LAPORAN PENDAHULUAN

MASTEKTOMI
DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL
RS KEN SARAS

Disusun oleh:
NAMA

: FARA DILA SANTI

NIM

: P17420613055

PRODI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Jalan Tirto Agung Padalangan Banyumanik Semarang 50268
TAHUN 2017

LAPORAN PENDAHULUAN
MASTEKTOMI

I.

Jenis Kasus (Diagnosa Medik)

Modified Radical Mastectomy adalah suatu tindakan pembedahan onkologis pada
keganasan payudara yaitu dengan mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari
seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola dan puting susu serta kulit diatas
tumornya disertai diseksi kelenjar getah bening aksila ipsilateral level I, II/III secara en
bloc TANPA mengangkat m.pektoralis major dan minor.
Tipe pembedahan secara umum dikelompokkan kedalam tiga kategori : mastektomi radikal,
mastektomi total dan prosedur yang lebih terbatas ( contoh segmental, lumpektomi ).
1. Mastektomi preventif ( preventife mastectomy) disebut juga prophylactic mastectomy.operasi
ini dapat berupa total mastektomi dengan mengangkat seluruh payudara dan putting atau
berupa subcutaneous mastectomy dimana seluruh payudara diangkat namun putting tetap
2.

dipertahankan .
Mastektomi total ( sederhana ) mengangkat semua jaringan payudara tetapi semua atau

3.

kebanyakan nodus limfe dan otot dada tetap utuh.

Mastektomi radikal modifikasi mengangkat seluruh payudara , beberapa atau semua nodus
limfe dan kadang-kadang otot pektoralis minor.otot dada mayor masih utuh.Mastektomi
radikal ( halsted ) adalah prosedur yang jarang dilakukan yaitu pengangkatan seluruh
payudara, kulit, otot pektoralis mayor dan minor, nodus limfe ketiak dan kadang-kadang

nodus limfe mamari internal atau supra klavikular.

4. Prosedur membatasi ( contoh : lumpektomi ) mungkin dilakukan pada pasien rawat jalan yang
hanya berupa tumor dan beberapa jaringan sekitarnya diangkat. Lumpektomi dianggap tumor
non-metastatik bila kurang dari 5 cm ukurannya yang tidak melibatkan putting.prosedur
meliputi dignostik ( menentukan tipe sel ) dan atau pengobatan bila dikombinasi dengan
terapi radiasi.
Beberapa tipe mastektomi yang ada pada saat ini
1. Mastektomi Preventif (Preventive Mastectomy)
Mastektomi preventif disebut juga prophylactic mastectomy. Operasi ini dapat berupa
total mastektomi dengan mengangkat seluruh payudara dan puting. Atau berupa subcutaneous
mastectomy, dimana seluruh payudara diangkat namun puting tetap dipertahankan. Penelitian
menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan kanker payudara dapat dikurangi hingga 90% atau
lebih setelah mastektomi preventif pada wanita dengan risiko tinggi.
2. Mastektomi Sederhana atau Total (Simple or Total Mastectomy)

Mastektomi dengan mengangkat payudara berikut kulit dan putingnya, namun simpul
limfe masih dipertahankan. Pada beberapa kasus, sentinel node biopsy terpisah dilakukan
untuk membuang satu sampai tiga simpul limfe pertama.
3. Mastektomi Radikal Termodifikasi (Modified Radical Mastectomy)
Terdapat prosedur yang disebut modified radical mastectomy (MRM)-mastektomi radikal
termodifikasi. MRM memberikan trauma yang lebih ringan daripada mastektomi radikal, dan
ssat ini banyak dilakukan di Amerika. Dengan MRM, seluruh payudara akan diangkat beserta
simpul limfe di bawah ketiak, tetapi otot pectoral (mayor dan minor) otot penggantung
payudara masih tetap dipertahankan. Kulit dada dapat diangkat dapat pula dipertahankan,
Prosedur ini akan diikuti dengan rekonstruksi payudara yang akan dilakukan oleh dokter bedah
plastik.
4. Mastektomi Radikal (Radical Mastectomy)
Mastektomi radikal merupakan pengangkatan payudara komplit, termasuk puting.
Dokter juga akan mengangkat seluruh kulit payudara, otot dibawah payudara, serta simpul
limfe (getah bening). Karena mastektomi radikal ini tidak lebih efektif namun merupakan
bentuk mastektomi yang lebih ekstrim , saat ini jarang dilakukan.
4. Mastektomi Parsial atau Segmental (Partial or Segmental Mastectomy)
Dokter dapat melakukan mastektomi parsial kepada wanita dengan kanker payudara
stadium I dan II. Mastektomi parsial merupakan breast-conserving therapy- terapi
penyelamatan payudara yang akan mengangkat bagian payudara dimana tumor bersarang.
Prosedur ini biasanya akan diikuti dengan terapi radiasi untuk mematikan sel kanker pada
jaringan payudara yang tersisa. Sinar X berkekuatan penuh akan ditembakkan pada beberapa
bagian jaringan payudara. Radiasi akan membunuh kanker dan mencegahnya menyebar ke
bagian tubuh yang lain.
5. Quandrantectomy
Tipe lain dari mastektomi parsial disebut quadrantectomy. Pada prosedur ini, dokter akan
mengangkat tumor dan lebih banyak jaringan payudara dibandingkan dengan lumpektomi.
6. Lumpectomy atau sayatan lebar,
Merupakan pembedahan untuk mengangkat tumor payudara dan sedikit jaringan normal
di sekitarnya. Lumpektomi (lumpectomy) hanya mengangkat tumor dan sedikit area bebas
kanker di jaringan payudara di sekitar tumor. Jika sel kanker ditemukan di kemudian hari,
dokter akan mengangkat lebih banyak jaringan. Prosedur ini disebuat re-excision (terjemahan :
pengirisan/penyayatan kembali).
7. Excisional Biopsy
Biopsi dengan sayatan juga mengangkat tumor payudara dan sedikit jaringan normal di
sekitarnya. Kadang, pembedahan lanjutan tidak diperlukan jika biopsy dengan sayatan ini
berhasil mengangkat seluruh tumor.
Indikasi
1. Kanker payudara stadium dini (I,II)
2. Kanker payudara stadium lanjut lokal dengan persyaratan tertentu
3. Keganasan jaringan lunak pada payudara.

Kontraindikasi
1.
2.
3.
4.

Tumor melekat dinding dada

Edema lengan
Nodul satelit yang luas
Mastitis inflamatoar

III.

Asuhan Keperawatan
A. Pre Operatif
a. Pengkajian
Identitas pasien
Tanda-tanad vital
Riwayat penyakit : alergi, penyakit paru (asma, PPOM, TB paru), penggunaan

narkoba, alkoholisme, menggunakan obat seperti kortikosteroid dan obat

jantung
Riwayat kesehatan keluarga : DM. Hipertensi
Status nutrisi : BB, puasa, tinggi badan
Keseimbangan cairan dan elektrolit
Ada tidaknya gigi palsu, pemakaian lensa kontak, atau cat kuku dan implan

prosthesis lainnya
Pencukuran daerha operasi
Kolaborasi dengan dokter anestesi tentang pemberian jenis anestesi dan

pemakaian obat anestesi yang akan dilakukan

Pemeriksaan penunjung : rontgen, EKG, pemeriksaan laboratorium (darah
lengkap, faal hepar, faa ginjal, masa pembekuan darah), biopsi, pemeriksaan

gula darah
Informed consent
Penentuan status ASA

b. Diagnosa Keperawatan
Cemas berhubungan dengan krisis situasional
Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

c. Intervensi
DIAGNOSA
KEP.
Cemas
berhubungan
dengan perub
ahan status
kesehatan

NOC
Setelah dilakukan
asuhan
keperawatan
selama..... pasienm
enunjukan anxiety
control dengan
kriteria hasil:
1. Pasien kooperatif

NIC
Anxiety reduction :
Tenangkan pasien
Jelaskan seluruh prosedurt tindakan kepada pasien dan
perasaan yang mungkin muncul pada saat melakukan
tindakan
Berusaha memahami keadaan pasien
Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis dan
tindakan

2. Mampu
mengidentifikasik
an cemas dengan
bahasa tubuh
yang tenang
3. Vital sign dbn

Mendampingi pasien untuk mengurangi kecemasan dan

meningkatkan kenyamanan
Dorong pasien untuk menyampaikan tentang isi
perasaannya
Kaji tingkat kecemasan
Dengarkan dengan penuh perhatian
Ciptakan hubungan saling percaya
Bantu pasien menjelaskan keadaan yang bisa
menimbulkan kecemasan
Bantu pasien untuk mengungkapkan hal hal yang
membuat cemas
Ajarkan pasien teknik relaksasi
Berikan obat obat yang mengurangi cemas

Kurang
Setelah
pengetahuan
dilakukanasuhan
tentang
keperawatan
penyakit,
selama......,
perawatan,pe pengetahuan klien
ngobatan
meningkat dengan
kurang
kriteria hasil
paparan
4. Klien mampu
terhadap
menjelaskan
informasi
kembali apa
yang dijelaskan
5. Klien
kooperative saat
dilakukan
tindakan

Teaching : Dissease Process

- Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang
proses penyakit
- Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan gejala
serta penyebabnya
- Sediakan informasi tentang kondisi klien
- Berikan informasi tentang perkembangan klien
- Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau kontrol proses penyakit
- Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi
- Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi
- Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari
penyakit
- Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada
- Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang
muncul pada petugas kesehatan

Nyeri akut
b.d agen
injuri biologi

- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi
- Monitor vital sign
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri
- Ajarkan teknik
- relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri

Setelah dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 1x
pertemuan nyeri
klien berkurang
dengan kriteria
hasil:
1. Nyeri terkontrol
2. Klien
menggunakan
teknik non
farmakologi
untuk
mengurangi
nyeri
3. Tanda vital
dalam rentang

normal
B. Intra Operatif
Fase intra operatif dimulai ketika pasien masuk atau dipindah ke instalasi bedah dan berakhir
saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan.
Aktivitas keperawatan yang dilakukan selama tahap intra operatif meliputi 4 hal, yaitu :
a. Safety Management (Pengaturan posisi pasien)
Faktor penting yang harus diperhatikan ketika mengatur posisi di ruang operasi
adalah: daerah operasi, usia, berat badan pasien, tipe anastesidan nyeri. Posisi yang
diberikan tidak boleh mengganggu sirkulasi, respirasi, tidak melakukan penekanan yang
berlebihan pada kulit dan tidak menutupi daerah atau medan operasi.
-

Kesejajaran fungsional maksudnya adalah memberikan posisi yang tepat selama

operasi. Operasi yang berbeda akan membutuhkan posisi yang berbeda pula, supine
Pemajanan area pembedahan maksudnya adalah daerah mana yang akan dilakukan
tindakan pembedahan. Dengan pengetahuan tentang hal ini perawat dapat

mempersiapkan daerah operasi dengan teknik drapping

Mempertahankan posisi sepanjang prosedur operasi

dengan

tujuan untuk

mempermudah proses pembedahan juga sebagai bentuk jaminan keselamatan pasien

-

dengan memberikan posisi fisiologis dan mencegah terjadinya injury.

Memasang alat grounding ke pasien
Memberikan dukungan fisik dan psikologis pada klien untuk menenagkan pasien

selama operasi sehingga pasien kooperatif.

Memastikan bahwa semua peralatan yang dibutuhkan telah siap seperti : cairan infus,
oksigen, jumlah spongs, jarum dan instrumen tepat.

b. Monitoring Fisiologis

c.

Melakukan balance cairan

Memantau kondisi cardiopulmonal meliputi fungsi pernafasan, nadi, tekanan

darah, frekuensi denyut jantung, saturasi oksigen, perdarahan dll.

Pemantauan terhadap perubahan vital sign

Monitoring Psikologis
-

Memberikan dukungan emosional pada pasien

Berdiri di dekat klien dan memberikan sentuhan selama prosedur induksi
Mengkaji status emosional klien
Mengkomunikasikan status emosional klien kepada tim kesehatan (jika ada
perubahan)

d. Pengaturan dan koordinasi Nursing Care

-

Memanage keamanan fisik pasien

Mempertahankan prinsip dan teknik asepsis

Obat-obat anestesi :

1. Obat-obat premedikasi: SA 0,001-0,002 mg/KgBB, Midazolam 0,1-0,2 mg/KgBB,

Fentanyl 1-2 mcg/KgBB, Pethidin 1 mg/KgBB
2. Obat antiemetik: Ondansetron 4mg/2mL, Sotatic 10mg/2 mL
3. Obat induksi: Propofol 1,5-2,5 mg/Kg/BB
4. Obat musculorelaksan: Recorium bromide 0,5-1 mg/Kg/BB, Sucynil Colin 1 mg/KgBB,
Roculax 0,5-1 mg/KgBB
5. Obat emergency: Adrenalin injeksi, Epidrin injeksi, Dexamethason injeksi, Aminophilin
injeksi
6. Obat analgetik: Ketorolac 30 mg/ 1 mL, Torasix 30mg/1 mL
7. Obat antidotum: Prostigmin dan narkan
8. Cairan yang diperlukan: Kristaloid seperto ringer laktat, aquadest 25 CC untuk larutan
obat, assering. Koloid seperti fimahest atau gelofusion

Prosedur Operasi Mastektomi

Secara singkat tekhnik operasi dari mastektomi radikal modifikasi dapat dijelaskan sebagai
berikut:
a. Penderita dalam general anaesthesia, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi diposisikan
abduksi 900, pundak ipsilateral dengan yang dioperasi diganjal bantal tipis.
b. Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian bawah
sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan mammma kontralateral,
bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi melingkar
sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan
mempersempit lapangan operasi dengan doek steril
c. Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa steril
tebal ( buick gaas) dan dijahit melingkar.
d. Dilakukan insisi (macam macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer, Halsted, insisi
S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian dibuat flap.
e. Flap atas sampai dibawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap
bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi
f.

dan mengidentifikasi vasa dan. N. Thoracalis dorsalis

Mastektomi dimulai dari bagian medial menuju lateral sambil merawat perdarahan,
terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal. Pada saat sampai pada
tepi lateral m.pektoralis mayor dengan bantuan haak jaringan maamma dilepaskan dari m.
Pektoralis minor dan serratus anterior (mastektomi simpel). Pada mastektomi radikal otot

pektoralis sudah mulai

g. Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila Level I (lateral m.
pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis minor) dan level III ( medial m.
pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah vasa aksilaris, karena dapat
mengakibatkan edema lengan. Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi.
Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis dorsalis,
interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya jaringan
mamma dan KGB aksila terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc)
h. Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%.
i. Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu juga dengan
handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya.
j. Evaluasi ulang sumber perdarahan
k. Dipasang 2 buah drain, drain yang besar ( redon no. 14) diletakkan dibawah vasa
l.

aksilaris, sedang drain yang lebih kecil ( no.12) diarahkan ke medial.

Luka operasi ditutup lapais demi lapis

Komplikasi operasi Mastektomi

Dini :
-

pendarahan,
lesi n. Thoracalis longus wing scapula
Lesi n. Thoracalis dorsalis.

Lambat :
-

infeksi
nekrosis flap
wound dehiscence
seroma
edema lengan
kontrakturkekakuan sendi bahu

Mortalitas
hampir tidak ada

Diagnosa Keperawatan

Cemas berhubungan dengan krisis situasional

Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan paparan
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi

Intervensi
DIAGNOSA KEP.
Pola nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan penurunan
tekanan inspirasi
dan ekspirasi
karena pemberian
agent anastesi.

Resiko infeksi
berhubungan
dengan
pembedahan,
prosedur invasif
dan truma jaringan.

NOC
NIC
Setelah dilakukan Airway and breathing management :
asuhan
1. Monitor ventilasi (jalan dan suara nafas)
2. Lakukan management ventilasi dengan head tilt chin leaf /
keperawatan
jaw trust positioning
selama..... pasienm
enunjukan respirati 3. Pasang alat bantu nafas : mouth airway/orofaringeal tube,
ET, LMA
on control dengan
4. Monitor keakuratan fungsi ET, LMA
kriteria hasil:
5. Lakukan assisted respiration
a. Jalan nafas
6. Monitor vital sign dan saturasi O2 secara periodik
adequat
b. Suara nafas
vesikuler
c. Saturasi O2
dbn
Setelah
Infection control management
dilakukanasuhan
7. Kendalikan prosedur masuk kamar operasi untuk
keperawatan
pasien maupun petugas
8.
Batasi jumlah personil di kamar operasi
selama......,
9.
Kendalikan sterilitas ruangan dan peralatan yang
menunjukkan
dipakai
infection
10.
Lakukan cuci tangan bedah, pemakaian jas operasi,
protection,
pemakaian sarung tangan dan duk operasi sesuai
enviroment,
host
prosedur.
and agent control
11. Terapkan prosedur septik aseptik.

dengan
kriteria 12. Lakukan penutupan luka sesuai prosedur
13. Kolaborasi pemberian antibiotik
hasil
14. Environment kontrol
a. Terkendalinya
infection
control
b. Luka dan
keadaan sekitar
bersih
Resiko cidera
berhubungan
dengan anastesi dan
pembedahan.

Setelah
dilakukanasuhan
keperawatan
selama......menunju
kkan
injury
neuromuscular
protection dengan
kriteria hasil :
a. Tidak terjadi
luka baru diluar
organ target
b. Instrument
terhitung
lengkap
sebelum dan
sesudah
operasi.

Injury control management

1. Anatomis dan imobil position
2. Pasang groundit kouter dengan benar
3. Melakukan tindakan anastesi sesuai dengan prosedur
4. Memasang alat bantu pernafasan sesuai dengan
prosedur
5. Hindari manipulasi jaringan berlebihan
6. Penggunaan instrument yang tepat dan benar
7. Perhitungan jumlah instrument sebelum dan sesudah
operasi

C. Post Operatif

Fase pasca anesthesia.

Setelah dilakukan mastektomi, penderita dipindah ke ruang pemulihan disertai dengan
oleh ahli anesthesia dan staf profesional lainnya.
1. Mempertahankan ventilasi pulmoner.
Menghindari terjadiya obstruksi pada periode anestesi pada saluran pernafasan,

diakibatkan penyumbatan oleh lidah yang jatuh, kebelakang dan tumpukan sekret,
lendir yang terkumpul dalam faring trakea atau bronkhial ini dapat dicegah
dengan posisi yang tepat dengan posisi miring/setengah telungkup dengan kepala
ditengadahkan bila klien tidak bisa batuk dan mengeluarkan dahak atau lendir,
harus dilakukan penghisapan dengan suction.
2. Mempertahankan sirkulasi
Pada saat klien sadar, baik dan stabil, maka posisi tidur diatur semi fowler untuk
mengurangi oozing venous (keluarnya darah dari pembuluh-pembuluh darah
halus) lengan diangkat untuk meningkatkan sirkulasi dan mencegah terjadinya

udema, semua masalah ini gangguan rasa nyaman (nyeri) akibat dari sayatan luka
operasi merupakan hal yang pailing sering terjadi
3. Masalah psikologis.
Payudara merupakan alat vital seseorang ibu dan wanita, kelainan atau kehilangan
akibat operasi payudara sangat terasa oleh pasien,haknya seperti dirampas sebagai
wanita normal, ada rasa kehilangan tentang hubungannya dengan ssuami, dan
hilangnya daya tarik serta serta pengaruh terhadap anak dari segi menyusui.
4. Mobilisasi fisik.
Pada pasien pasca mastektomi perlu adanya latihan-latihan untuk mencegah atropi
otot-otot kekakuan dan kontraktur sendi bahu, untuk mencegah kelainan bentuk
(diformity) lainnya, maka latihan harus seimbang dengan menggunakan secara
bersamaan.
Perawatan post mastektomi
1. Pemasangan plester /hipafik
2. Dalam hal ini pemasangan plester pada operasi mastektomi hendaknya

diperhatikan arah tarikan-tarikan kulit (langer line) agar tidak melawan gerakkangerakkan alamiah, sehingga pasien dengan rileks menggerakkan sendi bahu tanpa
hambatan dan tidak nyeri untuk itu perlu diperhatikan cara meletakkan kasa pada
3.
4.
5.
6.
7.
8.

luka operasi dan cara melakukan fiksasi plester pada dinding dada.
Plester medial melewati garis midsternal
Plester posterior melewati garis axillaris line/garis ketiak
Plester posterior(belakang) melewati garis axillaris posterior.
Plester superior tidak melewati clavicula
Plester inferior harus melewati lubang drain
Untuk dibawah klavicula ujug hifavik dipotong miring seperti memotong baju dan

dipasang miring dibawah ketiak sehingga tidak mengangu grakkan tangan.

9. Perawatan pada luka eksisi tumor.
10. Bila dikerjakan tumorektomi,pakai hipafik ukuran 10 cm yang dibuat seperti BH
sehingga menyangga payudara .
11. Klien yang dikerjakan transplantasi kulit kalau kasa penutup luka basah dengan
darah atau serum harus segera diganti, tetapi bola penutup (thiersch) tidak boleh
dibuka.
12. Pemberian injeksi dan pengambilan darah.
13. Pengukuran tensi
Diagnosa
- Resiko aspirasi berhubungan dengan status kesadaran, reflek menelan belum optimal
-

karena pemakaian obat anastesi

Resiko cidera berhubungan dengan tingkat kesadaran pasien

Intervensi
DIAGNOSA
KEP.
Resiko aspirasi
berhubungan
dengan status
kesadaran,
reflek menelan
belum optimal
karena
pemakaian obat
anastesi

Resiko cidera
berhubungan
dengan tingkat
kesadaran
pasien

IV.

NOC

NIC

Setelah
Aspiration Precaution :
dilakukanasuhan o Monitor tingkat kesadaran dan reflek menelan
o Monitor status airway dan bebaskan airway
keperawatan
o Lakukan suctioning jika perlu
selama......,
o Posisikan supinasi atau posisi SIM pada operasi jalan
menunjukkan
nafas
control dengan
kriteria hasil
a. Airway
terkontrol dan
adequat
b. Reflek menelan
efektif
Setelah dilakukan
asuhan
keperawatan
selama......,
menunjukkan risk
control dengan
kriteria hasil
a. Pasien terbebas
dari cidera
b. Pasien
komunikatif
dan kooperatif

Environment Management :
o Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
o Posisikan tidur sesuai instruksi medis / anastesi
o Memasang side trail tempat tidur
o Hindari dari perabot yang berbahaya
o Kaji tingkat kesadaran
o Dampingi selama pasien belum sadar penuh
o Lindungi arah gerakan dan jangan lawan gerakan pasien
o Rangsang kesadaran pasien ke Compos Mentis
o Alat invasif terkontrol

Buku Sumber
Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.(1996). Nursing Interventions
Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book.
Johnson,Marion, dkk. (2000). Nursing Outcome Classifications (NOC). St.
Louis :Mosby Year-Book
Juall,Lynda,Carpenito Moyet. (2003).Buku Saku Diagnosis Keperawatan
edisi 10.Jakarta:EGC
Sjamsulhidayat, R. dan Wim de Jong. 1998. Buku Ajar Imu Bedah, Edisi revisi.
EGC : Jakarta.
Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah : Brunner Suddarth, Vol. 2. EGC : Jakarta.