LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN NY N DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI EKSISI BIOPSI
DENGAN TINDAKAN ANESTESI GENERAL ANESTESI

Disusun Oleh :
Bayu Restu Aji Syaputra
2019040089

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PRODI DIV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN
PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2022
A. Konsep Teori Penyakit
1. Definisi

2. Etiologi
Ada beberapa faktor resiko yang telah teridentifikasi menurut
Dr.Iskandar (2019) sebagai pemicu terjadinya tumor mammae, yaitu :
1. Jenis kelamin
Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan
pria. Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1% dari seluruh
tumor payudara.
2. Riwayat keluarga
Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita tumor payudara
beresiko 3x lebih besar untuk menderita tumor payudara.

3. Faktor usia
Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan usia
4. Riwayat reproduksi
a) Melahirkan anak pertama diatas 35 tahun
b) Menikah tapi tidak melahirkan anak
c) Tidak menyusui
5. Pemakaian kontrasepsi oral
Dapat meningkatkan resiko tumor payudara, penggunaan pada usia <20
tahun beresiko lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia
lebih tua.
6. Riwayat meastrual
a) Early menarche (sebelum 12 tahun)
b) Late menopouse (setelah 50 tahun)
7. Usia saat kehamilan pertama
Hamil pertama pada usia 30 tahun beresiko 2x lipat dibandingkan
dengan hamil pada usia >20 tahun.
8. Terpapar radiasi
9. Intake alkohol

3. Tanda dan Gejala

Pada masa-masa awal pertumbuhan tumor, gejala sulit dideteksi,
sehingga kasus ini biasanya baru diketahui setelah muncul benjolan yang
sudah menjolok dan bisa diraba. Tanda-tanda fisik yang biasa ditemui
adalah:
1. Terbentuknya massa utuh atau jaringan yang tidak biasa sifatnya
kenyal muncul di payudara atau sekitarnya (misalnya dibawah lengan).
2. Penderita merasakan nyeri di tempat masa tersebut
3. Lekukan pada permukaan payudara dan kulit yang berada di atas
tumor menjadi seperti kulit jeruk

4. Puting susu mengeluarkan cairan yang tidak normal, bahkan bisa

mengeluarkan darah.

5. Lepasnya papilla mammae

6. Kelainan bentuk payudara

a. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan penunjang terkait

1. Ultrasonografi
Dapat membedakan antara masa padat dan kista pada jaringan
payudara keras.
2. Mammografi
Memperlihatkan struktur internal payudara,dapat mendeteksi tumor
yang terjadi pada tahap awal.
3. Scan CT dan MRI
Teknik scan yang dapat mendeteksi penyakit payudara (Doenges,
2000)
4. Pemeriksaan Biopsi
Pemeriksaan Biopsi juga dapat dipakai untuk diagnosis Tumor dan Ca
Mammae. Pemeriksaan histologi ini dilakukan dengan mengangkat
jaringan dari massa payudara yang terjangkit tumor untuk ditentukan
tingkat keganasannya

b. Penatalaksanaan Medis
1. Penatalaksanaan Terapi
1. Mastektomi Parsial (mengeksisi tumor lokal), diawali
dengan lumpektomi untuk mengangkat jaringan yang
terjangkit tumor atau kankerm kemudian dilanjutkan
dengan kuadranektomi yaitu pengangkatan seperempat
payudara.
2. Mastektomi Total: mengangkat seluruh payudara beserta
kelenjar limfe dilateral otot pektoralis minor.
3. Mastektomi Radikal: mengangkat payudara, otot
 pektoralis mayor danminor dan seluruh isi aksilanya.

2. Penatalaksanaan Operatif
1. Penyinaran pada payudara dan kelenjar linfe regional
atau pada jaringan lain yang sudah terserang kanker.
2. Kemoterapi: merupakan terapi adjuvan sistemik
khususnya setelah dilakukan pembedahan. Contoh:
kombinasi penggunaan cyclophospamide,
methotrexate, flouracil, dan adriamycin.
3. Terapi Hormon: antiestrogen, androgen,
prostaglandin, tamoksifen, dsb.

7. PertimbanganAnestesi
a. Definisi Anestesi
Anestesi merupakan suatu tindakan untuk menghilangkan rasa sakit ketika
dilakukan pembedahan dan berbagai prosedur lain yang menimbulkan rasa sakit,
dalam hal ini rasa takut perlu ikut dihilangkan untuk menciptakan kondisi
optimal bagi pelaksanaan pembedahan (Sabiston, 2019).

General anestesi merupakan tindakan menghilangkan rasa sakit secara

sentral disertai hilangnya kesadaran (reversible). Tindakan general anestesi
terdapat beberapa teknik yang dapat dilakukan adalah general anestesi
dengan teknik intravena anestesi dan general anestesi dengan inhalasi yaitu
dengan face mask (sungkup muka) dan dengan teknik intubasi yaitu pemasangan
endotracheal tube atau gabungan keduanya inhalasi dan intravena (Latief, 2018).

b. Jenis Anestesi
a. General Anestesi
General anestesi merupakan tindakan menghilangkan rasa sakit secara
sentral disertai hilangnya kesadaran (reversible). Tindakan general anestesi
terdapat beberapa teknik yang dapat dilakukan adalah general anestesi denggan
teknik intravena anestesi dan general anestesi dengan inhalasi yaitu dengan
face mask (sungkup muka) dan dengan teknik intubasi yaitu pemasangan
endotrecheal tube atau gabungan keduanya inhalasi dan intravena (Latief,
2018).
b. Regional Anestesi
Anestesi regional merupakan suatu metode yang lebih bersifat sebagai
analgesik. Anestesi
regional hanya menghilangkan nyeri tetapi pasien tetap dalam keadaan sadar.
 Oleh sebab itu, Teknik ini tidak memenuhi trias anestesi karena hanya
menghilangkan persepsi nyeri saja (Pramono, 2019). Jenis Anestesi Regional
menurut Pramono (2019) digolongkan sebagai berikut:
a. Anestesi Spinal
Penyuntikan anestesi lokal ke dalam ruang subaraknoid disegmen lumbal
3-4 atau lumbal 4-5. Untuk mencapai ruang subaraknoid, jarum spinal menembus
kulit subkutan lalu menembus ligamentum supraspinosum, ligamen interspinosum,
ligamentum flavum, ruang epidural, durameter, dan ruang subaraknoid. Tanda
dicapainya ruang subaraknoid adalah dengan keluarnya liquor cerebrospinalis
(LCS).
Menurut Latief (2019) anestesi spinal menjadi pilihan untuk operasi
abdomen bawah dan ekstermitas bawah. Teknik anestesi ini popular karena
sederhana, efektif, aman terhadap sistem saraf, konsentrasi obat dalam plasma
yang tidak berbahaya serta mempunyai analgesi yang kuat namun pasien masih
tetap sadar, relaksasi otot cukup, perdarahan luka operasi lebih sedikit, aspirasi
dengan lambung penuh lebih kecil, pemulihan saluran cerna lebih cepat
(Longdong, 2019).
Anestesi spinal memiliki komplikasi. Beberapa komplikasi yaitu hipotensi
terjadi 20-70% pasien, nyeri punggung 25% pasien, kegagalan tindakan spinal 3-
17% pasien dan post dural punture headache di Indonesia insidensinya sekitar
10% pada pasien paska spinal anestesi (Tato, 2018). Kekurangan dari anestesi
spinal dibahas dalam sub bab komplikasi anestesi spinal.
b. Anestesi Epidural
Anestesi yang menempatkan obat di ruang epidural (peridural,
ekstradural). Ruang ini berada di antara ligamentum flavum dan durameter.
Bagian atas berbatasan dengan foramen magnum di dasar tengkorak dan bagian
bawah dengan selaput sakrokoksigeal. Kedalaman ruang rata-rata 5 mm dan di
bagian posterior kedalaman maksimal terletak pada daerah lumbal. Anestetik lokal
di ruang epidural bekerja langsung pada saraf spinal yang terletak di bagian
lateral. Onset kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding anestesi spinal.
Kualitas blokade sensoris dan motoriknya lebih lemah.

1. General Anestesi
2. Regional Anestesi
c. Teknik Anestesi
Selama pemberian anestetik, pasien akan melalui tahap-tahap yang telah
diperkirakan yang disebut sebagai kedalaman anestesi. Menurut Amy M. Karch
 (2018) tahapan tahapan tersebut adalah sebagai berikut:
a. Stadium I (tahap Analgesia), mengacu pada hilangnya sensai
nyeri, sementara pasien masih dalam keadaan sadar dan dapat
berkomunikasi dengan orang lain.
b. Stadium II (tahap Eksitasi), merupakan periode peningkatan
kegembiraan dan sering kali perilaku melawan (pasien delirium dan
eksitasi dengan gerakan diluar kehendak), dengan berbagai tanda
stimulasi simpatis (misalnya: takikardi, peningkatan penapasan, 12
perubahan tekanan darah). Dalam tahap ini kadang pasien mengalami
inkotinensia dan muntah.
c. Stadium III (Pembedahan), melibatkan relaksasi otot rangka, pulihnya
pernapasan yang teratur (sampai nafas spontan hilang), dan hilangnya
reflek mata serta dilatasi pupil secara progresif. Pembedahan dapat
dilakukan dengan aman pada tahap 3.
d. Stadium IV (Depresi medulla oblongata), merupakan kondisi depresi
SSP yang sangat dalam dengan hilang pernapasan dan stimulus pusat
vasomotor, yang pada kondisi itu dapat terjadi kematian secara cepat.
Pembuluh darah pasien kolaps dan jantung berhenti berdenyut, disusul
dengan kelumpuhan nafas sehingga perlu bantuan alat bantu nafas dan
sirkulasi

d. Rumatan Anestesi
8. Anestesi Umum Rumatan anestesi umum dapat menggunakan antara lain obat
pelumpuh otot,obat obatan analgetic opioid,obat hipnotic sedatif dan obat
inhalasi sesuai kebutuhan. Obat anestesi inhalasi dengan atau tanpa N2O dapat
diberikan. Penggunaan propofol, fentanyl, alfentanil atau remifentanil dapat
juga diberikan bersamaan. Penggunaan anestesi lokal dapat diberikan untuk
suplemen tambahan sebagai analgesik post operatif.
9. Anestesi Regional Rumatan anestesi regional bila digunakan secara contineus
sesuai kebutuhan memakai cateter. Bila anestesi regional mengalami kegagalan
maka maka dimungkinkan berubah teknik pilihan anestesi ke anestesi umum.
Obat-obatan anestesi regional diantaranya bupivakain,
lidokain,prokain,prilokain
 a. Resiko
Efek samping anestesi lokal:

 Rasa nyeri, ruam, serta pendarahan ringan di area suntikan.

 Sakit kepala.
 Pusing.
 Kelelahan.
 Mati rasa pada area yang disuntik.
 Kedutan pada jaringan otot.
 Penglihatan kabur.

Efek samping anestesi regional:

 Sakit kepala.
 Reaksi alergi.
 Nyeri punggung.
 Perdarahan.
 Kejang.
 Sulit buang air kecil.
 Penurunan tekanan darah.
 Infeksi tulang belakang.

Efek samping anestesi umum:

 Mual dan muntah.

 Mulut kering.
 Sakit tenggorokan.
 Suara serak.
 Rasa kantuk.
 Menggigil.
 Timbul nyeri dan memar di area yang disuntik atau dipasangkan infus.
 Kebingungan.
 Sulit buang air kecil.
 Kerusakan gigi.
10. Web of caution (WOC)
11. Tinjauan Teori Askan Pembedahan Khusus
a. Pengkajian
1. Data Subjektif
Data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu
pendapat terhadap situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat
ditentukan perawat tetapi melalui interaksi atau komunikasi terhadap
pasien.

2. Data Objektif
Data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur oleh
perawat, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium,
raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan,
tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran

b. Masalah Kesehatan Anestesi

1. Pre : Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya
paparan informasi
2. Intra : Resiko Aspirasi Berhubungan dengan Penurunan
kesadaran sekunder akibat anestesi
3. Post : Resiko Jatuh Berhubungan dengan efek anestesia

c. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan
untuk mengetahui sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai.
Evaluasi ini dilakukan dengan cara membandingkan hasil akhir yang
teramati dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat dalam rencana
keperawatan (Ernawati, 2019).

Evaluasi ini akan mengarahkan asuhan keperawatan, apakah

asuhan keperawatan yang dilakukan ke pasien berhasil mengatasi masalah
pasien ataukan asuhan yang sudah dibuat akan terus berkesinambungan
terus mengikuti siklus proses keperawatan sampai benar-benar masalah
pasien teratasi (Ernawati, 2019).

➢ Tujuan Evaluasi Keperawatan

Tujuan dari tahap evaluasi ini adalah:

• Melihat dan menilai kemampuan klien dalam mencapai tujuan.

• Menentukan apakah tujuan keperawatan sudah tercapai atau belum.

• Mengkaji penyebab jika tujuan keperawatan belum tercapai.

➢ Komponen SOAP

Untuk lebih mudah melakukan pemantauan dalam kegiatan

evaluasi keperawatan maka kita menggunakan komponen SOAP
yaitu :

S : Data subyektif

O : Data objektif

A : Analisis, interpretasi dari data subyektif dan data objektif.

Analisis merupakan suatu masalah atau diagnosis yang masih terjadi,
atau masalah atau diagnosis yang baru akibat adanya perubahan status
kesehatan klien.

P : Planning, yaitu perencanaan yang akan dilakukan, apakah

dilanjutkan, ditambah atau dimodifikasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2012). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 13.

Dinata, Fredy. (2011). Jurnal: Kelainan pada Kelenjar Bartolin. Bandung; Media
Komunikasi PPDS ObGyn Unair
Medforth, Janet. Dkk. (2012). Kebidanan Oxford Edisi Terjemahan. Jakarta; EGC
Jhonson. Ruth & Wendy. (2005). Buku Ajar Praktik Kebidanan Edisi Terjemahan.
Jakarta. EGC
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.
Jogjakarta: MediAction.
http://perpustakaan.poltekkes. Diakses Pada 26 Mei 2022.
 ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI
PASIEN NY N DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI EKSISI BIOPSI DENGAN
TINDAKAN ANESTESI GENERAL ANESTESI
DI RUANG IBS RSI KENDAL
PADA TANGGAL 16 OKTOBER 2022

Disusun Oleh :
Bayu Restu Aji Syaputra
2019040089

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PRODI DIV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN
PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2022
I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama :Ny N
Umur :30 tahun
Jenis kelamin :Perempuan
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :IRT(ibu rumah tangga)
Suku Bangsa :jawa
Status perkawinan` :sudah menikah
Golongan darah :B
Alamat :Jungsemi 2/4 Kangkung
No. CM :0033xxx
Diagnosa medis :tumor mamae sinistra
Tindakan Operasi :eksisi biopsi
Tanggal MRS :16 Oktober 2022
Tanggal pengkajian :16 Oktober 2022
Jaminan :BPJS PBI
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama :Tn A
Umur :31 tahun
Jeniskelamin :Laki laki
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Wiraswasta
Suku Bangsa :Jawa
Hubungan dg Klien :Suami
Alamat : Jungsemi 2/4 Kangkung

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan ada benjolan di payudara kanan

b. Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri pada payudara kanan

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dari poli dengan tumor mamae merasakan nyeri jika ditekan benjolan(+)
nyeri(+)demam(-)
 3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler,
perdarahan tidak normal, asma, anemia, pingsan, mengorok)

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak memiliki Riwayat penyakit sistemik (diabetes
melitus,hipertensi, kardiovaskuler, perdarahan tidak normal, asma)

5)Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit?
ya/tidak Jika ya, menderita penyakit apa?
- Riwayat operasi sebelumnya : tahun:- jenis:
-Komplikasi:-
- Riwayat anestesi sebelumnya : tahun:- jenis :
Komplikasi:
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah?
ya/tidak jika ya, jumlah : , Reaksi alergi: ya/tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular?
ya/tidak Jika ya, sebutkan……
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan:1
jumlah anak :1
mensturasi terakhir -
menyususi :ya/tidak
6)Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
a) Obat yang pernah dikonsumsi:-
b) Obat yang sedang dikonsumsi:-
7)Riwayat Alergi : ya/tidak, jika ya, sebutkan :
8)Kebiasaan :
a) Merokok : ya/tidak , jika ya,jumlah :
b) Alkohol : ya/tidak , jika ya,jumlah :
c) Kopi/teh/soda : ya/tidak , jika ya,jumlah :

c. Pola Kebutuhan Dasar

1)Udara atau
oksigenasi Sebelum
Sakit
- Gangguan pernafasan :-
- Alat bantu pernafasan :-
- Sirkulasi udara :-
- Keluhan :-
- Lainnya :
Saat Ini
- Gangguan pernafasan :-
- Alat bantu pernafasan :-
- Sirkulasi udara :-
- Keluhan :-
- Lainnya :

2)Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi :normal
- Jenis :air putih
 -Cara :diminum menggunakan gelas
-Minum Terakhir :07;00
-Keluhan :-
-Lainnya :
Saat Ini
- Frekuensi :normal
- Jenis :air putih
- Cara :diminum menggunakan gelas
- Minum Terakhir :6 jam sebelum oprasi
- Keluhan :-
- Lainnya :

3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi :3x sehari
- Jenis :4 sehat 5 sempurna
- Porsi :normal
- Diet khusus :-
- Makanan yang disukai :disukai semua
- Napsu makan :stabil
- Puasa terakhir :sebelum oprasi
- Keluhan :-
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :3x sehari
- Jenis :4 sehat 5 sempurna
- Porsi :normal
- Diet khusus :-
- Makanan yang disukai :disukai semua
- Napsu makan :stabil
- Puasa terakhir :7 jam sebelum oprasi
- Keluhan :-
- Lainnya :

4)Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi :1x sehari
- Konsistensi :lunak
- Warna :kuning kecoklatan
- Bau :khas
- Cara (spontan/dg alat) :spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :

Saat ini
- Frekuensi :1xsehari
- Konsistensi :lunak
- Warna :kuning kecoklatan
- Bau :khas
- Cara (spontan/dg alat) :spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :
 b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi :5-6x sehari
- Konsistensi :cair
- Warna :kuning
- Bau :khas
- Cara (spontan/dg alat) :spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :5x sehari
- Konsistensi :cair
- Warna :kuning
- Bau :khas
- Cara (spontan/dg alat) :spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :-

5)Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b) Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia?pernah
- Berapa jam anda tidur: malam 6 jam, siang 1-2 jam
Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia?tidak
- Berapa jam anda tidur: malam 6 jam, siang 1-2 jam

6)Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman. baik

7)Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman :pasien merasa aman karna berada dilingkungan yg aman
- Rasa Nyaman :pasien merasa nyaman karna berada di tempat yg nyaman
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan :pasien menggunakan fasilitas kesehatan untuk
kesembuhan
8)Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial
sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin :-
- Imunisasi :-
- Olahraga :-
- Upaya keharmonisan keluarga:baik
- Stres dan adaptasi :-
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
GCS :
Verbal:5……….Motorik:6……….Mata :4……………..
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital : Nadi =90 x/menit, Suhu =36,4 0 C, TD = 108/80mmHg,
RR = 20x/menit, Skala Nyeri: .3
BB:56Kg, TB:166 Cm, BMI:
Lainnya:………………

b. Pemeriksaan 6 B
1) B1 (BREATH
- Wajah:
□ Normal □ Dagu Kecil □ Edema
□ Gigi palsu□ Gigi goyang □ Gigi maju
□ Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Hilangnya gigi
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm □Ya □Tidak
- Jarak Thyro - Mental < 6 cm □Ya □Tidak
- Cuping hidung □Ya □Tidak
- Mallampati Skor : □ I □ II □ III □ IV
- Tonsil : □ T0 □ T1 □ T2 □ T3 □ T4
- Kelenjar tiroid : ukuran intensitas
- Obstruksi Jalan Napas
□ Tidak ditemukan □ Tumor
□ Gigi maju □ Stridor
- Bentuk Leher : □Simetris □ Asimetris
 Mobilitas Leher :
 Leher pendek : □Ya □Tidak
 Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan?
□ Ya □ Tidak
 Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
□ Ya □ Tidak
 Apakah pasien menggunakan collar?
□ Ya □ Tidak
- Thorax:
 Bentuk thorax : normal
 Pola napas : normal
 Retraksi otot bantu napas : normal
 Perkusi paru : □ sonor □ hipersonor □ dullness
 Suara napas : □ ronchi □ wheezing □ vesikuler □ bronchial □
bronkovesikular

2) B2 ( BOOD )
- Konjungtiva : □ anemis □ tidak
- Vena jugularis : pembesaran □ ya □
tidak
- BJ I : □ tunggal □ ganda □ regular □ irreguler
- BJ II : □ tunggal □ ganda □ regular □ irregular
- Bunyi jantung tambahan: BJ III □ murmur

3) B3 ( BRAIN )
- Kesadaran : □ kompomentis □ apatis □ delirium □ somnolen □ sopor
□ koma
- GCS : Verbal5 Motorik:6 Mata : 4
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
 d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
e. Reflek gordon ( + / -)

4) B4 ( BOWEL )
- Frekuensi peristaltic usus :6 x/menit
- Titk Mc. Burney : □ nyeri tekan □ nyeri lepas
- Borborygmi : □Ya □Tidak □ nyeri menjalar
- Pembesaran hepar : □Ya □Tidak
- Distensi : □Ya □Tidak
- Asites : □ shiffing dullness □ undulasi

5) B4 ( BLADER)
- Buang air kecil : □Spontan □Tidak
- Terpasang kateter : □Ya □Tidak
- Gagal ginjal : □Ya □Tidak
- Infeksi saluran kemih : □Ya □Tidak
- Produksi urine : 100 cc
- Retensi urine : □Ya □Tidak

6) B6 ( BONE )
a) Pemeriksaan Tulang Belakang :
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (+/-), Scoliosis (+/-), Lordosis (+/-), Perlukaan
(+/-), infeksi (+/-), mobilitas (leluasa/terbatas), Fibrosis (+/-), HNP (+/-)
- Lainnya……………………..

b) Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -)
Fraktur (+/-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips
(+/-), Traksi ( + / - ), atropi otot ( + / -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch............,
tetesan:..................
ROM: ………………..
Lainnya:……………..

 Palpasi
Perfusi:…….
CRT:…..
Edema : ( 1 – 4)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 )
Lainnya:………………

- Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -)
Fraktur (+/-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka….............................., terpasang gips (+/-),
Traksi ( + / - ), atropi otot ( + / -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch............., tetesan:..................
ROM: ………………..
Lainnya:………………
  Palpasi Perfusi:
……. CRT:……
Edema : (1 – 4 )
Kekuatan otot : ( 1 – 5 )
Lainnya:………………

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema :

- uji kekuatan otot :

3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

b. Pemeriksaan Radiologi :thorax ap

Hasil Pemeriksaan radiologi cor dan pulmo dalam batas normal
c. Lain-lain

4. Therapi Saat ini :

………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

5. Kesimpulan status fisik (ASA):

………………………………………………………………………….

6. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit:tidak ada faktor penyulit
b. Jenis Anestesi:general anestes
 Indikasi:general anestesi memblokir saraf simpatik dan pasimpatik
c. Teknik Anestesi:ga lma
Indikasi:oprasi sedang
Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

I. PRE ANESTESI
1 DS: Tindakan Operasi Ansietas
Pasien mengatakan takut dengan
tindakan operasi.
Pasien mengatakan merasa
khawatir dengan tindakan
operasi karena baru pertama
kalinya operasi.
DO:
Pasien tampak gelisah, tidak
tenang, Wajah klien tampak
tegang.
Hasil tanda-tanda vital:
TD : 130/80 mmHg,
Nadi : 120 /menit
RR : 20x/menit
Suhu : 360C
SPO2 : 99%
2. DS: Agen cidera fisik Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri pada
payudara kanan
P : saat gerak
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: payudara kanan
S: 3
T: hilang timbul

DO:
- Pasien tampak merasa nyeri
II. INTRA ANESTESI
No Symptom Etiologi Problem
1 Intra Anestesi Efek agen anestesi Pola napas tidak efektif
Do:
Pasien tidak sadar
Pasien terpasang LMA ukuran
3
Isoflurane 1,2 , O2 3 lpm
Hasil tanda-tanda vital:
TD : 114/59 mmHg,
Nadi : 103 /menit
RR : 20x/menit
Suhu : 360C
SPO2 : 99%
III. PASCA ANESTESI
No Symptom Etiologi Problem

1 DS: - Efek obat anestesi Resiko kecelakaan

DO: pasien setelah pembiusan cidera
belum sadar penuh
TTV :
TD : 91/35 mmHg,
Nadi : 100 /menit
RR : 20x/menit
Suhu : 360C
SPO2 : 99%
II. Problem ( Masalah )
a. PRE ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari
suatu penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:…………………………………………………………………………...

b. INTRA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:…………………………………………………………………………...

c. PASCA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:…………………………………………………………………………...
III.Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

1) Pra Anestesi
Nama : Ny N No. CM : 0033xxx
Umur : 29 tahun Dx : Tumor Mamae Dextra
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : Alfath

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI Nama & paraf

Pra anestesi
1. Nyeri b/d Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Mengkajian nyeri S:
agen cidera tindakan nyeri secara secara komprehensif: Pasien mengatakan nyeri saat ini
fisik keperawatan nyeri komprehensif: lokasi, lokasi, karakteristik, sudah terkontrol
terkontrol dengan karakteristik, durasi, onset atau durasi, O:
kriteria hasil: frekusensi, kualitas, frekusensi, kualitas, Pasien tampak koperatif
 Melaporkan nyeri intensitas. intensitas atau Pasien tampak lebih tenang
terkontrol 2. Berikan informasi beratnya nyeri dan TTV :
 Melaporkan skala mengenai nyeri, seperti faktor pencetus.
TD : 130/80 mmHg,
nyeri berkurang penyebab nyeri, berapa 2. Memberikan informasi
 Pasien tampak lama nyeri di rasakan mengenai nyeri, Nadi : 120 /menit
lebih tenang dan antisipasi dari seperti penyebab
RR : 20x/menit
ketidaknyamanan akibat nyeri, berapa lama
prosedur. nyeri di rasakan dan Suhu : 360C
3. Ajarkan penggunaaan antisipasi dari
SPO2 : 99%
teknik nonfarmakologi ketidaknyamanan
A:
(misalnya relaksasi, akibat prosedur
Masalah Nyeri Akut teratasi
nafas dalam, terapi 3. Mengajarkan
sebagian
musik, hipnoterapi). penggunaaan teknik
Kolaborasi pemberian nonfarmakologi P:
(relaksasi) Lanjutkan intervensi
analgetik sesuai dosis.
Melakukan kolaborasi  Lanjutkan pemberian
dengan dokter anestesi analgetik sesai dosis dokter
untuk pemberian analgetik  Lanjutkan tehnik non-
sesuai dosis farmakologi
 ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN
Tanggal : 16 Oktober 2021
Kesadaran : Compos mentis Pemasangan IV line : ☑1 buah □ 2 buah □ ……….
Tekanan darah: 197/115 mmHg, Nadi: 84 x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : ☑ Siap/baik □ ………
RR : 20 x/mnt, Suhu : 36,5 0C Saturasi O2: 96 % Kesiapan Sumber gas medik : ☑Siap/baik □ ………
Gambaran EKG : sinus rhythm Kesiapan volatile agent : ☑Siap/baik □ ………
Kesiapan obat anestesi parenteral : ☑ Siap/baik □ ………
Kesiapan obat emergensi : ☑Siap/baik □ ………

Penyakit yang diderita : ☑Tidak ada □ Ada, sebutkan……………

Penggunaan obat sebelumnya: ☑ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Gigi palsu : ☑ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : ☑ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Kontak lensa : ☑ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Asesoris : ☑Tidak ada □ Ada, sebutkan…………

CATATAN LAINNYA:
 2) Intra Anestesi
Nama : Ny N No. CM : 0033xxx
Umur : 29 tahun Dx : Tumor Mamae Dextra
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : Alfath

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI Nama & paraf

Intra anestesi
1. Pola napas Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital 1. Memonitor tanda-tanda S:-
tidak efektif tindakan keperawatan 2. Monitor tingkat saturasi vital O:
b/d efek agen Pola napas tidak oksigen 2. Memonitor tingkat Pasien tidak sadar
anestesi efektif dengan kriteria 3. Monitor frekuensi, irama, saturasi oksigen Pasien terpasang LMA no
hasil: suara pernafasan 3.Memonitor frekuensi, 3
• Frekuensi, irama, 4. Berikan oksigen sesuai irama, suara pernafasan Bagging 10-12 x/menit
suara pernapasan kebutuhan 4.Memberikan oksigen Oksigen 3 lpm
dalam batas 5. Pertahankan kepatenan jalan sesuai kebutuhan Isoflurane 1,2
normal 5.Mempertahankan TTV : TD : 114/59 mmHg,
nafas
• Saturasi oksigen kepatenan jalan nafas Nadi : 103 /menit, RR
normal : 20x/menit, Suhu : 360C,
• Tanda-tanda vital
SPO2 : 99%
normal
A:
• Jalan nafas paten
Masalah Pola nafas teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Mempertahankan
kepatenan jalan nafas
 INTRA ANESTESI

Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus

1.
2.
CVC :
Posisi
□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain
Premedikasi
□ Oral :
□ I.M :
□ I.V:
Induksi N2O / O2 / Air
□ Intravena : Gas : Isof/Sevo/Des %
□ Inhalasi :
Tata Laksana Jalan nafas RR N TD
Face mask No Oro/Nasopharing 28 220
ETT No Jenis Fiksasi cm 20 200
LMA No Jenis 16 180
Trakhesotomi N 12 160
Bronkoskopi fiberoptik  Sis 8 180 140
Glidescope  Dis 160 120
Lain-lain + RR 140 100
Intubasi 120 80
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka □ Ki 100 60
□ Trakheostomi 80 40
□ Sulit ventilasi : 60 20
□ Sulit intubasi : 0
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ Pack
Ventilasi
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan ←O
□ Konversi : Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
SpO2 %
Tindakan Anestesi PE CO2 mm Hg
FiO2
Teknik Regional/Blok Perifer Lain-lain :
Jenis : Cairan infus ml
Lokasi : Darah ml
Urin ml
Jenis Jarum / No : Perdarahan ml
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm
Obat-obat: Lama pembiusan : jam menit
Komplikasi : Lama pembedahan : jam menit
Hasil : □ Total Blok □Partial Masalah Intra Anesstesi:
□ Gagal
 3) Pasca Anestesi
Nama : Ny N No. CM : 0033xxx
Umur : 29 tahun Dx : Tumor Mamae Dextra
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : Alfath

 
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI Nama
& paraf
  pasca anestesi
1. Risiko Setelah 1.      Jaga posisi 1.     Menjaga posisi imobil  
S : pasien
dilakukan imobil pasien pasien
kecelakaan mengatakan
tindakan 2.            Pasang sticker 2.            Memasang       sticker
masih mengantuk
cedera b/d keperawatan identifikasi fall risk. identifikasi fall risk.
O:
Risiko 3.   Jaga keamanan 3.  Menjaga keamanan
Efek
kecelakaan pasien selama pasien selama TD : 91/35
anestesi cedera dengan transportasi transportasi
mmHg,
kriteria hasil: 4.      Pantau 4.  Memantau penggunaan
-Pasien aman penggunaan obat
obat anestesi dan efek Nadi : 100
selama dan anestesi dan efek
setelah yang timbul. yang timbul. /menit
pembiusan:
-  Selama RR:20x/menit
operasi tidak
Suhu : 360C
bangun/tenang
-  Pasien aman
SPO2 : 99%
tidak jatuh
-terpasang gelang
kuning.
A : Resiko jatuh
teratasi sebagian
P : Pindahkan pasien
ke
bangsal
 Diet dan nutrisi Pemantauan tanda vital Lain-lain

:                                                                        
: Setiap                                    Selama                         
:                                                                        
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU : 1)           2)         3)
PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR: Pk…….
Penata anestesi pengirim :
Penata anestesi penerima :
Tanda Vital : □TD: mmHg□Nadi:x/menit □RR: x/menit □Temperatur : 0
C
Kesadaran : □ Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan : □ Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif :
Instruksi Khusus :

S S S
Frekuensi

Frekuensi

Tekanan

SKALA C STEWARD C C
darah
napas

nadi

ALDRETTE BROMAGE SCORE

NYERI SCORE
O SCORE
O O
(Lingkar) R R R
E E E
28 220 Gerakan penuh dari
20 200 0 Saturasi O2 Pergerakan
26 180 tungkai
1
12 160 Tak mampu
8 180 140 2 Pernapasan Pernafasan
160 120 3 ekstensi tungkai
140 100 4 Tak mampu fleksi
120 80 5 Sirkulasi Kesadaran
100 60 lutut
6
80 40 7 Tak mampu fleksi
60 20 Aktifitas
8 motorik pergelangn kaki
0
9
10 Kesadaran

Lama Masa Pulih :

Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam :
Penerima :

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar dar RR : Pk. ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain:
SCORE ALDRETTE :
SCORE STEWARD:
SCORE BROMAGE:
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable
SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : □ tidak □ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi
Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi neurolgi : □ tidak □ ada
Lainya

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri :
Penanganan mual/ muntah :
Antibiotika :
Obat-obatan lain :
Infus :
Diet dan nutrisi :
Pemantauan tanda : SetiapSelama
vital :
Hasil pemeriksaan
Lain-lain penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :
1)2)3)

I. Format Hand Over recovery Room ke Ruang Rawat Inap

Nama : Ny N No. CM : 0033xxx

Umur : 29 tahun Dx : Tumor Mamae Dextra
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : Alfath

S (Situation) Pasien dipindahkan dari ruang RR ke ruang

rawat inap dengan
keadaaan masih mengantuk

B (Background) Pasien post operasi kuretase dengan general

anestesi(LMA)

A TD:91/35/90mHg
(Assestment/Analisa) N: 100x/mnt
S:36oC
R:20x/mnt
SpO2 : 99%

R Monitor TTV
(Recommendation) Kolaborasi Medis

Nama dan Paraf yang Ridaul Paraf

menyerahkan pasien