ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN OPEN FRAKTUR CRURIS DEXTRA

Tanggal Pengkajian

: 24 Pebruari 2006

Pukul

: 15.00 WIB

Tanggal MIGD

: 24 Pebruari 2006

Pukul

: 15.00 WIB

Ruangan

: IGD RSK Budi Rahayu

Dx. Masuk

: Open Fraktur Cruris Dextra

No. Register

: 72107

I. IDENTITAS KLIEN
Nama

: Tn. S

Umur

: 60 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki - Laki

Agama

: Islam

Suku/ Bangsa

: Jawa

Bahasa Yang Digunakan : Jawa

Pendidikan Terakhir

: SD

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Ds. Panggungrejo RT 6/3 Kademangan

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama
Kaki kanan bawah patah terbuka dan terasa sakit serta sulit digerakan,
keadaan umum lemah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan tadi pagi tanggal 24-2-2006 saat klien pulang dari mencari
rumput klien ditabrak sepeda motor, klien mengalami patah tulang terbuka dan
nyaris putus.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya, klien
juga tidak pernah menderita penyakit kronis seperti : DM, hipertensi dan TBC.

Klien juga tidak pernah mengalami prosedur pembedahan, klien biasa berobat ke
Puskesmas, klien tidak mempunyai alergi terhadap obat maupun makanan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit kronis seperti :
DM, hipertensi dan TBC.
III. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI
1. Makanan dan minuman
sebelum MRS
makan 3 - 4 X/ hari, porsi sedang, komposisi lauk, nasi dan sayur, tidak ada diet
khusus pada klien, pemenuhan mampu sendiri.
minum 7 8 gelas/ hari, jenis air putih dan the, tidak ada diet khusus pada
klien.
saat MRS
saat pengkajian klien belum makan hanya minum air putih 1 gelas saja,
pemenuhan dibantu oleh anaknya.
2. eliminasi
Sebelum MRS
BAB 1x/ hari, dengan konsistensi padat, warna kuning
BAK 4 5 x/ hari, warna kuning jernih, tidak ada nyeri pada saat BAK maupun
BAB.
Saat MRS
Klien belum BAB ataupun BAK sejak MRS
3. Istirahat/ tidur
sebelum MRS
tidur siang : 1 jam/ hari
tidur malam : 7 8 jam/ hari
saat MRS
istirahat klien terganggu saat sakit
klien gelisah karena merasakan nyeri pada kaki kanan
4. kebersihan
sebelum MRS

Klien mandi dan gosok gigi 2x/ hari dan ganti pakaian 1x/ hari, keramas 1
-2 x/ minggu
saat MRS
Saat pengkajian klien belum melakukan aktivitas kebersihan diri
5. Aktivitas
sebelum MRS
Klien dirumah bekerja sebagai petani.
saat MRS
klien hanya terbaring lemah ditempat tidur, klien tampak grimace menahan rasa
sakit.
IV. PENGKAJIAN PER SYSTEM
1. Pernafasan (Breathing)
Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi intercostal),
tak batuk, RR : 18 x/ menit, pola nafas reguler.
Auskultasi
Tidak terdapat bunyi nafas tambahan seperti ronchi, wheezing, tidak ada
krepitasi rongga dada
Palpasi
Teraba vocal vremitus dilapang paru, nyeri tekan negatif.
Perkusi
Terdengar bunyi sonor diseluruh lapang paru
2. Cardiovaskuler (Blood)
Inspeksi
terlihat pulsasi didaerah ICS V mid clavikula sinistra.
Palapsi
Teraba ictus cordis teraba pada intercostalis V mid clavikula sinistra
nyeri dada tidak ada
N : 112 x/ menit
Auscultasi
TD : 130/ 90 mmhg
Bunyi jantung I tunggal di ICS IV linea mid clavikula sinistra

Bunyi jantung II tunggal di ICS II linea sternalis kanan (aorta)

Dan di ICS II linea sternalis kiri (pulmonal)
Tidak terdengar bunyi jantung tambahan seperti : gallops, murmur
Perkusi
terdengar suara pekak pada jantung
3. Persyarafan (Brain)

Tingkat kesadaran compos metis GCS 4 5 - 6

Koordinasi gerak bebas, kecuali pada extremitas kanan bawah

Nyeri pada extremitas kanan bawah

Tak kejang

K/U lemah

4. Penginderaan
a. Mata
isokor, reflek cahaya positif, gerak bola mata normal, tak anemis, tak icterus
b. Hidung
bentuk normal, simetris, tak ada gangguan penciuman, tak ada darah per nasal.
c. Telinga
bentuk normal, simetris, tak ada gangguan penciuman, tak ada darah, othorhea
negatif
d. Perasa
tidak ada tremor pada lidah, lidah bersih
e. Peraba
normal
f. Kepala
Tidak terdapat luka robek atau fraktur kepala
Tak pusing
5. Perkemihan (Bleader)
selama dirumah sakit klien buang air kecil 1x, pemenuhan dibantu, tidak ada
masalah dalam pemenuhan BAK, nyeri saat berkemih 6. Perncernaan (Bowl)
a. Mulut dan tenggorokan
mulut kering, bibir kering, tak ada nyeri telan maupun nyeri tekan pada leher,
tak ada pembesaran kelenjar tyroid.

b. Abdomen
inspeksi : umbilikus cekung, bentuk simetris, bentuk simetris
auskultasi : bising usus 6 - 10 x/ menit
palpasi : tak asites, tak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak ada
pembesaran hati dan ginjal, tidak ada asites
perkusi : terdengar suara tympani diseluruh abdomen
c. Masalah usus besar
tidak ada masalah dengan usus besar, sejak MRS klien belum buang air besar
7. Otot, Tulang, Dan Integumen (Bone)
terdapat oedema pada extremitas kanan bawah
kekuatan otot

5 5
1 5

integumen : akral hangat, tidak sianosis, turgor baik (<2 detik), S : 36,8 C
tangan kanan terpasang infus, clubing finger tak terjadi.
Kemampuan greak terbatas pada kaki yang terjadi fraktur
Tulang belakang : tidak mengalami lordosis, kifosis, skoliosis
8. reproduksi
` (tidak terkaji)
9. endokrin
klien tidak mengalami kelainan endokrin seperti diabetus melitus
V. PEMERIKSAN PSIKOSOSIAL
a. Klien menggunakan bahasa jawa, komunikasi lancar dan koopperatif pada semua
tindakan keperawatan
b. Klien merasa pasrah atas semua ujian yang dia hadapi saat ini (berupa kecelakaan)
c. Klien berdoa agar lekas sembuh untuk kesembuhanya.
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rontgen kaki kanan (cruris dextra) dengan hasil : Open fraktur cruris
dextra
GDA 146 mg%
Lab : Hb

12,6

g/dl

(N : 14 15 2,5)

VII.

Leko

16,2

x109 /l

(N : 7,5 3,5)

PCV

37,7

(N : 37 50)

Trombo

253

x109 /l

(N : 150 400)

Eri

4,35

x1012/l

(N : 4,8 5,5)

TERAPI DAN TINDAKAN MEDIK

a. Pemberian cairan parenteral :
Ringer Laktat (30 tts/ menit)
b. Pemberian injeksi IV :
Antrain 1 ampul
Cefotaxim 1 gram
c. Pemberian injeksi SC
Anti Tetanus Serum 1 X 1500 UI
d. Pemasangan spalk dan bebat luka

Blitar, 24 Pebruari 2006

Mahasiswa,

Agung Dwi Jayanto

NIM. 03 01 30 00 03

ANALISA DATA
Nama Klien

: Tn. S

No. Register : 72107

Umur : 42 tahun
NO
1.

DATA PENUNJANG
S : klien mengatakan kaki kanan

MASALAH
Nyeri akut

bawah terasa sangat nyeri, skala

PENYEBAB
Diskontinuitas
jaringan

nyeri 8
O:

2.

Kesadaran compos mentis

k/u lemah

GCS : 4 5 6

Klien tampak grimace

TD : 130/90

N : 112 x/ menit

Open Fraktur cruris dextra

fungsio lesa

S : 36,8 C

S : klien mengatakan nyeri pada area

sekitar luka

Resiko tinggi

Kerusakan kulit

terjadinya infeksi

dan terpajan pada

lingkungan

O:

terdapat luka terbuka pada kaki

kanan

luka terpajan udara luar

TD : 130/90

N : 122 x/ menit

Luka bengkak dan memar

S : 36,8 C

PRIORITAS MASALAH
Nama

: Tn. S

No Register

: 72107

NO
1.

umur : 60 tahun

TANGGAL
24 Pebruari 2006

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri

Akut

Berhubungan

Dengan

Diskontinuitas

Jaringan
2.

24 Pebruari 2006

Resiko Tinggi Terjadinya Infeksi Berhubungan Dengan

Kerusakan Kulit Dan Luka Yang Terpajan Pada
Lingkungan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : tn. ms
No. Register : 7240
TGL
2 03

NO.
DX
1.

2006

Umur : 42 tahun

TUJUAN
KRITERIA STANDART
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 30
menit diharapkan nyeri

INTERVENSI
1. Kaji mengenai lokasi, intensitas,
penyebaran dan tingkat kegawatan
2. Kaji tingkat dan karakteristik nyeri

berkurang sampai hilang

criteria hasil :

TD : 110 130

RR : 16 20 x/menit

N : 60 100 x/ menit

Klien menyatakan nyeri

berkurang sampai hilang

Skala nyeri ringan

Tak grimace

Klien mampu menggunakan

1. untuk

mendeteksi

lebih

dini

memudahkan intervensi lebih lanjut

2. untuk mengetahui skala nyeri dan

3. Atur posisi klien lebih tinggi (15 45) dan

dukung extremitas yang sakit

3. peningkatan drainage atau aliran vena

dari kepala, mengurangi kongestif dan
oedema

4. Observasi tanda tanda vital

4. untuk memonitor perubahan tanda

tanda vital

5. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi

6. Observasi tingkat kesadaran

5. untuk mengurangi nyeri kepala

6. menganalisa tiingkat kesadaran dan

nastesi daerah sekitar luka

kemungkinan dari peningkatan TIK dan

dengan lidokain

menentukan lokasi dari lesi

7. untuk mengurangi rasa nyeri

teknik relaksasi dan distraksi

2.

dan

intensitasnya

70 90

RASIONAL

7. Kolaborasi :

1. untuk mengetahui perkembangan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 1x 30 menit
diharapkan masalah tidak
menjadi aktual
Kriteria hasil :

TTV dalam batas normal

TD : 110 130
70 90

RR : 16 20 x/menit

Tidak terdapat tanda tanda

infeksi pada luka (rubor,
color, tumor, dolor,
fungsiolesa)

Keadaan luka baik dan

kering

Klien tidak merasakan sakit

pada luka

Pemberian obat analgesik sesuai indikasi

1. Observasi tanda tanda infeksi pada
daerah luka
2. Pertahankan teknik asptik pada prosedur
invasif (rawat luka)
3. Berikan isolasi pada luka

keadaan lukan pada pasien

2. luka robek dapat menyebabkan
tempat masuknya kuman
3. isolasi luka adalah yag dibutuhkan
untuk menalirkan luka
4. mencatat tanda tanda inflamasi atau
infeksi lokal

4. Lakukan inspeksi pada luka

5. mencegah masuknya bakteri

5. Gunakan teknik steril pada waktu

6. untuk mengurangi kontaminasi

penjahitan dan rawat luka

6. Buang balutan yang kotor dalam kantong
7. Kolaborasi :
Berikan obat antibiotik sesuai dengan indikasi
Pemeriksaan darah lengkap

7. mencegah sepsis

IMPLEMENTASI
Nama Klien

: Tn. S

No.Register

: 7024

Umur : 42 tahun
TANGGAL
02 03

NO.
DX
1.

2006

TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Mengobservasi tingkat nyeri
b. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
c. Merawat luka dengan menggunakan prosedur invasif
d. Mengobservasi keadaan umum dan tingkat kesadaran
e. Memberikan obat injeksi Iv : 3 x 1amp
f. Menjahit luka
g. Meninggikan extremitas yang sakit
h. Pantau tanda tanda vital

2.

a. Mengobservasi tanda tanda infeksi pada daerah luka

b. Mengobervasi adanya drainase atau bau tak enak pada
fraktur
c. Mempertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif
(rawat luka)
d. Melakukan inspeksi pada luka
e. Menggunakan teknik steril pada waktu penjahitan dan
rawat luka
f. Membuang balutan yang kotor dalam kantong
g. Memberikan injeksi IM : anti tetanus serum 1 x 1500
UI
h. Memberikan injeksi IV Cefotaxim 1 gram

PRF

EVALUASI
Nama Klien

: Tn.S

Umur : 60 tahun

No. Register : 702107

TANGGAL
2 03 2006

NO.
DX
1.

EVALUASI
(S O A P)
S : klien mengatakan masih terasa sedikit nyeri pada daerah
luka
O:

k/u cukup

GCS : 4 5 6

Skala nyeri sedang (5)

TD : 130/ 80 mmhg

N : 88 x/ menit

S : 37 C

R : 18 x/ menit

Klien mampu menggunakan teknik relaksasi

Klien menyeringai saat nyeri timbul

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
2.
S : klien mengatakan luka masih terasa nyeri
O:

Tidak terdapat tanda tanda infeksi

Tidak ada pus

Area sekitar luka kemerahan

Keadaan luka kotr

TD : 110/80 mmhg

N : 96 x/ menit

S : 37 C

R : 20 x/ menit

A : masalah tidakmenjadi aktual

P : pertahankan dan lanjutkan intervensi