LAPORAN PENDAHULUAN

MASTEKTOMI

DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL

RS KEN SARAS

Disusun oleh:
NAMA : FARA DILA SANTI

NIM : P17420613055

PRODI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Jalan Tirto Agung Padalangan Banyumanik Semarang 50268
TAHUN 2017
 LAPORAN PENDAHULUAN

MASTEKTOMI

I. Jenis Kasus (Diagnosa Medik)

Modified Radical Mastectomy adalah suatu tindakan pembedahan onkologis pada
keganasan payudara yaitu dengan mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari
seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola dan puting susu serta kulit diatas
tumornya disertai diseksi kelenjar getah bening aksila ipsilateral level I, II/III secara en
bloc TANPA mengangkat m.pektoralis major dan minor.
Tipe pembedahan secara umum dikelompokkan kedalam tiga kategori : mastektomi radikal,
mastektomi total dan prosedur yang lebih terbatas ( contoh segmental, lumpektomi ).
1. Mastektomi preventif ( preventife mastectomy) disebut juga prophylactic mastectomy.operasi
ini dapat berupa total mastektomi dengan mengangkat seluruh payudara dan putting atau
berupa subcutaneous mastectomy dimana seluruh payudara diangkat namun putting tetap
dipertahankan .
2. Mastektomi total ( sederhana ) mengangkat semua jaringan payudara tetapi semua atau
kebanyakan nodus limfe dan otot dada tetap utuh.
3. Mastektomi radikal modifikasi mengangkat seluruh payudara , beberapa atau semua nodus
limfe dan kadang-kadang otot pektoralis minor.otot dada mayor masih utuh.Mastektomi
radikal ( halsted ) adalah prosedur yang jarang dilakukan yaitu pengangkatan seluruh
payudara, kulit, otot pektoralis mayor dan minor, nodus limfe ketiak dan kadang-kadang
nodus limfe mamari internal atau supra klavikular.
4. Prosedur membatasi ( contoh : lumpektomi ) mungkin dilakukan pada pasien rawat jalan yang
hanya berupa tumor dan beberapa jaringan sekitarnya diangkat. Lumpektomi dianggap tumor
non-metastatik bila kurang dari 5 cm ukurannya yang tidak melibatkan putting.prosedur
meliputi dignostik ( menentukan tipe sel ) dan atau pengobatan bila dikombinasi dengan
terapi radiasi.

Beberapa tipe mastektomi yang ada pada saat ini

1. Mastektomi Preventif (Preventive Mastectomy)
Mastektomi preventif disebut juga prophylactic mastectomy. Operasi ini dapat berupa
total mastektomi dengan mengangkat seluruh payudara dan puting. Atau berupa subcutaneous
mastectomy, dimana seluruh payudara diangkat namun puting tetap dipertahankan. Penelitian
 menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan kanker payudara dapat dikurangi hingga 90% atau
lebih setelah mastektomi preventif pada wanita dengan risiko tinggi.
2. Mastektomi Sederhana atau Total (Simple or Total Mastectomy)
Mastektomi dengan mengangkat payudara berikut kulit dan putingnya, namun simpul
limfe masih dipertahankan. Pada beberapa kasus, sentinel node biopsy terpisah dilakukan
untuk membuang satu sampai tiga simpul limfe pertama.
3. Mastektomi Radikal Termodifikasi (Modified Radical Mastectomy)
Terdapat prosedur yang disebut modified radical mastectomy (MRM)-mastektomi radikal
termodifikasi. MRM memberikan trauma yang lebih ringan daripada mastektomi radikal, dan
ssat ini banyak dilakukan di Amerika. Dengan MRM, seluruh payudara akan diangkat beserta
simpul limfe di bawah ketiak, tetapi otot pectoral (mayor dan minor) – otot penggantung
payudara – masih tetap dipertahankan. Kulit dada dapat diangkat dapat pula dipertahankan,
Prosedur ini akan diikuti dengan rekonstruksi payudara yang akan dilakukan oleh dokter bedah
plastik.
4. Mastektomi Radikal (Radical Mastectomy)
Mastektomi radikal merupakan pengangkatan payudara ‘komplit’, termasuk puting.
Dokter juga akan mengangkat seluruh kulit payudara, otot dibawah payudara, serta simpul
limfe (getah bening). Karena mastektomi radikal ini tidak lebih efektif namun merupakan
bentuk mastektomi yang lebih ‘ekstrim’ , saat ini jarang dilakukan.
4. Mastektomi Parsial atau Segmental (Partial or Segmental Mastectomy)
Dokter dapat melakukan mastektomi parsial kepada wanita dengan kanker payudara
stadium I dan II. Mastektomi parsial merupakan breast-conserving therapy- terapi
penyelamatan payudara yang akan mengangkat bagian payudara dimana tumor bersarang.
Prosedur ini biasanya akan diikuti dengan terapi radiasi untuk mematikan sel kanker pada
jaringan payudara yang tersisa. Sinar X berkekuatan penuh akan ditembakkan pada beberapa
bagian jaringan payudara. Radiasi akan membunuh kanker dan mencegahnya menyebar ke
bagian tubuh yang lain.
5. Quandrantectomy
Tipe lain dari mastektomi parsial disebut quadrantectomy. Pada prosedur ini, dokter akan
mengangkat tumor dan lebih banyak jaringan payudara dibandingkan dengan lumpektomi.
6. Lumpectomy atau sayatan lebar,
Merupakan pembedahan untuk mengangkat tumor payudara dan sedikit jaringan normal
di sekitarnya. Lumpektomi (lumpectomy) hanya mengangkat tumor dan sedikit area bebas
kanker di jaringan payudara di sekitar tumor. Jika sel kanker ditemukan di kemudian hari,
dokter akan mengangkat lebih banyak jaringan. Prosedur ini disebuat re-excision (terjemahan :
pengirisan/penyayatan kembali).
7. Excisional Biopsy
Biopsi dengan sayatan juga mengangkat tumor payudara dan sedikit jaringan normal di
sekitarnya. Kadang, pembedahan lanjutan tidak diperlukan jika biopsy dengan sayatan ini
berhasil mengangkat seluruh tumor.

Indikasi
1. Kanker payudara stadium dini (I,II)
2. Kanker payudara stadium lanjut lokal dengan persyaratan tertentu
3. Keganasan jaringan lunak pada payudara.

Kontraindikasi
1. Tumor melekat dinding dada
2. Edema lengan
3. Nodul satelit yang luas
4. Mastitis inflamatoar
III. Asuhan Keperawatan
A. Pre Operatif
a. Pengkajian
 Identitas pasien
 Tanda-tanad vital
 Riwayat penyakit : alergi, penyakit paru (asma, PPOM, TB paru), penggunaan
narkoba, alkoholisme, menggunakan obat seperti kortikosteroid dan obat
jantung
 Riwayat kesehatan keluarga : DM. Hipertensi
 Status nutrisi : BB, puasa, tinggi badan
 Keseimbangan cairan dan elektrolit
 Ada tidaknya gigi palsu, pemakaian lensa kontak, atau cat kuku dan implan
prosthesis lainnya
 Pencukuran daerha operasi
 Kolaborasi dengan dokter anestesi tentang pemberian jenis anestesi dan
pemakaian obat anestesi yang akan dilakukan
 Pemeriksaan penunjung : rontgen, EKG, pemeriksaan laboratorium (darah
lengkap, faal hepar, faa ginjal, masa pembekuan darah), biopsi, pemeriksaan
gula darah
 Informed consent
 Penentuan status ASA

b. Diagnosa Keperawatan
 Cemas berhubungan dengan krisis situasional
 Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan
 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi
c. Intervensi

DIAGNOSA
NOC NIC
KEP.
Cemas Setelah dilakukan Anxiety reduction :
berhubungan asuhan · Tenangkan pasien
dengan perub keperawatan · Jelaskan seluruh prosedurt tindakan kepada pasien dan
ahan status selama..... pasienm perasaan yang mungkin muncul pada saat melakukan
kesehatan enunjukan anxiety tindakan
control dengan · Berusaha memahami keadaan pasien
kriteria hasil: · Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis dan
1. Pasien kooperatif tindakan
2. Mampu · Mendampingi pasien untuk mengurangi kecemasan dan
mengidentifikasik meningkatkan kenyamanan
an cemas dengan · Dorong pasien untuk menyampaikan tentang isi
bahasa tubuh perasaannya
yang tenang · Kaji tingkat kecemasan
3.Vital sign dbn · Dengarkan dengan penuh perhatian
· Ciptakan hubungan saling percaya
· Bantu pasien menjelaskan keadaan yang bisa
menimbulkan kecemasan
· Bantu pasien untuk mengungkapkan hal hal yang
membuat cemas
· Ajarkan pasien teknik relaksasi
· Berikan obat obat yang mengurangi cemas

Kurang Setelah Teaching : Dissease Process

pengetahuan dilakukanasuhan - Kaji  tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang
tentang keperawatan proses penyakit
penyakit, selama......, - Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan
perawatan,pe pengetahuan klien gejala serta penyebabnya
ngobatan meningkat dengan - Sediakan informasi tentang kondisi klien
kurang kriteria hasil - Berikan informasi tentang perkembangan klien
paparan 4.Klien mampu - Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
terhadap menjelaskan diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
informasi kembali apa akan datang dan atau kontrol proses penyakit
yang dijelaskan - Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi
5.Klien - Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi
kooperative saat - Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari
dilakukan penyakit
tindakan - Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada
- Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala
yang muncul pada petugas kesehatan
Nyeri akut Setelah dilakukan - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
b.d agen asuhan termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi
injuri biologi keperawatan - Monitor vital sign
selama 1x - Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
pertemuan nyeri mengetahui pengalaman nyeri
klien berkurang - Ajarkan teknik
dengan kriteria - relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri
hasil:
1. Nyeri terkontrol
2.Klien
menggunakan
 teknik non
farmakologi
untuk
mengurangi
nyeri
3.Tanda vital
dalam rentang
normal

B. Intra Operatif

Fase intra operatif dimulai ketika pasien masuk atau dipindah ke instalasi bedah dan berakhir
saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan.
Aktivitas keperawatan yang dilakukan selama tahap intra operatif meliputi 4 hal, yaitu :
      a.   Safety Management (Pengaturan posisi pasien)
Faktor penting yang harus diperhatikan ketika mengatur posisi di ruang operasi
adalah: daerah operasi, usia, berat badan pasien, tipe anastesidan nyeri. Posisi yang
diberikan tidak boleh mengganggu sirkulasi, respirasi, tidak melakukan penekanan yang
berlebihan pada kulit dan tidak menutupi daerah atau medan operasi.
- Kesejajaran fungsional maksudnya adalah memberikan posisi yang tepat selama
operasi. Operasi yang berbeda akan membutuhkan posisi yang berbeda pula, supine
- Pemajanan area pembedahan maksudnya adalah daerah mana yang akan dilakukan
tindakan pembedahan. Dengan pengetahuan tentang hal ini perawat dapat
mempersiapkan daerah operasi dengan teknik drapping
- Mempertahankan posisi sepanjang prosedur operasi dengan tujuan untuk
mempermudah proses pembedahan juga sebagai bentuk jaminan keselamatan pasien
dengan memberikan posisi fisiologis dan mencegah terjadinya injury.
- Memasang alat grounding ke pasien
- Memberikan dukungan fisik dan psikologis pada klien untuk menenagkan pasien
selama operasi sehingga pasien kooperatif.
- Memastikan bahwa semua peralatan yang dibutuhkan telah siap seperti : cairan infus,
oksigen, jumlah spongs, jarum dan instrumen tepat.
b.   Monitoring Fisiologis
- Melakukan balance cairan
- Memantau kondisi cardiopulmonal meliputi fungsi pernafasan, nadi, tekanan
darah, frekuensi denyut jantung, saturasi oksigen, perdarahan dll.
- Pemantauan terhadap perubahan vital sign
     c.    Monitoring Psikologis
- Memberikan dukungan emosional pada pasien
- Berdiri di dekat klien dan memberikan sentuhan selama prosedur induksi
 - Mengkaji status emosional klien
- Mengkomunikasikan status emosional klien kepada tim kesehatan (jika ada
perubahan)
     d.   Pengaturan dan koordinasi Nursing Care
- Memanage keamanan fisik pasien
- Mempertahankan prinsip dan teknik asepsis
           
Obat-obat anestesi :
1. Obat-obat premedikasi: SA 0,001-0,002 mg/KgBB, Midazolam 0,1-0,2 mg/KgBB,
Fentanyl 1-2 mcg/KgBB, Pethidin 1 mg/KgBB
2. Obat antiemetik: Ondansetron 4mg/2mL, Sotatic 10mg/2 mL
3. Obat induksi: Propofol 1,5-2,5 mg/Kg/BB
4. Obat musculorelaksan: Recorium bromide 0,5-1 mg/Kg/BB, Sucynil Colin 1 mg/KgBB,
Roculax 0,5-1 mg/KgBB
5. Obat emergency: Adrenalin injeksi, Epidrin injeksi, Dexamethason injeksi, Aminophilin
injeksi
6. Obat analgetik: Ketorolac 30 mg/ 1 mL, Torasix 30mg/1 mL
7. Obat antidotum: Prostigmin dan narkan
8. Cairan yang diperlukan: Kristaloid seperto ringer laktat, aquadest 25 CC untuk larutan
obat, assering. Koloid seperti fimahest atau gelofusion 
Prosedur Operasi Mastektomi
Secara singkat tekhnik operasi dari mastektomi radikal modifikasi dapat dijelaskan sebagai
berikut:
a. Penderita dalam general anaesthesia, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi diposisikan
abduksi 900, pundak ipsilateral dengan yang dioperasi diganjal bantal tipis.
b. Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian bawah
sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan mammma kontralateral,
bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi melingkar
sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan
mempersempit lapangan operasi dengan doek steril
c. Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa steril
tebal ( buick gaas) dan dijahit melingkar.
d. Dilakukan insisi (macam –macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer, Halsted, insisi
S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian dibuat flap.
e. Flap atas sampai dibawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap
bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi
dan mengidentifikasi vasa dan. N. Thoracalis dorsalis
f. Mastektomi dimulai dari bagian medial menuju lateral sambil merawat perdarahan,
terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal. Pada saat sampai pada
tepi lateral m.pektoralis mayor dengan bantuan haak jaringan maamma dilepaskan dari m.
Pektoralis minor dan serratus anterior (mastektomi simpel). Pada mastektomi radikal otot
pektoralis sudah mulai
g. Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila Level I (lateral m.
pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis minor) dan level III ( medial m.
pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah vasa aksilaris, karena dapat
mengakibatkan edema lengan. Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi.
Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis dorsalis,
interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya jaringan
mamma dan KGB aksila terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc)
h. Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%.
i. Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu juga dengan
handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya.
j. Evaluasi ulang sumber perdarahan
k. Dipasang 2 buah drain, drain yang besar ( redon no. 14) diletakkan dibawah vasa
aksilaris, sedang drain yang lebih kecil ( no.12) diarahkan ke medial.
l. Luka operasi ditutup lapais demi lapis
 Komplikasi operasi Mastektomi
Dini :
- pendarahan,
- lesi n. Thoracalis longus  wing scapula
- Lesi n. Thoracalis dorsalis.
Lambat :
- infeksi
- nekrosis flap
- wound dehiscence
- seroma
- edema lengan
- kontrakturkekakuan sendi bahu
Mortalitas
hampir tidak ada

Diagnosa Keperawatan
 Cemas berhubungan dengan krisis situasional
 Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan
 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

Intervensi

DIAGNOSA KEP. NOC NIC

Pola nafas tidak Setelah dilakukan Airway and breathing management :
efektif berhubungan asuhan 1. Monitor ventilasi (jalan dan suara nafas)
dengan penurunan keperawatan 2. Lakukan management ventilasi dengan head tilt chin
tekanan inspirasi selama..... pasienm leaf / jaw trust positioning
dan ekspirasi enunjukan respirati 3. Pasang alat bantu nafas : mouth airway/orofaringeal
karena pemberian on control dengan tube, ET, LMA
agent anastesi. kriteria hasil: 4. Monitor keakuratan fungsi ET, LMA
a. Jalan nafas 5. Lakukan assisted respiration
adequat 6. Monitor vital sign dan saturasi O2 secara periodik
b. Suara nafas
vesikuler
c. Saturasi O2 dbn
Resiko infeksi Setelah Infection control management
berhubungan dilakukanasuhan 7. Kendalikan prosedur masuk kamar operasi untuk
dengan keperawatan pasien maupun petugas
pembedahan, selama......, 8. Batasi jumlah personil di kamar operasi
prosedur invasif menunjukkan 9. Kendalikan sterilitas ruangan dan peralatan yang
dan truma jaringan. infection dipakai
protection, 10. Lakukan cuci tangan bedah, pemakaian jas operasi,
enviroment, host pemakaian sarung tangan dan duk operasi sesuai
 and agent control  prosedur.
dengan kriteria 11. Terapkan prosedur septik aseptik.
hasil 12. Lakukan penutupan luka sesuai prosedur
a. Terkendalinya 13. Kolaborasi pemberian antibiotik
infection 14. Environment kontrol
control
b.  Luka dan
keadaan sekitar
bersih

Resiko cidera Setelah Injury control management

berhubungan dilakukanasuhan 1. Anatomis dan imobil position
dengan anastesi dan keperawatan 2. Pasang groundit kouter dengan benar
pembedahan. selama......menunju 3. Melakukan tindakan anastesi sesuai dengan prosedur
kkan injury 4. Memasang alat bantu pernafasan sesuai dengan
neuromuscular prosedur
protection dengan 5. Hindari manipulasi jaringan berlebihan
kriteria hasil : 6. Penggunaan instrument yang tepat dan benar
a. Tidak terjadi 7. Perhitungan jumlah instrument sebelum dan sesudah
luka baru diluar operasi
organ target
b. Instrument
terhitung
lengkap
sebelum dan
sesudah
operasi.

C. Post Operatif

     Fase pasca anesthesia.

Setelah dilakukan mastektomi, penderita dipindah ke ruang pemulihan disertai dengan
oleh ahli anesthesia dan staf profesional lainnya.
1. Mempertahankan ventilasi pulmoner.
Menghindari terjadiya obstruksi pada periode anestesi pada saluran pernafasan,
diakibatkan penyumbatan oleh lidah yang jatuh, kebelakang dan tumpukan sekret,
lendir yang terkumpul dalam faring trakea atau bronkhial ini dapat dicegah
dengan posisi yang tepat dengan posisi miring/setengah telungkup dengan kepala
ditengadahkan bila klien tidak bisa batuk dan mengeluarkan dahak atau lendir,
harus dilakukan penghisapan dengan suction.
2. Mempertahankan sirkulasi
Pada saat klien sadar, baik dan stabil, maka posisi tidur diatur ”semi fowler” untuk
mengurangi oozing venous (keluarnya darah dari pembuluh-pembuluh darah
halus) lengan diangkat untuk meningkatkan sirkulasi dan mencegah terjadinya
 udema, semua masalah ini gangguan rasa nyaman (nyeri) akibat dari sayatan luka
operasi merupakan hal yang pailing sering terjadi
3. Masalah psikologis.
Payudara merupakan alat vital seseorang ibu dan wanita, kelainan atau kehilangan
akibat operasi payudara sangat terasa oleh pasien,haknya seperti dirampas sebagai
wanita normal, ada rasa kehilangan tentang hubungannya dengan ssuami, dan
hilangnya daya tarik serta serta pengaruh terhadap anak dari segi menyusui.
4. Mobilisasi fisik.
Pada pasien pasca mastektomi perlu adanya latihan-latihan untuk mencegah atropi
otot-otot kekakuan dan kontraktur sendi bahu, untuk mencegah kelainan bentuk
(diformity) lainnya, maka latihan harus seimbang dengan menggunakan secara
bersamaan.
Perawatan post mastektomi
1. Pemasangan plester /hipafik
2. Dalam hal ini pemasangan plester pada operasi mastektomi hendaknya
diperhatikan arah tarikan-tarikan kulit (langer line) agar tidak melawan gerakkan-
gerakkan alamiah, sehingga pasien dengan rileks menggerakkan sendi bahu tanpa
hambatan dan tidak nyeri untuk itu perlu diperhatikan cara meletakkan kasa pada
luka operasi dan cara melakukan fiksasi plester pada dinding dada.
3. Plester medial melewati garis midsternal
4. Plester posterior melewati garis axillaris line/garis ketiak
5. Plester posterior(belakang) melewati garis axillaris posterior.
6. Plester superior tidak melewati clavicula
7. Plester inferior harus melewati lubang drain
8. Untuk dibawah klavicula ujug hifavik dipotong miring seperti memotong baju dan
dipasang miring dibawah ketiak sehingga tidak mengangu grakkan tangan.
9. Perawatan pada luka eksisi tumor.
10. Bila dikerjakan tumorektomi,pakai hipafik ukuran 10 cm yang dibuat seperti BH
sehingga menyangga payudara .
11. Klien yang dikerjakan transplantasi kulit kalau kasa penutup luka basah dengan
darah atau serum harus segera diganti, tetapi bola penutup (thiersch) tidak boleh
dibuka.
12. Pemberian injeksi dan pengambilan darah.
13. Pengukuran tensi
Diagnosa
- Resiko aspirasi berhubungan dengan status kesadaran, reflek menelan belum optimal
karena pemakaian obat anastesi
- Resiko cidera berhubungan dengan tingkat kesadaran pasien
 Intervensi

DIAGNOSA
NOC NIC
KEP.
Resiko aspirasi Setelah Aspiration Precaution :
berhubungan dilakukanasuhan o Monitor tingkat kesadaran dan reflek menelan
dengan status keperawatan o Monitor status airway dan bebaskan airway
kesadaran, selama......, o Lakukan suctioning jika perlu
reflek menelan menunjukkan o Posisikan supinasi atau posisi SIM pada operasi jalan
belum optimal control  dengan nafas
karena kriteria hasil
pemakaian obat a. Airway
anastesi terkontrol dan
adequat
b. Reflek menelan
efektif

Resiko cidera Setelah dilakukan Environment Management :

berhubungan asuhan o Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
dengan tingkat keperawatan o Posisikan tidur sesuai instruksi medis / anastesi
kesadaran selama......, o Memasang side trail tempat tidur
pasien menunjukkan risk o Hindari dari perabot yang berbahaya
control  dengan o Kaji tingkat kesadaran
kriteria hasil o Dampingi selama pasien belum sadar penuh
a. Pasien terbebas o Lindungi arah gerakan dan jangan lawan gerakan pasien
dari cidera
o Rangsang kesadaran pasien ke Compos Mentis
b. Pasien
o Alat invasif terkontrol
komunikatif
dan kooperatif

IV. Buku Sumber

Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.(1996). Nursing Interventions

Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book.
Johnson,Marion, dkk. (2000). Nursing Outcome Classifications (NOC). St.
Louis :Mosby Year-Book
Juall,Lynda,Carpenito Moyet. (2003).Buku Saku Diagnosis Keperawatan
edisi 10.Jakarta:EGC
Sjamsulhidayat, R. dan Wim de Jong. 1998. Buku Ajar Imu Bedah, Edisi revisi.
EGC : Jakarta.
Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah : Brunner Suddarth, Vol. 2. EGC : Jakarta.