakan kontinyu
lingkungan yang
terapeutik .
2. siapkan
keperluan
pribadi
3. mendampingi
dalam lakukan
perawatan diri
sampai mandiri
4. fasilitasi untuk
menerima
keadaan
ketergantungan
5. jadwalkan
rutinitas
perawatan diri

Edukasi
1. anjurkan
melakukan
perawatan diri
secara konstitusi
sesuai
kemampuan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOS IMPLEMENTASI EVALUASI

A
I Dukungan mobilisasi Jam 21.00
16/10/23 1. Mengidentifikasi adanya S:
Jam 15.00 keluahan nyeri / keluarga fisik  kleuarga mengatakan klien belum
lainnya bisa menggerakan tangan kirinya
2. Memonitor TTV sebelum dan
melakukan mobilisasi  semua mobilisasi klien dibantu
3. Mengajarkan keluarga klien keluarga
untuk melakukan Gerakan aktif O:
pada eksteritas yang tidak sakit  klien tampak sedikit menggerakan
4. Melakukan Gerakan pasif pada tangan kanan dengan
ekstermitas yang sakit  kekuatan otot tidak terkaji
5. Kolaborasi dengan ahli  Tampak kesulitan untuk mobilisasi
fisiotherapi untuk Latihan fisik A : masalah mobilisasi fisik sedang diatasi
klien P : lanjutkan intervensi
6. Melibatkan keluarga untuk  Mengidentifikasi adanya keluahan
membantu klien dalam nyeri / keluarga fisik lainnya
meningkatkan pergerakan  Memonitor TTV sebelum
melakukan mobilisasi
 Kolaborasi dengan ahli fisiotherapi
untuk Latihan fisik klien
 Melibatkan keluarga untuk
membantu klien dalam
meningkatkan pergerakan

II Dukungan Defisit Perawatn Diri Jam 21.00

16/10/23 1. Memonitor tingkat kemandirian S :
Jam 15.00 klien  Keluarga mengatakan semua
2. Mengidentifikasi kebutuhan alat aktifitas klien dibantu keluarga
bantu kebersihan diri klien O:
3. memberikan motifasi dan  Tampak keluarga membantu ADL
dampingiselama melakukan klien
tindakan perawatan diri  Klien belum bisa mengerjakan
4. memberikan ucapan baik untuk ADL sendiri
setiap usaha yang dilakukan  Klien masih menggunakan pakaian
yang sama
A : Masalah Defisit Perawatan Diri sedang
diatasi
P : lanjutkan intervensi
 Memonitor tingkat kemandirian
klien
 Mengidentifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri klien
 Memberikan ucapan baik untuk
setiap usaha yang dilakukan
CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN

I S:
17/10/2023  Keluarga klien mengatakan sudah mulai ada pergerakan
Jam 07.00 pada tangan sebelah kanan Ketika dirangsang nyeri
O:
 Tampak dapat mengerakan tangan menjauhi rangsang
nyeri
 Kesadaran Samnolent GCS E : 2 M : 5 V : 2
TD : 147/93 mmhg Nadi : 89 x/menit
A : Masalah Mobilisi sedang diatasi
P : lanjutkan intervensi
 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Fasilitasi klien dalam melakukan pergerakan dengan
dibantu oleh keluarga
 Menyaipkan obat sesuai indikasi
 Memberikan obat sesuai indikasi
I : Melanjutkan planing
E : Klien masih belum mampu bergerak dan beraktivitas
R : Kanjutkan intervensi
II S:
17/10/2023  Keluarga klien mengatakan perawatan diri yang
Jam 07.00 dilakukan seka dari kemarin
O:
 ADL klien belum bisa dilakukan secara mandiri
 Aktivitas lian klien masih dibantu
A : Masalah Defisit Perawatan Diri klien sedang diatasi
P : Lanjutkan Intervensi
 Memonitor tingkat kemandirian klien
 Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri klien
 Memberikan ucapan baik untuk setiap usaha yang dilakukan
I : Membantu memfasilitasi klien dalam melakukan tindakan
perawatan diri
E : ADL klien terpenuhi sebagian
R : Terus fasilitasi dan bantu klien/keluarga klien dalam
melakukan aktivitas