LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN POST

LAPARATOMI POD I
ATAS INDIKASI APPENDISITIS
DI RUANG NUSA INDAH RSUD KOTA BANDUNG

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Dasar Profesi

ANDREAS PUTRA TELABANUA (89231005)

R O S A L I N A P U J AYA N I (89231002)

Y U S I A RT H A F E R N A ND A S P U T R I (8 9 2 3 1 0 0 4 )
PENGKAJIAN
Identitas Klien KEPERAWATAN
Nama lengkap : Ny S A
Tempat/tgl lahir: Bandung, 26-09-1977 Umur : 46 th 0 bulan 17 hari
Jenis kelamin : Perempuas
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Suku/bangsa: Sunda
Alamat : Cingised , RT : 001 RW : 006
Kel. Cisaranten Kulon Kec. Arcamanik Kota Bandung
Telp: 085294446432
Tanggal Masuk RS : 13 – 10 - 2023
Tanggal Operasi : 16 – 10 - 2023
Tanggal Pengkajian : 17 – 10 – 2023 (pkl. 10.00)
Golongan darah : AB +
Diagnosa Medis : Post Laparatomi atas indikasi Appendisitis POD I
KELUHAN
RIWAYAT UTAMA
KESEHATAN KLIEN
Nyeri di area abdomen kanan bawah
1. Riwayat Kesehatan Klien Sekarang
Saat dikaji klien mengatakan nyeri pada area abdomen bawah. Nyeri dirasakan bertambah jika
menggerakkan kaki bagian kanan dan berkurang jika tidur terlentang. Nyeri yang dirasakan membuat klien
sulit tidur. Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti disayat-sayat dan hilang timbul. Nyeri dirasakan hanya
dibagian luka operasi yaitu perut kanan bawah dan tidak menyebar ke area lain. Klien mengatakan nyeri
berada pada skala 5 (0-10) dan klien tampak meringis kesakitan. Klien pernah mengalami nyeri seperti ini
saat operasi Caesar tahun 2011
Riwayat Kesehatan Klien Dahulu
Klien mengatakan nyeri perut dirasakan sehari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan di bagian abdomen bawah dengan skala nyeri 8 (0-10). Klien dibawa oleh
keluarga ke klinik pada tanggal 13 Oktober 2023 pukul 13.00 WIB kemudian dirujuk ke Rumah Sakit dan masuk IGD RSUD Kota Bandung pada pukul 13.40 WIB.
Klien disarankan untuk dirawat untuk pemeriksaan USG abdomen. Sehingga pada pukul 18.00 klien masuk ruang perawatan Nusa Indah RSUD Kota Bandung.
Klien memiliki riwayat asma namun sudah lama tidak kambuh semenjak tahun 2011. Klien tidak memiliki riwayat alergi baik alergi makanan ataupun obat-obatan.
Klien sering mengeluh nyeri lambung dan hanya berobat ke klinik sehingga tidak ada obat-obatan yang rutin dimakan. Klien tidak memiliki riwayat kebiasaan merokok
dan minum alkohol. Pada tahun 2011 klien pernah mengalami operasi Caesar dan pada tahun 2019 klien menjalani operasi pengangkatan tumor jinak FAM
(Fibroadenoma mamae) di payu dara kiri. Klien mengatakan memiliki riwayat imunisasi dasar lengkap.

Riwayat Kesehatan Keluarga Klien

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, asma dan hipertensi.
 PEMERIKSAAN FISIK PENDEKATAN HEAD TO TOE
Keadaan umum
- Kesadaran (GCS) : composmentis E4 M6 V5

- Postur :-
- Kebersihan : Bersih
- Tanda-tanda vital : TD : 136/86mmHg N : 72 x/menit
S : 37,1 0 CSpO2:99 % RR : 18x/menit
- BB/TB : 58 kg/ 160cm IMT : 22,66
- Wajah : normal
Kepala

Warna rambut hitam, distribusi merata, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, lesi tidak ada, Rambut tidak rontok, tidak lengket &
tidak berminyak. Tidak ada benjolan/massa pada kulit kepala.

Mata

Mata simetris, kelopak mata bentuk, warna, pertumbuhan rambut merata, konjuctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil berwarna
hitam bulat isokor dan reflek positif terhadap cahaya, refleks kornea positif, tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Tidak ada
penekanan bola mata.
Hidung
Bentuk simetris, tidak ada pergerakan cuping hidung, kebersihan rongga hidung bersih, mukosa hidung lembab, tidak ada peradangan dan pembengkakan polip, tes
penciuman baik terbukti klien mampu mencium bayu kayu putih yang diberikan. Tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus, kulit wajah teraba panas.
Mulut
Mulut bersih, Jumlah gigi lengkap, lidah dan mukosa bibir lembab.
Telinga
Telinga luar simetris, tidak ada lesi dan massa, pendengaran klien baik terbukti klien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan perawat. Tidak ada nyeri tekan.

Leher
Pergerakan baik, tidak terpasang trakeostomi.
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis (JVP), refleks menelan (+) dan tidak ada deviasi
trakea.
Payudara
Bentuk normal, payudara simetris, tampak bekas luka operasi FAM (Fibroadenoma mamae) pada payu dara sebelah kiri tahun 2019. Tidak teraba benjolan dan tidak
ada pembengkakan kelenjar getah bening serta tidak ada keluaran cairan.
Paru-paru
Bentuk dada/thorax simetris, dada simetris, tidak ada retraksi intercostalis, RR 18x/menit, Suara nafas broncho-vesikuler disemua lapang paru dan tidak ada suara
tambahan.
Jantung
Tidak terlihat ictus cordis di ics 4-5, Bunyi jantung normal
Abdomen
Terdapat luka operasi POD 1 ditutup kassa sepanjang 10 cm kearah vertical, terpasang selang drain di perut sebelah kanan atas
dengan produksi cairan kurang lebih 15cc, Bising usus (-), klien mengatakan nyeri pada area perut kanan bawah jika
menggerakan kaki kanan. Klien mengatakan belum ada flatus.
Ekstremitas Atas
Ukuran otot sesuai, terpasang iv cateter di tangan kiri, tidak ada tremor ataupun kontraksi abnormal, tidak ada deformitas, tidak
ada pembengkakan dan tidak sianosis, CRT < 3 detik, kekuatan Otot
Ekstremitas Bawah
Ukuran otot normal, pergerakan bebas namun klaien tampak lemes, dan kekuatan otot
Genitalia dan Anus
Terpasang cateter urine
hari ke-4, klien mengatakan masih menstruasi.

5 5
 Data Fokus
DS:
- Klien mengatakan nyeri
- Klien mengatakan nyeri jika menggerakan kaki kanan
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat
- Klien mengtakan nyeri membuat klien sulit tidur
- Klien mengatakan nyeri ada pada skala 5 (0-10)
- Klien mengatakan nyeri di bagian perut kanan bawah pada luka post operasi
- Klien mengatakan sering terbangun
- Klien mengatakan masih puasa
- Klien mengatakan belum flatus
- Klien mengatakan nyeri berkurang jika tidur terlentang
 DO - Klien post op POD 1
- Skala nyeri 5 (0-10)
- Klien tampak meringis kesakitan saat
menggerakan kaki kanan - Terpasang kateter urine hari ke 4
- Tampak luka operasi d tutup kassa POD 1 - BU (-)
- Terpasang slang drain di perut kanan - Klien masih puasa
- Klien imobilisasi - Klien berbaring di tempat tidur
- TD: 136/86 mmHg - Terpasang slang drain
- N : 72 x/menit - Post op POD 1
- SpO2: 99% - Klien berbaring di tempat tidur
- RR : 18x/menit - Leukosit 19.670/µL
- S : 37,10 C - Klien Imobilisasi
- Tidur hanya 4 jam - Terpasang kateter hari ke 4
- Klien imobilisasi
Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (prosedur operasi)

2. Gangguan pola tidur b.d nyeri d/d mengeluh sulit tidur; sering terjaga

3. Risiko Disfungsi motilitas gastrointestinal d/d pembedahan abdomen

4. Hambatan mobilitas fisik bd intoleran aktifitas

5. Risiko infeksi d/d efek prosedur invasif

Evaluasi
1
Keperawatan
No Diagnosa Tanggal/jam
19-10-2023 S:
Evaluasi Paraf
Rosalina
Neri akut bd agen 15.00 WIB  Klien mengatakan nyeri berkurang
pencedera fisik  Klien mengatakan skala nyeri 1 (0-10)
(prosedur operasi)  Klien mengatakan bisa tidur tanpa sering terbangun
O:
 Keluhan nyeri klien menurun menjadi 1 (0-10)
 Ekspresi wajah klien tidak meringis
 Klien tersenyum
 Klien mampu menggerakan kaki nya tanpa mengeluh nyeri
 Klien mampu melakukan mobilisasi secara bertahap
 Tanda-tanda Vital dalam batas normal:
TD: 120/80mmHg
N : 80x/menit
S: 37.30 C
RR : 18x/menit
SpO2 : 98 %
A : Masalah nyeri teratasi
P : Hentikan intervensi, pertahankan klien untuk mobilisasi
Gangguan pola 19-10-2023 S: Rosalina
tidur b.d nyeri d/d 16.00 WIB Klien mengatakan malam tadi bisa tidur tanpa sering terjaga, dan bisa

mengeluh sulit tidur siang walaupun hanya 1 jam
tidur; sering  Klien mengatakan bisa tidur tanpa sering terbangun
 Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
terjaga
 Klien mengatakan skala nyeri 1
O:

 Keluhan nyeri skala 1 (0-10)

 Ekspresi wajah klien tidak meringis, klien tersenyum
 Klien mampu menggerakan kaki nya tanpa mengeluh nyeri sambal
duduk di tempat tidur
 Klien mampu melakukan mobilisasi sendiri ke toilet
 Tanda-tanda Vital dalam batas normal:
TD: sistole 90-120 mmHg, diastole 60-80 mmHg
N : 60-100x/menit
S: 36,5 – 37,50 C
RR : 16-20x/menit
SpO2: > 95 %
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
 18-10-2023 S: Andres
Risiko Disfungsi
10.00 WIB
motilitas  Klien mengatakan sudah flatus 1x
O:
gastrointestinal d/d
 Bisisng Usus (+)
pembedahan  BU klien normal: 10x/menit
abdomen  Klien merasakan flatus
 Klien mampu mobilisasi dini duduk
 Klien sudah boleh makan maknaan cair
A : Masalah risiko disfungsi motilitas usus teratasi
P : Hentikan intervensi
 Hambatan 19-10-2023 S: Rosalina
mobilitas fisik bd
17.00 WIB
intoleran aktifitas  Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
 Klien mengatakan skala nyeri 1
 Keluarga dan klien mengatakan klien sudah mampu berjalan
sendiri ke toilet
O:

 Keluhan nyeri menurun menjadi skala 1 (0-10)

 Klien sudah tidak menggunakan kateter urine
 Klien mampu berjalan dengan pelan ke kamar mandi
 Klien mampu bergerak dengan mudah dan duduk sambil
menggantungkan kaki ke bawah
 Klien mampu melakukan ADL (activites of daily living/ADL) secara
mandiri

A: Masalah teratasi
P: hentikan intervensi
 19-10-2023 S: Andres

Risiko infeksi  Klien mengatakan nyaman verbannya sudah diganti

10.00 WIB
d/d efek  Klien mengeluh mual setelah diberi antibiotik metronidazole 500 mg iv

prosedur invasif
O:
 Kondisi luka klien bersih
 Luka operasi klien tidak ada tanda-tanda infeksi seperti: rubor (kemerahan),
calor (panas), tumor (bengkak), dolor (nyeri)
 Kondisi luka kilien tidak ada rembesan
A: Risiko infeksi sudah teratasi, muncul masalah baru risiko defisit nutrisi bd mual

P: Pertahankan intervensi untuk mencegah terjadinya infeksi dengan intervensi (no

2,3,4 dan 7) dan lanjutkan intervensi untuk meningkatkan nutrisi yang adekuat
setelah perawatan 1x24 jam dengan Manajemen nutrisi:
1. Kolaboratif pemberian medikasi antiemetik (ondancentron 3x4mg iv) dan stop
metronidazole sesuai advice
2. Sajikan makanan selagi hangat
3. Anjurkan keluarga membantu klien makan
I:
17.00 memberikan terafi ondancentron 4mg iv
17.30 Menyajikan makanan dalam keadaan hangat
17.30 Menganjurkan keluarga untuk membantu klien makan
E:
 Klien mengatakan mual berkurang, klien menghabiskan makan bubur sumsum
dan ½ telur rebus.
 Klien rencana pulang, siapkan discharge planning
Terima Kasih…