STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN DIPLOMA III
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : Agnes Rut Darmayanti

NIM : 01.1.17.00799
RUANG : Efrata
TANGGAL : 2 April 2020

1. Pengkajian
1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin :Laki-laki
Status marital : Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Asuransi : Umum
Suku bangsa : Indonesi
Alamat : Pare
Tanggal Masuk : 20 April 2020
Tanggal Pengkajian : 20 April 2020
No Register : 77124
Diagnosa Medis : Dermatitis Atopik

1.2 Riwayat Kesehatan

1) Keluhan Utama :
Pasien mengatakan gatal-gatal timbul secara tiba-tiba dan menetap dan
cenderung mengeluarkan cairan dan setalah itu akan meninggalkan bekas
yang berupa tonjolan kulit ke luar.

2) Riwayat penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan badannya gatal-gatal yang timbul secara tiba-tiba dan
menetap dan cenderung mengeluarkan cairan dan setalah itu akan
meninggalkan bekas yang berupa tonjolan kulit ke luar, lalu pada tanggal 2
April 2020 pasien diantar keluarganya untuk periksa di IGD RS Baptis
Kediri dan di diagnosa Dermatitis Atopik

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit sesak nafas

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan ayahnya pernah mengalami penyakit yang sama, dan
ayahnya juga pernah menderita sesak napas.

Genogram
5) Riwayat sosiokultural :
Pasien mengatakan beragaman Islam dan menjalankan sholat 5 waktu,
bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa jawa. Pasien dapat
berhubungan baik dengan keluarga dan lingkungan masyarakat. Saat di
rumah sakit pasien tampak kooperatif terhadap tindakan medis

6) Review Pola Sehat Sakit

Pasien mengatakan jika pasien sakit pasien berobat ke klinik terdekat

7) Pola fungsi kesehatan Gordon

(1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan sehat adalah keadaan dimana seseorang tidak
mengeluhkan rasasakit pada tubuhnya. Pasien berusaha menjaga
kesehatan dengan istirahat yang cukup, makan teratur, dan juga
olahraga

(2) Pola nutrisi dan metabolik

Sehat : pasien mengatakan makan 3x sehari, minum ± 8 gelas/hari,
dengan komposisi makanan nasi, lauk, dan sayur
Sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari seperti biasanya dengan
komposisi makanan nasi, lauk, dan sayur. Minum ± 8
gelas/hari

(3) Pola Eliminasi

Sehat : pasien mengatakan BAB 1x sehari, BAK 4x sehari
Sakit : pasien mengatakan BAB 1x sehari, BAK 3x sehari

(4) Pola Aktivitas dan Latihan

Sehat : pasien mengatakan dapat melakukan aktivitasnya dengan baik
dan mandiri
Sakit : pasien mengatakan sebagian aktivitasnya dibantu oleh
keluarga

(5) Pola kognitif dan persepsi

Saat dilakukan pengkajian pasien dapat menjawab pertanyaan dengan
baik, pasien berbicara dengan cukup jelas

(6) Pola Persepsi Konsep Diri

Pasien merasa kalau dirinya sakit selalu merepotkan keluarganya

(7) Pola tidur dan Istirahat

Sehat : Pasien tidur siang pada pukul 12.00-14.00, malam hari pasien
tidur ± 7 jam
Sakit : Pasien tidur siang hanya setengah jam saja, dan pada malam
hari pasien hanya tidur ± 5 jam dan sering bangun karena
gatal pada tubuhnya

(8) Pola peran dan hubungan

Pasien mengatakan dapat berhubungan baik dengan keluarga
dibuktikan dengan kesabaran keluarga pasien untuk merawat dan
mendampingi pasien dalam setiap prosedur pemeriksaan dan tindakan
medis

(9) Pola seksual- Reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki-laki dan memiliki 2 orang anak

(10) Pola Toleransi Stres-koping

Pasien gelisah, kadang merintih karena gatal pada tubuhnya, pasien
memutuskan untuk memeriksakan diri
 (11) Pola Nilai- Kepercayaan
Pasien beragama Islam, menurut pasien penyakit yang dideritanya
adalah ujian dari Tuhan

1.3 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
Kesadaran composmentis, pasien tampak gelisah, sesekali menyeringai
kesakitan, dan sesekali menggaruk tubuhnya yang gatal, pada kulit
terdapat lesi, terdapat pruritus, kulit tampak kering, kemerahan, dan
terkelupas
b. Tanda-tanda vital
S : 37,2 oC
P : 80x/menit
N : 22x/menit
TD : 110/90 mmHg

c. Kepala
Inspeksi : warna rambut hitam, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, bentuk
simetris, dan rambut bersih
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

d. Mata
Inspeksi : mata simetris, konjungtiva putih, sklera tidak ikterik, reflek
pupil isokor, dan respon mata normal

e. Hidung
Inspeksi : lubang hidung kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada
secret, pernapasan normal
Palpasi : tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan

f. Telinga
Inspeksi : tidak ada serumen dan bentuk simetris, daun telinga bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

g. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidak terdapat stomatitis, tidak ada
pembesaran tonsil, dan mulut terlihat bersih

h. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar
Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid an tidak terdapatnyeri
tekan

i. Dada dan Punggung

Inspeksi dada : pergerakan thorax saat inspirasi dan ekspirasi simetris
Inspeksi paru : pola pernapasan normal
Perkusi paru : sonor
Auskultasi jantung : irama jantung reguler, bunyi jantung normal

j. Abdomen
Inspeksi : tidak ada pembesaran perut, tidak ada bekas operasi
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi : terdengar bunyi tympani

k. Ekstremitas
Kemampuan pergerakan sendi bebas
MMT : 5 = otot berfungsi normal dan mampu melawan tahanan maksimal
 l. Genetalia
Tidak dikaji

m. Anus
Tidak dikaji

1.4 Data Penunjang Medis ( Pemeriksaan Diagnostik )

1) Darah perifer: ditemukan eosinofilia dan peningkatan kadar IgE
2) asetilkolin: suntikan secara intrakutan solusio asetilkolin 1/5000 -> timbul
vasokonstriksi, terlihat kepucatan selama 1 jam
Hasil
Hasil Unit Nilai rujukan
pemeriksaan
HGB 13.9 g/dl 10.9-15.5
RBC 5.8 10^6/ul 4.10-5.10
HCT 42.3 % 35.0-47.0
MCV 81.0 fL 80.0-96.0
MCH 28.1 pq 28.0-33.0
MCHC 33.2 g/L 33.0-36.0
RDW-SD 42.2 fL 37-54
RDW-CV 14.1 % 11.5
WBC 9.46 10^3/ul 4.60-11.30

PLT 250 10^3/Ul 149-309

PDW 14.7 fl 9.0-17.0
MPV 11.4 fl 6.8-10.0
P-LCR 36.1 % 13.0-43.0
PCT 0.18 % 0.17-0.36

1.5 Data Tambahan ( Penatalaksanaan)

- Cetirizine 10mg
- Betametason topikal 2x1
- Gliserol topikal 2x1

Kediri, 21 April 2020

Mahasiswa

(Agnes Rut darmayanti)

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. D

UMUR : 35 tahun
NO. REGISTER : 77124

N DATA GAYUT FAKTOR YANG MASALAH

O DATA OBYEKTIF BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
DATA SUBYEKTIF (E) (NANDA)
1 DS : Pasien mengatakan Gangguan tugor kulit Kerusakan
gatal-gatal timbul secara integrias kulit
tiba-tiba dan menetap (00046)
dan cenderung
mengeluarkan cairan
dan setalah itu akan
meninggalkan bekas
yang berupa tonjolan
kulit ke luar.

DO : pada kulit terdapat

lesi, terdapat pruritus,
kulit tampak kering,
kemerahan, dan
terkelupas
S : 37,2oC

2 DS : Pasien mengatakan
gatal-gatal timbul secara Gejala terkait penyakit Gangguan rasa
tiba-tiba dan menetap nyaman (00214)

DO : pasien tampak
gelisah, sesekali
menyeringai kesakitan,
dan sesekali menggaruk
tubuhnya yang gatal
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. D

UMUR : 35 tahun
NO. REGISTER : 77124

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1 20 April 2020 Kerusakan integritas kulit 21 April
berhubungan dengan 2020
gangguan tugor kulit
ditandai dengan pasien
pasien mengatakan gatal-
gatal timbul secara tiba-tiba
dan menetap dan cenderung
mengeluarkan cairan dan
setalah itu akan
meninggalkan bekas yang
berupa tonjolan kulit ke
luar, pada kulit terdapat lesi,
terdapat pruritus, kulit
tampak kering, kemerahan,
dan terkelupas.
S : 37,2oC

2 20 April 2020 Gangguan rasa nyaman 21 April

berhubungan dengan gejala 2020
terkait penyakit ditandai
dengan pasien mengatakan
gatal-gatal timbul secara
tiba-tiba dan menetap,
pasien tampak gelisah,
sesekali menyeringai
kesakitan, dan sesekali
menggaruk tubuhnya yang
gatal,
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. D

UMUR : 35 tahun
NO.REGISTER : 77124

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Kerusakan integritas kulit (00046)

i. NOC : Integritas Jaringan : Kulit dan membran mukosa

a. Sensasi ditingkatkan pada skala 4
b. Integritas kulit ditingkatkan pada skala 4
c. Lesi pada kulit ditingkatkan pada skala 5
d. Pengelupasan kulit ditingkatkan pada skala 4

ii. NOC :
a. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
b. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
c. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
d. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
e. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
f. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
g. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
h. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
i. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
j. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
k. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................

iii. NOC :
a. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
b. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
c. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
d. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
e. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
f. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
g. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
h. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
i. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
j. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
k. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................

Keterangan : ( dipertahankan/ditingkatkan ) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. D

UMUR : 35 tahun
NO.REGISTER : 77124

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Gangguan rasa nyaman (00214)

i. NOC : Status Kenyamanan

a. Kesejahteraan fisik ditingkatkan pada skala 4
b. Kontrol terhadap gejala ditingkatkan pada skala 4
c. Kesejahteraan psikologis ditingkatkan pada skala 4
d. Perawatan sesuai dengan kebutuhan ditingkatkan pada skala 4

ii. NOC :
a. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
b. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
c. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
d. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
e. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
f. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
g. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
h. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
i. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
j. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
k. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................

iii. NOC :
a. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
b. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
c. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
d. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
e. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
f. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
g. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
h. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
i. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
j. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................
k. ...............................Dipertahankan/ditingkatkan pada.........................

Keterangan : ( dipertahankan/ditingkatkan ) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. D

UMUR : 35 tahun
NO.REGISTER : 77214

N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
1 Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan
gangguan tugor kulit
ditandai dengan pasien
pasien mengatakan gatal-
gatal timbul secara tiba-
tiba dan menetap dan
cenderung mengeluarkan
cairan dan setalah itu akan
meninggalkan bekas yang
berupa tonjolan kulit ke
luar, pada kulit terdapat
lesi, terdapat pruritus,
kulit tampak kering,
kemerahan, dan
terkelupas.
S : 37,2oC
INTERVENSI RASIONAL
Pengecekan kulit (3590)
O: O:
- Monitor kulit untuk adanya Untuk mengetahui
kekeringan yang berlebihan dan tingkat kekeringan dan
kelembaban nfeksi di daerah edema
- Monitor infeksi terutama dari dan untuk menentukan
daerah edema tindakan selanjutnya
N:
Amati warna, kehangatan, bengkak, N:
pulsasi, tekstur, edema, dan ulseri Untuk mengetahui warna
pada ekstremitas dan bengkak pada edema
E: E:
Ajarkan anggota keluarga/pemberi Agar keluarga paham
asuhan mengenai tanda-tanda dan mengerti akan tanda-
kerusakan kulit dengan tepat tanda kerusakan kulit
C:- C: -
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. D

UMUR : 35 tahun
NO.REGISTER : 77214

N DIAGNOSA
INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN
2 Gangguan rasa nyaman Manajemen lingkungan:
berhubungan dengan kenyamanan (6482) O:
gejala terkait penyakit O: Untuk memantau apakah
ditandai dengan pasien Monitor kulit terutama daerah masih ada tanda-tanda
mengatakan gatal-gatal tonjolan tubuh terhadap adanya iritasi dan untuk
timbul secara tiba-tiba dan tanda-tanda tekanan atau iritasi menentukan tindakan
menetap, pasien tampak selanutnya
gelisah, sesekali N:
menyeringai kesakitan, Fasilitasi tindakan-tindakan N:
dan sesekali menggaruk kebersihan untuk menjaga Mempercepat
tubuhnya yang gatal kenyamanan individu (misalnya penyembuhan pasien
menyeka alis, mengoleskan krim agar tubuh pasien merasa
kulit, atau membersihkan badan, nyaman dan tidak risih
rambut, dan rongga mulut)
E:
E: Untuk memberikan
Posisikan pasien untuk memfasilitasi posisi yang nyaman yang
kenyamanan (misalnya, gunakan dikehendaki oleh pasien
prinsip-prinsip keselarasan tubuh,
sokong dengan bantal, sokong sendi
selama pergerakan, belat syatan, dan C: -
imobilisasi bagian tubuh yang nyeri)

C:-
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. D

UMUR : 35 tahun
NO.REGISTER : 77124

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1 1 20/04/2020
08.00 Mengobservasi TTV:
S : 37,2 oC
P : 80x/menit
N : 22x/menit
TD : 110/90 mmHg

08.30 Memantau tingkat kekeringan,

warna, kelembaban, bengkak,
dan lesi pada kulit pasien
Masih terdapat lesi, tampak
bengkak serta kemerahan

09.00 Memberikan edukasi tentang

tanda-tanda kerusakan pada kulit

2 2 20/04/2020
08.15 Mengobservasi lingkungan yang
membuat pasien tidak nyaman
Megganti sprei,
memposisikan pasien posisi
nyaman

08.30 Mengoleskan krim kulit agar

pasien merasa nyaman dan tidak
terganggu dengan penyakitnya
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. D

UMUR : 35 tahun
NO.REGISTER : 77124

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1 1 21/04/2020
08.00 Mengobservasi TTV:
S : 36 oC
P : 80x/menit
N : 20x/menit
TD : 110/90 mmHg

08.30 Memantau tingkat kekeringan,

warna, kelembaban, bengkak,
dan lesi pada kulit pasien
Masih terdapat lesi, dan
sedikit kemerahan

09.00 Membersihkan luka yang

terkelupas akibat garukan

2 2 21/04/2020
08.15 Mengobservasi lingkungan yang
membuat pasien tidak nyaman
Megganti sprei,
memposisikan pasien posisi
nyaman

08.30 Mengoleskan krim kulit agar

pasien merasa nyaman dan tidak
terganggu dengan penyakitnya
- Pasien tampak tidak
gelisah
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Tn. D
UMUR : 35 tahun
TANGGAL : 77124

No NO DX JAM EVALUASI TTD

1 1 20/04/2020 S : pasien mengatakan masih terasa
13.00 gatal ditubuhnya, dan
meninggalkan bekas dikulit saat
digaruk

O: pada kulit terdapat lesi, terdapat

pruritus, kulit tampak kering,
kemerahan, dan terkelupas
S : 37,2oC

A: masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
- Pengecekan kulit (3590)

2 2 20/04/2020
13.00 S : pasien mengatakan badannya masih
terasa gatal sehingga tidak
nyaman dengan posisi apapun

O : pasien tampak gelisah, sesekali

menyeringai kesakitan, dan
sesekali menggaruk tubuhnya
yang gatal
S : 36oC

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
- Manajemen lingkungan:
kenyamanan (6482)
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Tn. D
UMUR : 35 tahun
TANGGAL : 77124

No NO DX JAM EVALUASI TTD

1 1 21/04/2020 S : pasien mengatakan gatal ditubuhnya
13.00 berkurang

O: pada kulit terdapat lesi, terdapat

pruritus, kulit kulit sedikit lembab,
warna merah pada kulit berkurang
S : 36oC

A: masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan oleh perawat

- Pengecekan kulit (3590)

2 2 21/04/2020
13.00 S :pasien mengatakan gatal ditubuhnya
berkurang dan terasa lebih nyaman

O : sesekali menggaruk tubuhnya yang

terasa gatal

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan oleh perawat

- Manajemen lingkungan:
kenyamanan (6482)