Resume Edh2-1

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (OK)
A. DATA UMUM
1. Identitas Pasien
Nama inisial klien : Tn. R
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
Sumber Informasi : Istri
Alamat : Galesong
Tanggal masuk RS/RB : 30 Januari 2023
Nomor Rekam Medis : 423202
Diagnosa Medis : Epidural Hematoma
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Galesong
Hubungan dengan klien : Suami istri
B. ALASAN MASUK RS/KELUHAN UTAMA

Tn. R dilarikan ke RS Bhayangkara dengan kecelakaan motor. Klien di IGD
dengan keluhan terdapat luka robek pada kepala bagian belakang dan berdarah,
klien terdapat keluaran darah pada hidung dan telinga, klien dengan muntah,
klien masih mampu bicara satu dua kata dan tidak jelas, dan klien nampak
gelisah. Saat ini klien dirawat di ruang ICU dengan kesadaran menurun dengan
GCS: E1, M3, V1 = 5 (sopor), dan rencana operasi craniotomi eudkuasi hematom
+ dekompresi.
Keluhan utama : Cedera kepala
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway : Jalan napas paten, klien tidak dengan sesak, dan tidak
terdapat sumbatan jalan napas.
2. Breathing :
Look : Klien tidak dengan sesak pergerakan dada simetris tidak terdapat
lebam pada area dada, pernafasan regular, SPO2 98%
Listen : Terdengar bunyi vesikuler
Feel : Hembusan nafas RR 20x/menit.
3. Circulation : Irama jantung reguler akral hangat, nadi kuat, CRT <2
detik.
4. Disability :
GCS : E1, M3, V1 = 5 (sopor).
5. Exposure : Klien dengan terdapat luka jahitan pada kepala bagian
belakang dimana klien dengan trauma kepala akibat kecelakaan motor.
D. PENGKAJIAN SEKUNDER (Pre Operasi)

1. Keadaan Umum : Klien dengan penurunan kesadaran
2. Kesadaran : Sopor, yaitu GCS : E1, M3, V1 = 5
3. Vital Sign :
Tekanan darah : 100/70 MmHg
Frekuensi nadi : 95×/menit
Frekuensi pernapasan : 20×/menit
Suhu : 36,50C.
4. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) :
o Kepala dan rambut
Inspkesi : Klien terdapat luka jahitan pada kepala bagian belakang,
klien tampak benjolan pada kepala bagian belakang, klien dengan tidak ada
rambut
Palpasi : Terdapat benjolan pada kepala bagian belakang.
o Kulit
Inspeksi : Kulit kering dan keriput, tidak terdapat lesi, warna kulit
kuning langsat, tidak terdapat edema, dan turgor baik.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
o Kuku
Inspkesi : Kuku tampak cukup bersih, kuku dengan bentuk kurva
cembung
o Mata/penglihatan
Inspkesi : Klien dengan penurunan kesadaran
o Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat perdarahan
Auskultasi : Suara napas vesikuler.
o Telinga
Inspeksi : Telinga kanan dan kiri simetris, tidak terdapat peradangan
dan perdarahan, klien tidak dengan ketajaman pendengaran dimana klien
dengan penurunan kesadaran
o Mulut dan gigi
Inspeksi : Bibir tampak pucat, terdapat gigi yang sudah tidak ada dan
berlubang.
o Leher
Inspeksi : Tidak terdapat benjolan atau pembesaran kelenjar tiroid
o Dada
Inspeksi : Gerakan dinding dada asimetris kanan dan kiri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi
Auskultasi : Bunyi jantung lub dup di ICS ke 5, bunyi paru vesikuler.
Perkusi : Baik.
o Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, dan tidak terdapat jejas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskutasi : Bising usus normal 12x/menit
Perkusi : Tympani
o Perineum dan genitalia
Klien tidak dengan pemeriksaan perineum
o Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi : Ekstremitas atas dan bawah normal, simetris dalam ukuran dan
Panjang, tidak ada kelainan bentuk tulang.
5. Prosedur khusus sebelum pembedahan
No Prosedur Ya Tidak Keterangan

1. Tindakan persiapan psikologis pasien √
2. Lembar informasi concent √
3. Puasa √
4. Pembersihan kulit (pencukur rambut) √
5. Pembersihan saluran pencernaan √
(lavement/obat pencahar)
6. Pengosongan kandung kemih √
7. Transfusi darah √
8. Terapi cairan infus √
9. Penyimpanan perhiasan, asesoris, √
kacamata, anggota tubuh palsu
10. Memakai baju khusus operasi √
6. Pasien dikirim ke ruang operasi

Pasien memasuki ruang operasi menggunakan brangkar pada pukul 08.00
tanggal 30 Januari 2023 dengan kesadaran sopor, yaitu GCS : E1, M3, V1 = 5.
E. PENGKAJIAN SEKUNDER (Intra Operasi)
1. Vital sign
Suhu : 36,10C.
2. Posisi pasien di meja operasi
Pasien dengan berbaring dalam posisi supine.
3. Jenis operasi
Pasien dengan operasi pada area kepala dengan nama operasi craniotomi
evakuasi hematom + dekompresi.
4. Tenaga medis di ruang operasi
Dokter anastesi : Dr. Alamsyah Ambosila Husain Sp. An. KMN
Asisten : Randi Himawan
Dokter bedah : Dr. dr. Wahyudi, Sp. Os (K) FICS
Asisten :
Perawat instrument :
Perawat sirkuler :
5. Tahap-tahap/kronologis pembedahan :
a. Persiapan pasien meliputi surgical site cheklist, monitoring tanda-tanda
vital, pasien berbaring dalam posisi supine
b. Pasien dengan pengaruh obat anastesi
c. Perawat melakukan desinfeksi menggunakan betadine dan diaplikasikan
sesuai prosedur
d. Dekatkan alat yang telah disusun oleh perawat instrument ke pasien
kemudian melakukan time out
e. Dokter melakukan insisi, membuka lapisandemi lapisan di perdalam
hingga mencapai cranium, selanjutnya tulang tengkorak dibuka
menggunakan bor
f. Setelah mengambil gumpalan darah pada lapisan diantara durameter
tabula internal lapisan bawah tengkorak, diambil menggunakan pinset
anatomis secara perlahan
g. Kontrol perdarahan dengan suction
h. Tutup kembali kepala dengan gelatine sponge hemostate, sebelum di
tutup pasien dipasang drain yang terhubung keluar
i. Kemudian tutup Kembali luka operasi lapisan demi lapisan sampai kulit
terluar dengan menggunakan 1 drum subligaleal
j. Tutup Kembali dengan kasa steril dan di palster menggunakan hepafix
k. Bersihkan alat dan pasien, kemudian pasien siap dipindahkan ke ruang
pulih sadar.
6. Tindakan bantuan yang diberikan selama pembedahan
Pasien dengan pemberian oksigen, dan setelah induksi perawat melakukan
suction.
7. Pembedahan berlangsung selama

Pasien memasuki ruang operasi pada pukul 08.00 dan keluar pada jam 10.00
dengan lama oprasi 2 jam, dan lama anstesi 2 jam 25 menit.
8. Komplikasi dini setelah pembedahan (diruang operasi)
Terdapat darah pada jalan napas, terdengar bunyi gurgling, klien dengan
terpasang opa.
F. PENGKAJIAN SEKUNDER (Post Operasi)

1. Pasien pindah : Pasien pindah keruang ICU pada pukul 13.00
2. Keluhan saat di RR/PACU : Pasien dengan operasi craniotomi eudkuasi +
dekompresi
3. Airway : Tidak ada sumbatan jalan napas
4. Breathing :
5. Sirkulasi : Perdarahan luka post op terkontrol, terpasang drain,
dengan keluaran 500 cc
6. Kesadarn umum : Klien dengan penurunan kesadaran
7. Vital sign :
Suhu : 36,10C.
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan CT Scan kepala dengan proyeksi
- Perdarahan (lesi hiperdeus) mengisi gyrus-gyrus cerbri kanan
- Tidak tampak deurasi middline
- Infra kentorial batang otak dam hemisfer cerebellum baik
- Ventrikel lateralis kanan kiri dan ventrikel III serta ventrikel IV normal
- Sistem sisterna dan fissure sylvili normal
- Perselubungan pada sinus prontalis kiri. Aeserasi sinus paranalisis
lainnya tampak normal
- Septum nasi ditengah, concha nafalis tampak normal
- Air cell mastoid kanan berselubung
- Fraktur os temporooccipital kanan
- Soft tissue sweliling regio temporooccipital kanan.
Kesan :
- Perdarahan sub-arachnoid cerebri dextra
- Sinusitis frontalis sinistra
- Hematomastoid dextra
- Fraktur os temporooccipital dextra
- Hematom subgaleal.
2. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Gula darah sewaktu 301 Mg/dl 100-140 20.00
Gula darah sewaktu 353 Mg/dl 100-140 03.00
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Kimia darah
- Ureum 27 Mg/dl 10-50
- Creathinin 0,7 Mg/dl L. 0,6-2,0/P.0,5-1,2
- SGOT 33 U/L L.5-40/P.5-40
- SGPT 48 U/L L.5-41/P.5-41
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

WBC 14.59 4.00-10.00
NEU# 12.71 2.00-7.00
NEU% 87.2 50.0-70.0
Lym 71 20.0-40.0
HBC 3.88 4.00-5.50
HCT 34.1 37.0-54.0
PTI 137 150-400
Pemeriksaan Hasil Keterangan

Hematologi
- Waktu pembekuan/CT 8.30 1-12
- Waktu perdarahan 3.00 1-6
H. PENATALAKSANAAN MEDIK (Pre Operasi)

1. IUFD RL
2. O2 NK
3. Kentrola
4. Ranitidin.
I. PENATALAKSANAAN MEDIK (Intra Operasi)

1. Serofiluxise
2. Fentanyl
3. Recofil
4. Azracungus
5. Lidocain
6. As. Traneksamat 1 gr
7. Sp. Vasem.
J. PENATALAKSANAAN MEDIK (Post Operasi)
1. O2 NK
2. IUFD RL.
DATA FOKUS
Nama Pasien : Tn. R
Umur/J. Kelamin : 67 Tahun/Laki-laki
Ruangan/Kamar : Kamar operasi 5
- Klien nampak terdapat luka jahitan pada kepala bagian belakang

- Klien nampak kesadaran menurun GCS : E1, M3, V1 = 5 (sopor)
- Klien nampak benjolan pada daerah kepala bagian belakang
- Klien nampak terdapat darah di jalan napas
- Klen dengan bunyi napas gurgling
- Klien nampak terpasang OPA
- Klien dengan operasi craniotomi eudkuasi hematom + dekompresi
- Hasil CT Scan perdarahan sub-arachnoid cerebri dextra
- Hasil CT Scan sinusitis frontalis sinistra
- Hasil CT Scan hematomastoid dextra
- Hasil CT Scan fraktur os temporooccipital dextra
- Hasil CT Scan hematom subgaleal
- Klien dengan GDS 301 Mg/dl
- Klien dengan SGPT 48/UL
- Klien dengan pemberian anastesi 9 GA-ETT No 7,5 + Swoklu az 2
- Klien dengan perdarahan luka post op terkontrol, terpasang drain dengan keluaran
500 cc
- WBC : 14.59
- NEU# : 12.71
- NEU% : 87.2
- Lym : 71
- HBC : 3.88
- HCT : 34.1
- PLT : 137
- Vital Sign (pre operasi)
Suhu : 36,50C.
- Vital Sign (intra operasi)
Suhu : 36,10C.
- Vital Sign (post operasi)
Suhu : 36,10C.
K. KLASIFIKASI DATA (Pre Operasi)
KLASIFIKASI DATA
Nama Pasien : Tn. R
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien nampak terdapat luka jahitan
pada kepala bagian belakang
- Klien nampak kesadaran menurun
GCS : E1, M3, V1 = 5 (sopor)
- Klien nampak benjolan pada daerah
kepala bagian belakang
- Klien dengan operasi craniotomi
eudkuasi hematom + dekompresi
- Klien dengan perdarahan luka post op
terkontrol, terpasang drain dengan
keluaran 500 cc
- Hasil CT Scan perdarahan sub-
arachnoid cerebri dextra
- Hasil CT Scan sinusitis frontalis
sinistra
- Hasil CT Scan hematomastoid dextra
- Hasil CT Scan fraktur os
temporooccipital dextra
- Hasil CT Scan hematom subgaleal
Suhu : 36,50C.
L. KLASIFIKASI DATA (Intra Operasi)
KLASIFIKASI DATA
Nama Pasien : Tn. R

- Klien nampak terdapat darah di jalan
napas
- Klen dengan bunyi napas gurgling
Suhu : 36,10C.
M. KLASIFIKASI DATA (Post Operasi)
KLASIFIKASI DATA
Nama Pasien : Tn. R

- Klien dengan operasi craniotomi
eudkuasi hematom + dekompresi
- WBC : 14.59
Suhu : 36,10C.
ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. R
NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1. DS : Cedera kepala Perfusi jaringan serebral
DO : (perdarahan) tidak efektif
- Klien nampak terdapat luka
jahitan pada kepala bagian
belakang
- Klien nampak kesadaran
menurun GCS : E1, M3, V1 = 5
(sopor)
- Klien nampak benjolan pada
daerah kepala bagian belakang
- Klien dengan operasi
craniotomi eudkuasi hematom
+ dekompresi
- Klien dengan perdarahan luka
post op terkontrol, terpasang
drain dengan keluaran 500 cc
- Hasil CT Scan perdarahan sub-
arachnoid cerebri dextra
- Hasil CT Scan sinusitis frontalis
sinistra
- Hasil CT Scan hematomastoid
dextra
- Hasil CT Scan fraktur os
temporooccipital dextra
- Hasil CT Scan hematom
subgaleal
Tekanan darah : 100/70
MmHg
Frekuensi pernapasan :
20×/menit
Suhu : 36,50C.
2. DS : Efek agen Bersihan jalan napas tidak
DO : farmakologis efektif
- Klien nampak terdapat darah (anastesi)
di jalan napas
- Klen dengan bunyi napas
gurgling
20×/menit
Suhu : 36,10C.
3. DS : Efek prosedur Risiko infeksi
DO : invasif
- Klien dengan operasi (craniotomi)
craniotomi evakuasi hematom
+ dekompresi
- WBC : 14.59
19×/menit
Suhu : 36,10C.
N. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Pre Operasi)
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. R
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1. Perfusi jaringan serebral tidak 30 Januari 2023
efektif berhubungan dengan
cedera kepala (perdarahan)
O. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Intra Operasi)
Nama Pasien : Tn. R

1. Bersihan jalan napas tidak efektif 30 Januari 2023
berhubungan dengan efek agen
farmakologis (anastesi)
P. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Post Operasi)
Nama Pasien : Tn. R

1. Risiko infeksi berhubungan 30 Januari 2023
dengan efek prosedur invasif
(craniotomi)
Q. INTERVENSI (Pre Operasi)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. R Ruangan/Kamar : Kamar operasi 5
Umur/J. Kelamin : 67 Tahun/Laki-laki Diagnosa Medis : Epidural Hematoma
DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

Perfusi jaringan serebral tidak Setelah dilakukan interensi selama 6 jam 1. Manajemen peningkatan tekanan intrakranial
efektif berhubungan dengan makaperfusi perifer meningkat dengan Observasi
cedera kepala (perdarahan). kriteria hasil : - Identifikasi penyebab peningkatan TIK (Misal, lesi,
- Kekuatan nadi perifer meningkat (5) gangguan metabolisme, edema serebral)
- Penyembuhan luka meningkat (5) - Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK (Misal,
- Warna kulit pucat menurun (5) tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
- Tekanan darah sistolik membaik (5) bradikardia, pola napas reguler, kesadaran
- Tekanan darah diastolik membaik (5). menurun)
- Monitor status pernapasan
- Monitor cairan serebro-spinalis (misal, warna,
konsistensi)
Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Pertahankan suhu tubuh normal.
2. Pemantauan tekanan intrakranial
Observasi
- Monitor peningkatan tekanan darah
- Monitor pelebaran tekanan nadi
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor iregulasi irama napas
- Monitor perlambatan dan ketidaksimetrisan
respon pupil
- Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
- Pertahankan posisi kepala dan leher.
R. INTERVENSI (Intra Operasi)


Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi selama 6 jam 1. Manajemen jalan napas
berhubungan dengan efek agen maka bersihan jalan napas meningkat Observasi
farmakologis (anastesi). dengan kriteria hasil : - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
- Bunyi napas membaik (5) napas)
- Frekuensi napas membaik (5) - Monitor bunyi napas tambahan (misal, gurgling,
- Pola napas membaik (5). mengi, wheezing, ronkhi kering)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
tilt dan chin-lift)
- Lakukan enghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksegenasi sebelumpenghisapn
endotrakeal
- Berikan oksigen.
2. Pemantaun respirasi
Observasi
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
- Dokumentasikan hasil pemantauan.
S. INTERVENSI (Post Operasi)

Risiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan intervensi selama 6 jam 1. Pencegahan infeksi
dengan efek prosedur invasif maka tingkat infeksi menurun dengan Observasi
(craniotomi). kriteria hasil : - Monitor tanda dan gejala infeki lokal dan sistemik
- Kemerahan menurun (5) Terapeutik
- Kadar sel darah putih membaik (5) - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
- Kultur darah membaik (5)
pasien dan lingkungan pasien
- Kultur area luka membaik (5).
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien resiko tinggi.
T. IMPLEMENTASI (Pre Operasi)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : 30 Januari 2023
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan 1. Manajemen peningkatan tekanan intrakranial
dengan cedera kepala (perdarahan). Observasi
(07.10) - Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK (Misal, lesi,
gangguan metabolisme, edema serebral)
Hasil :
Klien dengan edema pada kepala dan klie dengan trauma
kepala.
(07.12)
- Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK (Misal, tekanan
darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola
napas reguler, kesadaran menurun)
Hasil :
TD : 120/70 Mmhg
N : 85x/menit
P : 20x/menit
(07.14) Klien dengan kesadaran sopor, GCS : E1, M3, V1 = 5.
- Memonitor status pernapasan
Hasil :
(07.16) Klien dengan P : 20x/menit.
- Memonitor cairan serebro-spinalis (misal, warna,
konsistensi)
Hasil :
(07.18) Klien dengan operasi creniatomi.
Terapeutik
- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
yang tenang
(07.20) Hasil :
Klien dengan di ruang operasi dan di rawat di ruang ICU.
- Mempertahankan suhu tubuh normal
Hasil :
(07.22) Klien dengan S : 36,10C.
2. Pemantauan tekanan intrakranial
Observasi
(07.24) - Memonitor peningkatan tekanan darah
Hasil :
Klien dengan TD : 120/70 Mmhg.
(07.25) - Memonitor pelebaran tekanan nadi
Hasil :
Klien dengan N : 85x/menit.
(07.26) - Memonitor penurunan tingkat kesadaran
Hasil :
Klien dengan kesadaran sopor, GCS : E1, M3, V1 = 5.
(07.28) - Memonitor iregulasi irama napas
Hasil :
Klien dengan pemasangan sungkup O2, irama napas reguler.
(07.30)
- Memonitor perlambatan dan ketidaksimetrisan respon pupil
Hasil :
Klien dengan kesadaran sopor, GCS : E1, M3, V1 = 5.
(07.32) - Memonitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
Hasil :
Klien dengan di ruang operasi.
Terapeutik
- Mempertahankan posisi kepala dan leher
Hasil :
Klien dengan posisi berbaring dengan menghadap ke atas.
U. IMPLEMENTASI (Intra Operasi)


1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan 1. Manajemen jalan napas
dengan efek agen farmakologis (anastesi). Observasi
(08.00) - Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Hasil :
Klien dengan P : 20x/menit.
(08.02) - Memonitor bunyi napas tambahan (misal, gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
Hasil :
Klien dengan suara napas gurgling.
(08.06) Terapeutik
- Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt
dan chin-lift)
Hasil :
Klien dengan posisi posisi juwtrust dimana klien dengan
(08.08) trauma kepala.
- Melakukan enghisapan lendir kurang dari 15 detik
Hasil :
(08.10) Klien dengan suction setelah operasi.
- Melakukan hiperoksegenasi sebelumpenghisapn endotrakeal
Hasil :
(08.12) Klien dengan suction setelah operasi.
- Memberikan oksigen
Hasil :
Klien dengan pemberian pemberian sunkup O2.
(08.14) 2. Pemantaun respirasi
Observasi
- Memonitor adanya sumbatan jalan napas
(08.16) Hasil :
Klien denga nada darah dijalan napas.
- Mengauskultasi bunyi napas
(08.18)
Hasil :
Klien dengan suara napas gurgling.
- Memonitor saturasi oksigen
(08.20) Hasil :
Klien dengan SPO2 98%.
Terapeutik
- Mendokumentasikan hasil pemantauan
Hasil :
Telah di dokumentasikan.
V. IMPLEMENTASI (Post Operasi)


1. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur 1. Pencegahan infeksi
invasif (craniotomi). Observasi
(11.00) - Memonitor tanda dan gejala infeki lokal dan sistemik
Hasil :
Terapeutik
(11.02) - Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
Hasil :
(11.04) - Mempertahankan teknik aseptik pada pasien resiko tinggi
Hasil :
W. EVALUASI (SOAP) (Pre Operasi)

EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM EVALUASI

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif (11.20) S : Klien dengan operasi craniotomi
berhubungan dengan cedera kepala O:
(perdarahan). - Klien dengan perdarahan luka post op terkontrol, terpasang drain
dengan keluaran 500 cc
- Hasil CT Scan perdarahan sub-arachnoid cerebri dextra
- TD : 110/80 Mmhg
N : 85x/menit
P : 20x/menit
S : 36,50C
SPO2 : 98 %.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen peningkatan intrakranial.
X. EVALUASI (SOAP) (Intra Operasi)


1. Bersihan jalan napas tidak efektif (11.24) S : Klien dengan operasi craniotomi
berhubungan dengan efek agen farmakologis O:
(anastesi). - Klien nampak kleuar darah pada hidung/dijalan napas
- Klien dengan bunyi napas gurgling
- Klien terpasang OPA
- TD : 125/80 Mmhg
N : 80x/menit
P : 19x/menit
S : 36,30C
SPO2 : 88 %.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen jalan napas.
Y. EVALUASI (SOAP) (Post Operasi)


1. Risiko infeksi berhubungan dengan efek (11.26) S : Klien dengan operasi craniotomi
prosedur invasif (craniotomi). O:
- WBC : 14.59
- TD : 100/90 Mmhg
N : 74x/menit
P : 19x/menit
S : 36,10C
SPO2 : 78 %.
Bulukumba, 30 Januari 2022

Mahasiswa,
.........................................................
NIM,

Resume Edh2-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Resume Edh2-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (OK)

B. ALASAN MASUK RS/KELUHAN UTAMA

D. PENGKAJIAN SEKUNDER (Pre Operasi)

No Prosedur Ya Tidak Keterangan

6. Pasien dikirim ke ruang operasi

7. Pembedahan berlangsung selama

F. PENGKAJIAN SEKUNDER (Post Operasi)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

Pemeriksaan Hasil Keterangan

H. PENATALAKSANAAN MEDIK (Pre Operasi)

I. PENATALAKSANAAN MEDIK (Intra Operasi)

- Klien nampak terdapat luka jahitan pada kepala bagian belakang

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

N. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Pre Operasi)

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

O. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Intra Operasi)

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

P. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Post Operasi)

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

R. INTERVENSI (Intra Operasi)

DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

T. IMPLEMENTASI (Pre Operasi)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI

U. IMPLEMENTASI (Intra Operasi)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI

V. IMPLEMENTASI (Post Operasi)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI

W. EVALUASI (SOAP) (Pre Operasi)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM EVALUASI

X. EVALUASI (SOAP) (Intra Operasi)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM EVALUASI

Y. EVALUASI (SOAP) (Post Operasi)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM EVALUASI

Bulukumba, 30 Januari 2022

Anda mungkin juga menyukai