RESUME KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

DIABETES MILITUS + HIPERGLIKEMIA

DISTAL DI IGD RSD dr. SOEBANDI JEMBER

RESUME KEPERAWATAN
STASE KEPERAWATAN GADAR KRITIS

oleh:
Nia Nofilia Widarto, S.Kep.
NIM 202311101102

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus berikut disusun oleh :

Nama : Nia Nofilia Widarto
NIM : 202311101102
Judul : Resume pada klien dengan masalah Diabetes Militus + Hiperglikemia Distal di
Ruang Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RSUD dr. Soebandi Jember

Telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada :

Hari, tanggal :
Tempat :

Jember, Desember 2021

Pembimbing Klinik, Pembimbing Akademik
Ruang IGD Fakultas Keperawatan
RSUD dr. Soebandi Universitas Jember

Ns. Sugito Tri G., S.Kep., MM.Kes, Ns.Mulia Hakam, M.Kep.,

Sp.Kep.MB

NIP. 203200904 2 19860218 NIP. 19810319 201404 1 001

Mengetahui,
Kepala Ruang IGD
RSUD dr. Soebandi

Ns. Sugito Tri G., S. Kep., MM.Kes

NIP. 19730326199603 1 002
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(INSTALASI GAWAT DARURAT)

Nama Mahasiswa : Danny Defita Sari

NIM : 202311101141
Tempat Pengkajian : Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS dr. Soebandi Jember
Hari/ Tanggal : Senin, 06 Desember 2021

I. Identitas Klien
1. Nama : Sdr. S
2. No. RM : 32xxxx
3. Umur : 27 tahun
4. Alasan masuk RS : Klien datang karena patah tulang atau ada luka robek
pada tangan post kecelakaan lalu lintas
5. Diagnosa medis : Fraktur Radius Distal + Syok Hipovolemik

II. Pengkajian
A. Primary Survey
1. Respon
Klien dapat merespon dengan dipanggil
2. Airway
Jalan napas paten
3. Breathing
Pengembangan dada tampak simetris, tidak ada retraksi dada, pengembangan dada
maksimal, SpO2 98% dengan bantuan oksigen simple mask 5 lpm, RR: 21 x/menit.
4. Circulation
 Nadi: 125x/menit, tekanan darah: 115/70 mmHg, Suhu: 36,7°C, CRT 3 detik, akral
teraba dingin, konjungtiva anemis, MAP : 85 mmHg (normal)
5. Disability
Klien dalam kondisi composmentis, GCS klien E4V5M6, pupil isokor kanan kiri ± 2
mm, pupil berespon baik terhadap cahaya, nilai kekuatan otot:
5 5
5 5

6. Exposure
Terdapat luka terbuka pada bagian pergelangan tangan sebelah kiri dengan lebar ± 3
cm x 5 cm.

B. Secondary Survey
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien pengendara sepeda kecelakaan dengan sepeda dalam keadaan mengantuk pada
pukul 18.00 WIB. Klien merasa nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri terasa pada
bagian tangan sebelah kiri, skala nyeri 7, nyeri terasa terus menerus, nyeri semakin
terasa jika bergerak.
2. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM, maupun
penyakit menular
b. Alergi (Obat, Makanan, dll).
Klien mengatakan tidak memiliki alergi pada obat maupun makanan.
c. Obat-obat yang digunakan
Klien mengatakan bahwa jarang sekali untuk sakit, ketika sakit kepala klien
hanya membeli obat di warung, biasanya klien mengkonsumsi obat paramex jika
sakit.
3. Pengkajian Head To Toe
Keadaan Umum
Keadaan umum klien composmentis GCS: E4V5M6, klien tampak lemas dan
merintih kesakitan
 Tanda-tanda Vital :
a. TD: 115/70 mmHg
b. RR: 24 x/menit
c. N: 125 x/menit
d. S: 36,7°C
e. SpO2: 98% (dengan bantuan oksigen simple mask 5 lpm)
F. MAP = Sistol + 2. Diastole
3
= 115 + (2.70)
3
= 85 mmHg
Jadi, normal tekanan arteri rata – rata adalah 70 – 100 mmHg
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut : Tidak ada lesi pada kulit kepala, tidak ada benjolan, tidak ada
pembengkakan, bentuk kepala simetris tidak ada kelainan, rambut
berwarna hitam dan persebaran rambut merata
Mata : Konjungtiva anemis, pupil isokor, sklera tidak ikterus, tidak ada nyeri
tekan pada area mata, dan adanya reflek cahaya
Hidung : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada jejas, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan
Mulut : Mukosa bibir kering
Telinga : Bentuk dan ukuran simetris, tidak ada lesi, tidak ada jejas, tidak ada
benjolan, dan hidung bersih
Wajah : Ekspresi wajah meringis, tidak ada jejas, dan bentuk wajah simetris.
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher simetris, tidak ada lesi, tidak ada jejas, tidak terlihat
adanya pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis, dan tidak ada
hematoma pada leher
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, leher teraba nadi karotis tidak terdapat
pembesaran pada vena jugularis.
c. Dada
 Jantung:
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat, tidak terdapat luka dan jejas
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5, tidak ada nyeri tekan di lapang dada
Perkusi : Suara pekak di ICS 2 dan ICS 4
Auskultasi : Suara S1 S2 tunggal tidak ada tambahan
Paru – Paru:
Inspeksi : Bentuk dada simetris, irama nafas reguler, tidak ada luka atau
jejas, tidak ada benjolan, tidak ada retraksi dada
Palpasi : Vokal fremitus teraba kanan kiri simetris, tidak terdapat nyeri
tekan, dan tidak terdapat benjolan
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas wheezing
d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada asites, tidak ada hiperpigementasi,
tidak terdapat lesi atau jejas, dan tidak ada distensi abdomen
menonjol
Palpasi : Bunyi peristaltik aktif tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi
abdomen, tidak ada benjolan
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bunyi peristaltik aktif, bunyi bising usus 11 x/menit
e. Ekstremitas
Atas
Look : Terdapat luka terbuka dibagian tangan sebelah kiri lebar ± 3 cm
x 5 cm, perdarahan aktif, kotor banyak pasir.
Feel : CRT kembali 3 detik, akral dingin
Move : Kekuatan otot ekstrimitas atas kanan dan kiri 5/5
Bawah
Look : Terdapat luka robek pada bagian kaki kiri, luka abrasi.
Feel : CRT kembali 3 detik, akral dingin
f. Punggung
Tidak ada kelainan pada punggung, tidak ada lesi, tidak ada jejas, pucat dan
terbaring di tempat tidur, mukosa bibir kering, klien terpasang infus di tangan kanan
g. Keadaan lokal
Klien tampak lemah dan terbaring ditempat tidur, kesadaran klien composmentis,
GCS: E4V5M6, klien terpasang infus pada tangan kiri.
h. Tindakan Pre-Hospital
Klien langsung dibawa ke IGD RSD dr. Soebandi Jember menggunaan kendaraan
pick-up untuk mendapatkan penanganan
i. Pemeriksaan Penunjang 06 Desember 2021
a. Laboratorium
Jenis Nilai Normal Satuan Nilai
Pemeriksaan (06-12-2021)
Hemoglobin 13,5-17,5 Gr/dL 4,7
Eritrosit 4,40-5,90 109/L 1,84
Hematokrit 40-52 % 15,3
Lekosit 4,5-11,0 109/L 27,1
MCH 26,0-34,0 Pg 25,5
Esinofil 2,0-4,0 % 0,0
Neutrofil 50,0-70,0 % 86,3
Limfosit 25,0-40,0 % 7,4
ACL < 1,5 109/L 2,00
NLR > 3,13 11,5
j. Terapi
Inf. RL 1.000 ml : IV
Inj. Pantoprazole 40 mg : IV
Inj. Ondansentron 4 gr : IV
Inj. Santagesik 1 gr : IV

Mahasiswa.

Danny Defita Sari

202311101141
III. Analisa Data
No Data Penunjang Masalah Etiologi Paraf
.
1 DS: Nyeri Akut Trauma
- Klien mengatakan (D. 0077) ↓
kecelakaan sepeda Fraktur
dengan sepeda ↓
- Klien merasa nyeri Pergeseran fragmen Danny
seperti di tusuk- tulang
tusuk ↓
- Nyeri terasa pada Nyeri Akut
bagian tangan
sebelah kiri
- Skala nyeri 7
- Nyeri terasa terus
menerus,
- Nyeri semakin terasa
jika bergerak.
DO:
- Tampak meringis.
- TD: 115/70 mmHg
- RR: 21 x/menit
- N: 125 x/menit
- S: 36,7 °C
- SpO2: 98% dengan
bantuan oksigen
simple mask 5 lpm
2. DS: Gangguan Trauma
- Integritas ↓
DO Kulit/ Jaringan Fraktur
- Tampak luka (D. 0129) ↓ Danny
terbuka dibagian Adanya luka terbuka
 tangan sebelah kiri di bagian tangan
- Lebar ±3 cm x 5 sebelah kiri
cm ↓
- TD: 115/70 mmHg Kerusakan integritas
- RR: 21 x/menit kuulit/jaringan
- N: 125 x/menit
- S: 36,7°C

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut (D. 0077) b.d agen pencedera fisik (trauma) d.d Klien mengatakan
kecelakaan sepeda dengan sepeda, Klien merasa nyeri seperti di tusuk-tusuk, Nyeri
terasa pada bagian tangan sebelah kiri, Skala nyeri 7, Nyeri terasa terus menerus, dan
Nyeri semakin terasa jika bergerak.klien tampak meringis, TD: 115/70 mmHg, RR:
21 x/menit, N: 125 x/menit, S: 36,7 °C, SpO2: 98% dengan bantuan oksigen simple
mask 5 lpm
2. Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan (D. 0129) b.d faktor melakanis d.d Tampak luka
terbuka dibagian tangan sebelah kiri, Lebar ±3 cm x 5 cm, TD: 115/70 mmHg, RR:
21 x/menit, N: 125 x/menit, dan S: 36,7°C.
 IV. Intervensi Keperawatan
N DIAGNOSIS
o KEPERAWATAN
1. Nyeri akut (D.0077)
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Tujuan: Manajemen Nyeri (L.108238)
Setelah diberikan asuhan keperawatan Observasi
selama 1x5 jam tingkat nyeri klien 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
menurun dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri
Tingkat Nyeri (L.08066) 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
2. Meringis menurun 4. Monitor efek samping penggunaan analgesik
3. Gelisah menurun Terapeutik
5. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri (relaksasi napas dalam, massase, dan kompres
hangat)
6. Fasilitasi istirahat tidur
Edukasi
7. Jelaskan strategi meredakan nyeri
8. Anjurkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi

2. Gangguan Integritas Tujuan:
Kulit/ Jaringan (D. 0129)
9. Kolaborasi pemberian analgesic
Perawatan Luka (I. 14564)
Setelah dilakukan intervensi Observasi
keperawatan selama 1x5 jam maka 1. Monitor karakteristik luka
integritas kulit dan jaringan membaik 2. Monitor tanda – tanda infeksi
dengan kriteria hasil : Terapeutik
Integritas Kulit dan Jaringan 3. Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih non
(L.14125) toksik, sesuai kebutuhan
1. Kerusakan lapisan kulit/jaringan 4. Berikan salep ke kulit/ lesi, jika perlu
menurun 5. Pasang balutan sesuai jenis luka
2. Kemerahan menurun 6. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam/ sesuai
kondisi klien
Edukasi
7. Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
protein
CATATAN PERKEMBANGAN
Waktu: Senin, 06 Desember 2021
WAKT IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI PARAF
U
18.20 1. Mencuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan 18.45 S:
WIB klien dan menggunakan APD sebelum ke klien WIB - Klien mengatakan nyeri pada
2. Memonitor tanda – tanda vital daerah tangan
3. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, O:
Danny
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Klien tampak merintih, meringis
R: Klien mengatakan nyeri pada tangan, nyeri kesakitan
seperti ditusuk-tusuk - Akral dingin
4. Mengidentifikasi skala nyeri - Wajah klien tampak tegang
R: Klien mengatakan skala nyeri 7 (NRS) - Skala nyeri 7 (NRS)
5. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal - TTV
R: Klien tampak merintih, meringis kesakitan a. TD: 115/70 mmHg
6. Mengajarkan teknik non farmakologi napas dalam b. RR: 21 x/menit
untuk mengurangi rasa nyeri c. N: 125 x/menit
R: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang d. S: 36,3 °C
7. Berkolaborasi pemberian analgesic A: Nyeri akut belum teratasi
R: Klien diberikan obat analgetik ketorolac 30mg P : Lanjutkan intervensi
- Manajemen nyeri
19.00 1. Memonitor karakteristik luka 20.00 S:
WIB R: Luka terbuka pada pergelangan tangan pada WIB -
bagian sebelah kiri O:
Danny
2. Memonitor tanda - tanda infeksi - Tidak ada tanda-tanda infeksi
R: Luka telah di heckting, tidak ada tanda – tanda yang muncul pada luka, terjadi
pus pembengkakan pada luka
3. Membersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih - TTV:
non toksik, sesuai kebutuhan a. TD: 115/70 mmHg
R: Dilakukan perawatan luka b. RR: 31 x/menit
4. Memasang balutan sesuai jenis luka c. N: 125 x/menit
R: Luka telah di hecting dan dibalut dengan kasa d. S: 36,3 °C
steril yang sudah dicampur dengan betadin A: Gangguan integritas kulit/
5.Mempertahankan teknik steril saat melakukan jaringan belum teratasi
perawatan luka P : Lanjutkan intervensi
R: Teknik steril sudah dilakukan - Perawatan luka