I.

IDENTITAS KLIEN
Inisial klien : Sdr. E. M
Tempat/tanggal lahir : Pontianak, 12 Maret 2004
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Pelajar

No. RM : 00116117
Tanggal masuk : 15 Desember 2019
Jam masuk : 12 : 39 WIB
Ruangan : L/Syaraf
Dr. Yang merawat : dr. Johanes, M. Sp. Bs
Dx medik : Skull Defect (Post Cranioplarty Autograft)

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri di kepala post operasi, skala 6, hilang datang.
2. Sejak kapan serangan datang
Klien mengatakan nyeri terasa mulai +/- 10 jam setelah operasi pemasangan
tempurung kepala.
3. Gejala dan faktor predisposisi
Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti berdenyut-denyut saat berubah
posisi seperti miring kanan kiri maupun saat tempat tidurnya disentuh.
4. Pengobatan
Analgetik.
5. Harapan klien terhadap pemberian perawatan
Klien berharap cepat sembuh dan kepalanya normal kembali.
III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. Penyakit
Kecelakaan dan hospitalisasi:
Klien mengatakan 2 bulan yang lalu terjadi kecelakaan lalu lintas dan dibawa
ke RSUD DR SOEDARSO untuk di rawat.
Operasi:
Klien mengatakan sebelumnya sudah pernah dioperasi 2 kali setelah
kecelakaan tersebut riwayat operasi direkam medik (Craniotomy).
Penyakit yang sering diderita:
Klien mengataka penyakit yang sering diderita hanya demam, flu, batuk-
batuk.
2. Alergi
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan.
3. Imunisasi
Ibu klien mengatakan imunisasi klien lengkap.
 4. Kebiasaan merokok dan alkohol
Klien mengatakan tidak pernah merokok maupun minum alkohol.
5. Pola tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan tidur +/- 8 jam jam pada malam hari dan
jarang tidur siang.
Saat sakit : klien mengatakan tidur nyenyak jika nyeri berkurang dan sulit
tidur jika nyeri datang/muncul.
6. Pola nutrisi
Sebelum sakit : klien mengatakan makan 3x sehari, makan nasi, minum air
putih +/- 1000-1500 cc per hari.
Saat sakit : klien mengatakan baru minum sedikit dan makan sedikit setelah
operasi.
7. Pola latihan dan aktivitas
Sebelum sakit : klien mengatakan dirinya pelajar SMA, aktivitas sehari-hari
belajar dan kegiatan di panti/pesantren seperti mengaji, bermain dengan teman
dan sebaya.
Saat sakit : klien terbaring di tempat tidur setelah operasi.
8. Pola eliminasi urin dan bowel
BAK +/- 5-6 kali sehari, warna kuning jernih. BAB 1 kali sehari, konsentrasi
lembek, warna kuning kecoklatan.
IV. RIWAYAT KELUARGA
1. Genogram
2. Kesehatan anggota keluarga
Ibu klien mengatakan keluarganya banyak yang menderita hipertensi termasuk
ibu klien.
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
1. Kebersihan
Klien mengatakan lingkungan posisi tempat klien tinggal saat sekolah agak
kurang bersih.
2. Bahaya kesehatan
Tidak terkaji.
3. Polutan
Klien mengatakan lingkungan sekitar tempat tinggal (panti) tidak ada yang
merokok.
VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Bahasa yang digunakan
Bahasa Indonesia.
2. Organisasi dimasyarakat
Tidak terkaji.
3. Sumber dukungan dimasyarakat
Klien mengatakan kepala panti/ketua panti sangat mendukung kesembuhan
klien dengan senang mengantar klien untuk kontrol/cek kesehatan klien
selama sakit.
4. Suasana hati
 Klien merasa sedih dengan keadaannya dan merasa sakit yang dialami klien
merupakan ujian dari Tuhan.
5. Tingkat perkembangan
Tingkat perkembangan usia remaja.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Sakit sedang, mengeluh nyeri dibagian kepala, TD (130/80 mmHg), HR
(96x/menit), S (36’C), RR (24x/menit), GCS (E4,M6,V5), SpO2 (95%).
2. Head to toe
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala tidak simetris, terpasang drain, terdapat luka post
op tertutup, rambut dicukur, warn rambut hitam, kulit kepala bersih.
b. Mata
Inspeksi : bentuk mata simetris, pembesaran pupil 3 mm, sklera tidak
ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat edema palpebra,
penglihatan baik.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
c. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, penciuman baik, tidak ada sekret.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus.
d. Telinga
Inspeksi : pendengaran baik, tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada
sekret/pendarahan.
Palpasi : tidak ada massa abnormal dan tidak terdapat nyeri tekan disekitar
telinga.
e. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidak ada lesi dan tidak terdapat kelainan
bibir.
Palpasi : tidak ada nyri tekan ada bibir.
f. Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi atau jejas.
Palpasi : tidak ada distensi vena jugularis, tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid, reflek menelan baik.
g. Dada
Inspeksi : bentuk dada simentris, tidak ada lesi atau jejas.
Auskultasi : tidak ada suara tambahan.
Perkusi : suara sonor pada lapang paru sampai ICS 6 dan pekak pada ICS 4
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada krepitasi.
h. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi atau jejas.
Auskultasi : bising usus >5x/menit.
Perkusi : suara abdomen pekak.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
i. Urogenital
 Inspeksi : tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada distensi kandung kemih.
j. Ekstremitas
Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk tulang, tidak ada varises, tidak ada
edema.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada ektremitas.
k. Kulit dan kuku
Inspeksi : kulit bersih, warna kuning langsat, terdapat luka oprasi pada
kepala kiri, kuku bersih, tidak sianosis.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan atau lebam pada kulit, CRT <2 detik.
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto Thorax AP (14/10/19)
Kesan : tidak tampak kelainan pada foto Thoraks.
2. CT-Scan (14/10/19)
Kesan : EDH tempopariental kiri.
3. Serologi (4/12/19)
HbsAg : Non Reaktif
Anti HIV : Non Reaktif
Anti HCV : Non Reaktif
4. Kimia klinik (4/12/19)
GDS (83 mg/dl)
Ureum (21,4 mg/dl)
Kreatinin (1,0 mg/dl)
SGOT (32,9 U/L)
SGPT (61,4 U/L)
5. Darah lengkap
WBC (5,59 x 103)
RBC (4,96 x 106)
HGB (13,3 g/dl)
PLT (260x103)
IX. TERAPI MEDIKASI
1. Ceftriaxone (2x1 gr) IV
2. Tramadol (3x100gr) IV
3. RL (20 tpm)
X. ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

1 Ds : Nyeri akut Agen cedera fisik
- Klien mengeluh nyeri (pembedahan)
pada kepala post operasi
- P : berubah posisi seperti
miring kiri kanan/saat
tempat tidur klien
disentuh
Q : seperti berdenyut-
 denyut
R : kepala
S : skala 6
T : hilang datang
Do :
- Klien tampak meringis
saat tempat tidur klien
disentuh perawat
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
HR : 96x/menit
RR : 24x/menit
2 Ds : Gangguan Trauma jaringan
- Klien mengatakan sudah integritas jaringan post pembedahan
selesai menjalani operasi
pemasangan tempurung
kepala
- Klien mengatakan nyeri
dikepala
Do :
- Keluhan nyeri (+)
- Terdapat luka bekas
operasi di kepala
3 Ds : Resiko infeksi Kerusakan
- klien mengatakan sudah integritas jaringan
selesai menjalani operasi post pembedahan
pemasangan tempurung
kepala.
Do :
- terdapat luka post oprasi
yang sudah tertutup
perban
- klien terpasang drain di
kepala
- WBC (5,59x103)
Suhu (36’C)

XI. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan
cedera fisik tindakan keperawatan
(pembedahan) selama 1x24 jam
diharapkan tingkat nyeri
menurun dengan kriteria
hasil:
- Keluhan nyeri
menurun
- Meringis menurun
- Frekuensi nadi,
1. Management nyeri
- Observasi skala nyeri
- Identifikasi respon
non verbal
- Kolaborasi pemberian
analgetik
2. Pemberian analgetik
- Monitor TTV sebelum
dan sesudah
pemberian analgetik
 nafas dan tekanan
darah membaik
3.
2 Gangguan Setelah dilakukan 1.
integritas jaringan tindakan keperawatan
b.d trauma jaringan selama 1x24 jam
post pembedahan diharapkan integritas
jaringan meningkat
dengan kriteria hasil:
- Kerusakan jaringan
menurun
- Nyeri menurun
- Suhu kulit membaik
3 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan 1.
kerusakan tindakan keperawatan
integritas jaringan selama 1x24 jam
post pembedahan diharapkan tingkat
infeksi menurun/tidak
terjadi infeksi dengan
kriteria hasil:
- Kadar sel putih
membaik 2.
- Nyeri menurun
- Kerusakan jaringan
menurun
3.
- Kolaborasi pemberian
dosis dan jenis
analgetik
Edukasi teknik nafas
- Jelaskan tujuan dan
manfaat teknik nafas
- Anjurkan menarik
nafas selama 4 detik,
menahan nafas selama
2 detik dan
menghembuskan
nafas selama 8 detik.
Perawatan luka
- Monitor tanda-tanda
infeksi
- Pertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
- Anjurkan
mengonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
- Kolaborasi pemberian
antibiotik
Pencegahan infeksi
- Monitor tanda dan
gejala infeksi
- Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
Perawatan area insisi
- Bersihkan area
disekitar tempat
pembuangan atau
tabung drainase
- Ganti balutan luka
sesuai jadwal
Pemberian obat antibiotik
(intravena)
- Lakukan prinsip 6
benar
- Pastikan kepatenan
kateter IV
- Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan
XII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI