ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN NY U DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI HEMOROIDEKTOMY

GRADE IV DENGAN PENYAKIT PENYERTA GANGGUAN FUNGSI GINJAL (CKD)
DENGAN TINDAKAN REGIONAL ANESTESI (SAB)
DI RUANG KAMAR OPERASI RSU ST MADYANG KOTA POLOPO

PADA TANGGAL 13 FEBRUARI 2023

Oleh :

IDHAM KHALIK MULTAZAM

NIM : 02202204141

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN PKU MUHAMMADIYAH

SURAKARTA DIV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
TAHUN AJARAN 2022/2023
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Konsep Teori Penyakit

1. Definisi
Hemoroid adalah pelebaran pembuluh darah vena hemoroidalis dengan
penonjolan membrane mukosa yang melapisi daerah anus dan rectum (Nugroho, 2011).
Hemoroid atau wasir (ambien) adalah penyakit yang mengenai rectum dan anus yang
disebabkan oleh rusaknya pleksus hemoroidalis atau pembuluh darah di sekitar rectum
dan anus (Budiman & Sutedjo, 2010)
Hemoroid merupakan kondisi peradangan dan melebarnya pembuluh darah vena
di sekitar anus yang berasala dari pleksus hemoroidalis (Simadibrata, 2014). Pleksus
hemoroidalis terdiri dari vena dan arteri yang fungsinya sebagai katup pada sfinger ani
untuk bekerja (Ulima, 2012)
Kesehatan merupakan salah satu kebutuhan manusia yang sangat utama. Oleh
karena itu manusia berhak memiliki kesehatan. Namun pada kenyataanya tidak semua
orang memiliki derajat kesehatan yang optimal dikarenakan berbagai masalah,
misalnya lingkungan yang tidak baik, social ekonomi yang rendah, pola hidup
yang tidak sehat mulai dari makan kebiasaan maupun lingkungan sekitarnya
(Misbach, 2011).

2. Etiologi
Menurut budiman dan Sutedjo (2010), ada beberapa faktor yang menyebabkan
terjainya hemoroid, yaitu:
1. Kebiasaan mengejan terlalu kuat
Mengejan terlalu kuat menyebabkan tekanan yang kuad pada plakus hemoroid.
Tekanan yang kuad pada saat mengejan juga dapat menyebabkan trauma berlebih
pada pleksus hemoroidalis, sehingga dapat memicu terjadinya hemoroid. Kebiasaan
mengejan bias terjadi pada orang yang tidak ingin BAB tetapi dipaksa untuk tetap
BAB.
2. Diare Kronik
Seorang yang lama menderita diare akan menyebabkan iritasi yang terus menerus
pada pleksus hemoroidalis, sehingga dapat memicu terjadinya hemoroid. Diare
kronik bias terjadi pada siapa saja terutama orang-orang yang memiliki kebiasaan
makan-makanan yang pedas dan pecandu alcohol karena alcohol bersifat iritatif,
sehingga mempermudah seseorang terkena hemoroid.
 3. Hubungan seks di luar kebiasaan
Pada hubungan seks secara anal (melalui anus) akan terjadi trauma berlebihan
atau robekan pada pleksus hemoroidalis sehingga dapat menyebabkan
terjadinya hemoroid.
4. Kostipasi
Fases yang keras menyebabkan tubuh memerlukan tenaga lebih untuk
mengejan dan mengeluarkan fases saat difekasi. Fases yang keras juga
menyebabkan tekanan dinding kanalis ani atau rektum saat peristaltik usus
terjadi tekanan pada dinding kanalis ani dan rectum menyebabkan tekanan
juga pada pleksus hemooidalis, sehingga vena-vena pada pleksus
hemoroidalis iut tertekan dan dapat menyebabkan terjadinya hemoroid.
Kosntipasi bias terjadi pada siapa saja terutama lansia.
5. Duduk terlalu lama
Duduk terlalu lama menyebabkan tekanan pada pleksus hemoroidalis dan
penuruan venous return di daerah perianatal atau yang bias disebut efek
tourniquet menyebabkan kongesti atau pelebaran vena didaerah perianal
sehingga dapat menyebabkan terjadinya hemoroid.

3. Tanda dan Gejala

Menurut Huda dan Kusuma (2015) menyatakan tanda dan gejala hemoroid yaitu :
1. Timbul rasa gatal dan nyeri

2. Perdarahan berwarna merah terang terang saat defekasi

3. Pembengkakan pada area anus

4. Nekrosis pada area sekitar anus

5. Perdarahan / prolaps

4. Penatalaksanaan Medis
Menurut Huda dan Kusuma (2015)
1. Penatalaksanaa konservatif
a. Koreksi konstipasi jika ada, meningkatkan konsumsi serat, laksatif, dan
menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan konstipasi seperti kodein
b. Perubahan gaya hidup lainya seperti meningkatkan konsumsi cairan,
menghindari konstipasi dan mengurangi mengejan saat buang air besar.
c. Kombinasi antara anastesi local, kortikosteroid, dan antiseptic dapat
mengurangi gejala gatal-gatal dan rasa tak nyaman pada hemoroid. Penggunaan
steroid yang berlama-lama harus dihindari untuk mengurangi efek samping.
 Selain itu suplemen flavonoid dapat membantu mengurangi tonus vena,
mengurangi hiperpermaeabilitas serta efek antiflamasi meskipun belum
diketahui bagaimana mekanisnya.
2. Pembedahan
Apabila hemoroid internal derajat 1 yang tidak membaik dengan penatalaksanaan
konservatif maka dapat dilakukan Tindakan pembedahan. HIST (Hemorrhoid Institue of
South Texas) menetapkan indikasi tatalaksana pembedahan hemoroid antara lain:
a. Hemoroid interna derajat 1 berulang
b. Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala
c. Mukosa rectum menonjol keluar anus
d. Hemoroid derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura
e. Kegagalan penatalaksanaan konservatif
f. Permintaan pasien.
Pembedahan yang sering dilakukan yaitu:
a. Skleroterapi
b. Rubber band ligation
c. Infrared thermocoagulation
d. Bipolar diathermy
e. Laser haemorrhoidectomy
f. Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation
g. Cryotherapy
h. Stappled hemoroirhoidopexy

B. Pertimbangan Anestesi
1. Definisi Anestesi
Tindakan Anestesi adalah suatu tindakan Medis, yang dikerjakan
secara sengaja pada pasien sehat ataupun disertai penyakit lain dengan derajat
ringan sampai berat bahkan mendekati kematian. Tindakan ini harus sudah
memperoleh persetujuan dari dokter Anestesi yang akan melakukan tindakan
tersebut dengan mempertimbangkan kondisi pasien,

dan memperoleh persetujuan pasien atau keluarga, sehingga tercapai tujuan

yang diinginkan yaitu pembedahan, pengelolaan nyeri, dan life support yang
berlandaskan pada “patient safety”.
Anestesi adalah menghilangnya rasa nyeri, dan menurut jenis
kegunaannya dibagi menjadi anestesi umum yang disertai hilangnya
kesadaran, sedangakan anestesi regional dan anestesi local menghilangya rasa
nyeri disatu bagian tubuh saja tanpa menghilangnya kesadaran
 (Sjamsuhidajat & De Jong, 2019).
2. Jenis Anestesi
a. Regional Anestesi
Anestesi regional merupakan suatu metode yang lebih bersifat sebagai
analgesik. Anestesi regional hanya menghilangkan nyeri tetapi pasien tetap
dalam keadaan sadar. Oleh sebab itu, teknik ini tidak memenuhi trias
anestesi karena hanya menghilangkan persepsi nyeri saja (Pramono, 2018).

Jenis Anestesi Regional menurut Pramono (2018) digolongkan sebagai

berikut:
1) Anestesi Spinal.

Penyuntikan anestesi lokal ke dalam ruang subaraknoid

disegmen lumbal 3-4 atau lumbal 4-5. Untuk mencapai ruang
subaraknoid, jarum spinal menembus kulit subkutan lalu menembus
ligamentum supraspinosum, ligamen interspinosum, ligamentum
flavum, ruang epidural, durameter, dan ruang subaraknoid. Tanda
dicapainya ruang subaraknoid adalah dengan keluarnya liquor
cerebrospinalis (LCS).

Menurut Latief (2019) anestesi spinal menjadi pilihan untuk

operasi abdomen bawah dan ekstermitas bawah. Teknik anestesi ini
popular karena sederhana, efektif, aman terhadap sistem saraf,
konsentrasi obat dalam plasma yang tidak berbahaya serta mempunyai
analgesi yang kuat namun pasien masih tetap sadar, relaksasi otot
cukup, perdarahan luka operasi lebih sedikit, aspirasi dengan lambung
penuh lebih kecil, pemulihan saluran cerna lebih cepat (Longdong,
2018).
Anestesi spinal memiliki komplikasi. Beberapa komplikasi
yaitu hipotensi terjadi 20-70% pasien, nyeri punggung 25% pasien,
kegagalan tindakan spinal 317% pasien dan post dural punture
headache di Indonesia insidensinya sekitar 10% pada pasien paska
spinal anestesi (Tato, 2019).
2) Anestesi Epidural

Anestesi yang menempatkan obat di ruang epidural (peridural,

ekstradural). Ruang ini berada di antara ligamentum flavum dan
durameter. Bagian atas berbatasan dengan foramen magnum di dasar
tengkorak dan bagian bawah dengan selaput sakrokoksigeal.
 Kedalaman ruang rata-rata 5 mm dan di bagian posterior kedalaman
maksimal terletak pada daerah lumbal. Anestetik lokal di ruang
epidural bekerja langsung pada saraf spinal yang terletak di bagian
lateral. Onset kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding anestesi
spinal. Kualitas blokade sensoris dan motoriknya lebih lemah. (Tato,
2017).
3. Teknik Anestesi
Anestesi Spinal Penyuntikan anestesi lokal ke dalam ruang
subaraknoid disegmen lumbal 3-4 atau lumbal 4-5. Untuk mencapai ruang
subaraknoid, jarum spinal menembus kulit subkutan lalu menembus
ligamentum supraspinosum, ligamen interspinosum, ligamentum flavum,
ruang epidural, durameter, dan ruang subaraknoid. Tanda dicapainya ruang
subaraknoid adalah dengan keluarnya liquor cerebrospinalis (LCS).
Menurut Latief (2017) anestesi spinal menjadi pilihan untuk
operasi abdomen bawah dan ekstermitas bawah.
Teknik anestesi ini popular karena sederhana, efektif, aman
terhadap sistem saraf, konsentrasi obat dalam plasma yang tidak berbahaya
serta mempunyai analgesi yang kuat namun pasien masih tetap sadar,
relaksasi otot cukup, perdarahan luka operasi lebih sedikit, aspirasi dengan
lambung penuh lebih kecil, pemulihan saluran cerna lebih cepat
(Longdong, 2019).
Anestesi spinal memiliki komplikasi. Beberapa komplikasi yaitu
hipotensi terjadi 20-70% pasien, nyeri punggung 25% pasien, kegagalan
tindakan spinal 3-17% pasien dan post dural punture headache di
Indonesia insidensinya sekitar 10% pada pasien paska spinal anestesi
(Tato, 2017).
4. Rumatan Anestesi
Obat-obatan anestesi spinal yang dipakai adalah
a. Ondansentron 4 mg
b. Buvipakain 10 mg
c. Tramadol 100 mg (100 mg drip analgetik post op)
d. Resiko
Efek samping anestesi lokal:

 Rasa nyeri, ruam, serta pendarahan ringan di area suntikan.

 Sakit kepala.
 Pusing.
 Kelelahan.
  Mati rasa pada area yang disuntik.
 Kedutan pada jaringan otot.
 Penglihatan kabur.

Efek samping anestesi regional:

 Sakit kepala.
 Reaksi alergi.
 Nyeri punggung.
 Perdarahan.
 Kejang.
 Sulit buang air kecil.
 Penurunan tekanan darah.
 Infeksi tulang belakang.

Efek samping anestesi umum:

 Mual dan muntah.

 Mulut kering.
 Sakit tenggorokan.
 Suara serak.
 Rasa kantuk.
 Menggigil.
 Timbul nyeri dan memar di area yang disuntik atau dipasangkan infus.
 Kebingungan.
 Sulit buang air kecil.
 Kerusakan gigi.

B. Web of caution (WOC)

Perioperatif
 Pre Operasi Intra Operasi PostOperasi

Adanya tindakan invasif Spinal Efek

(Anestesi) anestesi Anestesi

Ansietas

Nyeri dan Resiko Jatuh

syok
perdarahan

Resiko Sesak
Nafas
C. Tinjauan Teori Askan Pembedahan Khusus
a. Pengkajian
1. Data Subjektif
Data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan
perawat tetapi melalui interaksi atau komunikasi terhadap pasien.
2. Data Objektif
Data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur oleh perawat,
dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama
pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema,
berat badan, tingkat kesadaran

b. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan untuk
mengetahui sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai. Evaluasi ini
dilakukan dengan cara membandingkan hasil akhir yang teramati dengan tujuan
dan kriteria hasil yang dibuat dalam rencana keperawatan (Ernawati, 2019).

Evaluasi ini akan mengarahkan asuhan keperawatan, apakah asuhan

keperawatan yang dilakukan ke pasien berhasil mengatasi masalah pasien ataukan
asuhan yang sudah dibuat akan terus berkesinambungan terus mengikuti siklus
proses keperawatan sampai benar-benar masalah pasien teratasi (Ernawati, 2019).
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2012). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 13. Dinata,

Fredy. (2011). Jurnal: Kelainan pada Kelenjar Bartolin. Bandung; Media

Komunikasi PPDS ObGyn Unair
Medforth, Janet. Dkk. (2012). Kebidanan Oxford Edisi Terjemahan. Jakarta; EGC
Jhonson. Ruth & Wendy. (2005). Buku Ajar Praktik Kebidanan Edisi Terjemahan.
Jakarta. EGC
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:
MediAction.
http://perpustakaan.poltekkes. Diakses Pada 26 Mei 2022.
 ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI
PASIEN NY A DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI HEMOROIDEKTOMY
GRADE IV DENGAN PENYAKIT PENYERTA GANGGUAN FUNGSI GINJAL (CKD)
DENGAN TINDAKAN REGIONAL ANESTESI (SAB)
DI RUANG KAMAR OPERASI RSU ST MDYANG

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny u
Umur : 40 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : bugis
Status perkawinan` : Kawin
Golongan darah :-
Alamat : JL batara
No. CM : 008332
Diagnosa medis : Hemoroid Grade IV + CKD
Tindakan Operasi : Hemoroidektomy
Tanggal MRS : 12 Februari 2023
Tanggal pengkajian : 13 Februari2023
Jaminan : BPJS

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. R
Umur : 44 tahun
Jeniskelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirasuwata
Suku Bangsa : bugis
Hubungan dg Klien : Suami
Alamat : JL batara

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan nyeri pada bagian anus

b. Saat Pengkajian
Pasien mengatakan cemas karena akan dilakukan tindakan anestesi dan
pembedahan.

2) Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang ke RS pada tanggal 12 Februari 2023 pukul 09.30 di antara oleh keluarganya
dengan keluhan ada benjolan di lubang anusnya, pasien mengeluh gejala yang sama di
rasakan sejak 3 bulan yang lalu memberat di hari kemarin, Klien mengatakan dirinya
menderita CKD dan sudah melakukan hemdialisa sebanyak 4 kali
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

5)Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? ya/tidak
Jika ya, menderita penyakit apa?
- Riwayat operasi sebelumnya :- tahun:- jenis: -
Komplikasi:-
- Riwayat anestesi sebelumnya :- tahun:- jenis : -
Komplikasi:-
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? ya/tidak
jika ya, jumlah : , Reaksi alergi: ya/tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? ya/tidak
Jika ya, sebutkan……
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan: pertama
jumlah anak : 0
mensturasi terakhir : -
menyususi : ya/tidak
6)Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
a) Obat yang pernah dikonsumsi: Parasetamol 500mg
b) Obat yang sedang dikonsumsi: Tidak ada
7)Riwayat Alergi : ya/tidak, jika ya, sebutkan :
8)Kebiasaan :
a) Merokok : ya/tidak , jika ya,jumlah :
b) Alkohol : ya/tidak , jika ya,jumlah :
c) Kopi/teh/soda : ya/tidak , jika ya,jumlah :

c. Pola Kebutuhan Dasar

1)Udara atau
oksigenasi Sebelum
Sakit
- Gangguan pernafasan :-
- Alat bantu pernafasan :-
- Sirkulasi udara : Normal
- Keluhan :-
- Lainnya :-
Saat Ini
- Gangguan pernafasan :-
- Alat bantu pernafasan :-
- Sirkulasi udara : Normal
- Keluhan :-
- Lainnya :-

2)Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi :5-6 gelas/hari
- Jenis :air putih
 - Cara : diminum menggunakan gelas
- Minum Terakhir : sebelum oprasi
- Keluhan :-
- Lainnya :-
Saat Ini
- Frekuensi :3-4 gelas/hari
- Jenis : air putih
- Cara : diminum menggunakan gelas
- Minum Terakhir : jam 11.00
- Keluhan :-
- Lainnya :-

3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi : ± 2-3 x sehari
- Jenis : Nasi
- Porsi : 1 porsi
- Diet khusus :-
- Makananyangdisukai : semua suka
- Napsu makan : Normal
- Puasaterakhir : 11.00 WIB
- Keluhan :-
- Lainnya :
- Frekuensi : ± 2-3 x sehari
- Jenis : Nasi
- Porsi : 1 porsi
- Dietkhusus :-
- Napsu makan : Normal
- Puasaterakhir : 11.00 WIB, 13 Februari 2023
- Keluhan :-
- Lainnya :-

4)Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : 1-2x sehari
- Konsistensi : padat
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : khas
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :-

Saat ini
- Frekuensi :1-2x sehari
- Konsistensi : padat
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : khas
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan :-
 b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 4-10 kali sehari
- Konsistensi : cair
- Warna : kuning
- Bau : khas
- Cara (spontan/dg alat) : dengan mengenden
- Keluhan : pasien mengeluh buang air kecil
- Lainnya :-
Saat ini
- Frekuensi : 4-10 kali sehari
- Konsistensi : cair
- Warna : kuning
- Bau : khas
- Cara (spontan/dg alat) :dc
- Keluhan : pasien mengeluh buang air kecil
- Lainnya :-

5)Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b) Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak
- Berapa jam anda tidur: malam 22.00
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak
- Berapa jam anda tidur: malam…………., siang ………

6)Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman.
Baik

7)Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : Merasa aman Ketika dirumah Bersama keluarga
- Rasa Nyaman : Merasa aman Ketika dirumah Bersama keluarga
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : pasien memanfaatkan fasilitas kesehatan
untuk kesembuhan

8)Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial

sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin :-
- Imunisasi :-
- Olahraga :-
- Upaya keharmonisan keluarga: -
- Stres dan adaptasi :-
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
GCS : Verbal : 6 Motorik : 5 Mata : 4
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = 89 x/menit, Suhu 36.6 0 C, TD = 130/98 mmHg,
RR: 22 x/menit, Skala Nyeri: 5
BB: 70Kg, TB: 169 Cm, BMI: 21,5

b. Pemeriksaan 6 B
1) B1 (BREATH
- Wajah:
□ Normal □ Dagu Kecil □ Edema
□ Gigi palsu□ Gigi goyang □ Gigi maju
□ Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Hilangnya gigi
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm □Ya □Tidak
- Jarak Thyro - Mental < 6 cm □Ya □Tidak
- Cuping hidung □Ya □Tidak
- Mallampati Skor : □ I □ II □ III □ IV
- Tonsil : □ T0 □ T1 □ T2 □ T3 □ T4
- Kelenjar tiroid : ukuran – intensitas -
- Obstruksi Jalan Napas -
□ Tidak ditemukan □ Tumor
□ Gigi maju □ Stridor
- Bentuk Leher : □Simetris □ Asimetris
 Mobilitas Leher :
 Leher pendek : □Ya □Tidak
 Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan?
□ Ya □ Tidak
 Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
□ Ya □ Tidak
 Apakah pasien menggunakan collar?
□ Ya □ Tidak
- Thorax:
 Bentuk thorax : Pulmonal
 Pola napas : Normal
 Retraksi otot bantu napas : Normal
 Perkusi paru : □ sonor □ hipersonor □ dullness
 Suara napas : □ ronchi □ wheezing □ vesikuler □ bronchial □
bronkovesikular

2) B2 ( BOOD )
- Konjungtiva : □ anemis □ tidak
- Vena jugularis : pembesaran □ ya □
tidak
- BJ I : □ tunggal □ ganda □ regular □ irreguler
- BJ II : □ tunggal □ ganda □ regular □ irregular
- Bunyi jantung tambahan: BJ III □ murmur

3) B3 ( BRAIN )
- Kesadaran : □ kompomentis □ apatis □ delirium □ somnolen □ sopor
□ koma
- GCS : Verbal : 5 Motorik: 6 Mata : 4
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
c. Reflek brachiradialis ( + )
 d. Reflek patella ( + )
e. Reflek achiles ( + )
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + )
b. Reflek chaddok ( + )
c. Reflek schaeffer ( + )
d. Reflek oppenheim ( + )
e. Reflek gordon ( + )

4) B4 ( BOWEL )
- Frekuensi peristaltic usus : 10 x/menit
- Titk Mc. Burney : □ nyeri tekan □ nyeri lepas
- Borborygmi : □Ya □Tidak □ nyeri menjalar
- Pembesaran hepar : □Ya □Tidak
- Distensi : □Ya □Tidak
- Asites : □ shiffing dullness □ undulasi

5) B4 ( BLADER)
- Buang air kecil : □Spontan □Tidak
- Terpasang kateter : □Ya □Tidak
- Gagal ginjal : □Ya □Tidak
- Infeksi saluran kemih : □Ya □Tidak
- Produksi urine :60-100cc
- Retensi urine : □Ya □Tidak

6) B6 ( BONE )
a) Pemeriksaan Tulang Belakang :
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (+), Scoliosis (+), Lordosis (+), Perlukaan (+),
infeksi (+), mobilitas (leluasa/terbatas), Fibrosis (+), HNP (+)

b) Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -)
Fraktur (-), lokasi fraktur – jenis fraktur - kebersihan luka -
terpasang gips (-), Traksi ( - ), atropi otot ( -)
IV line: terpasang di tangan kiri, ukuran abocatch 20, tetesan:10 tpm

 Palpasi
Perfusi:normal
CRT
Edema : ( -)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 4 )
Lainnya:………………

- Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -)
Fraktur (-), lokasi fraktur jenis fraktur kebersihan luka…,
terpasang gips (-),
Traksi ( - ), atropi otot ( -)
IV line: terpasang di - ukuran abocatch - tetesan:-
ROM: ………………..
Lainnya:………………
  Palpasi
Perfusi:normal
CRT:……
Edema : (- )
Kekuatan otot : ( 4)
Lainnya:………………

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema : 00
00

- uji kekuatan otot :

5 5
4 4

3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
Nama Test Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin 15,5 g/dL 13.0 – 17.0
Hematokrit 44,6 % 40 – 54
Lekosit 18.660 /mm3 4.000 – 11.000
Trombosit 336.000 /mm3 150.000 – 450.000
Eritrosit 5.23 Juta/uL 4.4 – 6.0
Index Eritrosit :
MCV 85.3 fl 80 – 97
MCH 29.6 pg 26 – 34
MCHC 34.8 g/dL 31 – 36
RDW 12.9 % 10.0 – 15.0
MPV 9.6 fL 7.0 – 11.0
Hitung Jenis (Diff)
Eosinofil 2 % 2–4
Basofil 0 % 0–1
Limfosit 47 % 20 – 40
Monosit 5 % 2–8
Netrofil batang 4 % 3–5
Netrofil segmen 42 % 50 – 70
KOAGULASI
PPT 12.0 detik 12-19
APPT 41.0 Detik 27-42
IMUNOLOGI
Antigen SARS-CoV-2 Negatif Negatif
HBsAG Kualitatif Negatif Negatif
HIV Non Non Reaktif
Reaktif
KIMIA KLINIK
Ureum 104,90 mg/dL 030403
Creatinin 3,07 mg/dL 1

b. Pemeriksaan Radiologi :
Hasil Pemeriksaan radiologi : Semua normal hanya saja pasien kekurangan cairan,
ureum dan creatinin tinggi
c. Lain-lain
Hasil pemeriksaan
4. Therapi Saat ini :
Ondansentron 4mg
Ketorolac 30mg

5. Kesimpulan status fisik (ASA):

ASA 2

6. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit:
Terdapat ureum dan creatinine yang tinggi, sehingga harus berhati-hati dalam
memilih obat untuk analgetik
b. Jenis Anestesi : Regional Anestesi
Indikasi : tindakan anestesi yang dilakukan dengan cara meyuntikan obat anestetik
lokal pada lokasi serat saraf yang menginervasi regio tertntu, yang menyebabkan
hambatan konduksi implus aferen yang bersifat semtara.
c. Teknik Anestesi : Spinal Anestesi Eracs
Indikasi : blok reginal yang dilakukan dengan cara menyuntikan obat anesteti lokal
kedalam ruang subaranid melaui tindakan punksi lumbal.
 7) Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
I. PRE ANESTESI

1 DS: Pasien mengatakan Adanya prosedur pembedahan Ansietas

cemas dan takut

DO: Pasien tampak

gelisah
TD :130/98 mmHg
N : 105 x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,2 C

II. INTRA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1 DS : - Terdapat nyeri dan terjadinya Resiko sesak nafas
DO : pendarahan
a. Lokasi operasi:
perut
b. TD : 90/60 mmHg
N : 87 x/m
SpO2 : 99%

S : 36,2 C

c. Perdarahan: 300 ml

d. Lama Operasi: 45
menit
II. PASCA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1 Ds : Pasien mengatakan Efek anestesi Resiko Jatuh

tidak dapat
menggerakkan
ektremitas bagian bawah

Do : Pasien terlihat
belum dapat
menggerakkan
ekstremitas bagian
bawah
TD : 115/70 mmHg
N : 84
SpO2 : 99%

RR : 20x/menit
II. Problem ( Masalah )
a. PRE ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari
suatu penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:…………………………………………………………………………...

b. INTRA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:…………………………………………………………………………...

c. PASCA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:…………………………………………………………………………...
III.Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

A. Pra Anestesi
Nama : Ny.U No. CM : 008332
Umur : 40 tahun Dx : Hemoroid Grade IV + CKD
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : gedung tengah
No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &
Tujuan Intervensi Paraf
Ansietas b.d Setelah dilakukan• Jelaskan jenis prosedur • Menjelaskan S : Pasien
Adanya prosedur tindakan
kepenataan selama pembedahan jenis prosedur mengatakan
pembedahan
10 menit • Berikan dorongan kepada pembedahan cemas berkurang
diharapkan
kecemasan pasien pasien untuk mengungkapk an • Memberikan O : Pasien
dapat berkurang,
dan pasien tampak perasaan dorongan kepada tampak tenang
tenang • Damping pasien untuk pasien untuk TD : 130/80
mengurangi rasa cemas mengungkapka n mmHg
• Ajarkan teknik relaksasi perasaan
N : 105 x / menit
• Kolaborasi untuk pemberian obat • Mendampingi
RR : 22 x/
penenang
pasien untuk
menit
mengurangi rasa
S : 36,2 C
cemas
• Mengajarkan A : Masalah
teknik relaksasi teratasi
• mengkolaboras P : Pertahankan
ikan untuk intervensi
pemberian
midazolam
 ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN
Tanggal :
Kesadaran : composmentis Pemasangan IV line : □ 1 buah □ 2 buah □ ……….
Tekanan darah: 120/75 mmHg, Nadi : 87x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/baik □ ………
RR : 20x/mnt Suhu : 36,20C Kesiapan Sumber gas medik : □ Siap/baik □ ………
Saturasi O2 : 99% Kesiapan volatile agent : □ Siap/baik □ ………
Gambaran EKG : Normal Kesiapan obat anestesi parenteral : □ Siap/baik □ ………
Kesiapan obat emergensi : □ Siap/baik □ ………
Penyakit yang diderita : □Tidak ada □ Ada, sebutkan : Ureum dan kreatinin tinggi
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Gigi palsu : □ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Kontak lensa : □ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Asesoris : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
CATATAN LAINNYA:
B. Intra Anestesi
Nama : Ny.U No. CM : 008332
Umur : 40 tahun Dx : Hemoroid Grade IV + CKD
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : gedung tengah

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama

Tujuan Intervensi &
Paraf
Resiko sesak nafas Setelah 1. Monitor TTV 1. Memonitor S: -
b.d dilakukan
TTV O:
terjadinya tindakan 2. Pantau status cairan (asupan
pendarahan kepenataan 2. Memantau - Pasien
dan keluaran)
anestesi selama
status cairan terpasang IV
intra operasi 3. Kaji akral pasien
diharapkan tidak (asupan dan line dengan
4. Pantau area pembedahan
ada tanda gejala
keluaran) cairan RL 20
syok dengan untuk mengetahui adanya
kriteria hasil: 3. Mengkaji akral tpm pada
perdarahan
1.Terhindar
pasien tangan kiri
dari tanda tanda 5. Monitor tanda dan gejala syok
syok 4. Memantau area - TD: 90/60
6. Kolaborasi pemasangan
2.TTV dalam
pembedahan untuk
batas normal oksigen mmHg
mengetahui adanya
N: 87
perdarahan
x/menit SpO2:
5. Memantau tanda
99%
dan gejala syok
S: 36 C
6.
- Perdarahan :
Mengkolaborasi
300 ml
pemasangan nasal
- Terpasang
kanul 2L/m
nasal kanul
 2L/m
A: Masalah
Teratasi
P: Pertahankan
intervensi
 INTRA ANESTESI

Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus

1. tangan kanan ondancentron 4mg
2. bupivacaine 10mg
CVC : morvin 0,01mg
Posisi ketorolac 30mg
□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain
Premedikasi
□ Oral :
□ I.M :
□ I.V: ondancentron 4mg
Induksi N2O / O2 / Air
□ Intravena : Gas : Isof/Sevo/Des %
□ Inhalasi :
Tata Laksana Jalan nafas RR N TD
Face mask No Oro/Nasopharing 28 220
ETT No Jenis Fiksasi cm 20 200
LMA No Jenis 16 180
Trakhesotomi N 12 160
Bronkoskopi fiberoptik  Sis 8 180 140
Glidescope  Dis 160 120
Lain-lain + RR 140 100
Intubasi 120 80
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka □ Ki 100 60
□ Trakheostomi 80 40
□ Sulit ventilasi : 60 20
□ Sulit intubasi : 0
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ Pack
Ventilasi
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan ←O
□ Konversi : Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
SpO2 %
Tindakan Anestesi PE CO2 mm Hg
FiO2
Teknik Regional/Blok Perifer Lain-lain :
Jenis : spinal sc Cairan infus ml
Lokasi : lumbal 3/4 Darah ml
Urin ml
Jenis Jarum / No : spinoken no 25 Perdarahan ml
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm
Obat-obat: bupivacaine dan morfin Lama pembiusan : jam menit
Komplikasi : hipotensi Lama pembedahan : jam menit
Hasil : □ Total Blok □Partial Masalah Intra Anesstesi:
□ Gagal
C. Pasca Anestesi
Nama : Ny. U No. CM : 008332
Umur : 40 tahun Dx : Hemoroid Grade IV + CKD
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : gedung tengah

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

Tujuan Intervensi Paraf
Setelah  Monitor TTV  Memonitor TTV S : Pasien
Resiko Jatuh dilakukan  Awasi individu mengatakan tidak
b.d Tindakan  Mengawasi pusing, dan dapat
secara ketat untuk mengkaji
Teknik Pembiusan kepenataan menggerakkan
keamanan individu secara
anestesi  Atur tempat tidur pada bagian bawah
selama30 ketat untuk
ketinggian yang paling rendah tubuhnya.
menit risiko  Naikkan pagar pengaman mengkaji
jatuh teratasi tempat tidur O : Kesadaran
dengan keamanan
 Anjurkan individu untuk pasien
kriteria hasil: meminta bantuan  Mengatur tempat
a.Pasien  Kolaborasi pemberian analgetik komposmentis
mengatakn tidur pada ketinggian
post op TD: 115/70
pusing yang paling rendah
berkurang mmHg
b.Pasien  Menaikkan pagar
dapat pengaman tempat N: 84 x/menit
menggerakk
an bagian tidur RR: 20 x/menit
bawah tubuh  Menganjurkan
SpO2: 99%
individu untuk
meminta bantuan Bromage score 2
A : Masalah
teratasi
P : intervensi serta
kolaborasikan obat
dengan dokter
PASCA ANESTESI
CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :
Waktu masuk RR: Pk 17.00
Penata anestesi pengirim :Sulis
Penata anestesi penerima :
Tanda Vital : □TD:129/97mmHg□Nadi:86x/menit □RR:2 1 x/menit □Temperatur
:36 C Kesadaran
0
: □ Sadar betul □Belum sadar
□Tidur dalam
Pernafasan : □ Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif :-
Instruksi Khusus :-

S S S
Frekuensi

Frekuensi

Tekanan

SKALA C STEWARD C C
darah
napas

ALDRETTE
nadi

NYERI O O BROMAGE SCORE O

SCORE SCORE
(Lingkar) R R R
E E E
28 220 Gerakan penuh dari
20 200 0 Saturasi O2 Pergerakan
26 180 tungkai
1
12 160 Tak mampu
8 180 140 2 Pernapasan Pernafasan
160 120 3 ekstdtungkai
140 100 4 Tak mampu fleksi
120 80 5 Sirkulasi Kesadaran
100 60 lutut
6
80 40 7 Tak mampu fleksi
60 20 Aktifitas
8 motorik pergelangn kaki
0
9
10 Kesadaran

Lama Masa Pulih :

Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam :
Penerima :
KELUAR KAMAR PEMULIHAN
Pukul keluar dar RR : Pk.18.00 ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain:
SCORE ALDRETTE :
SCORE STEWARD:
SCORE BROMAGE:
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable
SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : □ tidak □ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi
Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi neurolgi : □ tidak □ ada
Lainya

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri : Ketorolac 30mg
Penanganan mual/ muntah : Ondansentron 4mg
Antibiotika : ___________________
Obat-obatan lain :
Infus : RL
IV. Format Hand Over recovery Room ke Ruang Rawat Inap

Nama : Ny.U No. CM : 008332

Umur : 40 tahun Dx : Hemoroid Grade IV
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : gedung tengah

S (Situation) Pasien dipindahkan dari ruang RR ke ruang

rawat inap

B (Background) Pasien post operasi Hemoroidektomy

dengan spinal anestesi

A
- TD : 129/97mmHg
(Assestment/Analisa)
- N : 86 x/menit
- SPO2 99 %
- RR : 20 x/menit

R Monitor TTV
(Recommendation) Kolaborasi Medis

Nama dan Paraf yang Syifa Paraf

menyerahkan pasien