DEPARTEMEN ILMU ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF,

DAN MANAJEMEN NYERI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

PROPOSAL PENELITIAN (MKDU)

PERBANDINGAN KEBERHASILAN WAKTU INTUBASI ENDOTRACHEAL
DEWASA TANPA PENYULIT ANTARA LARINGOSKOP DIREK DAN
LARINGOSKOP VIDEO

Oleh:

Daud Yusuf
C135202005

Konsulen Pembimbing:

Prof. Dr. dr. Suryani As’ad, SpGK(K)

 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Masalah

Dalam hampir tiga dekade, bidang manajemen jalan napas telah mengalami revolusi yang
hebat. Meskipun banyak alat yang tersedia pada tahun 1988 tetap digunakan, rangkaian
perangkat, algoritme, dan obat-obatan dalam persenjataan jalan napas modern dapat menjadi
sesuatu yang menakutkan. Untungnya, perencanaan yang cermat dan keahlian dalam perangkat
yang terbatas, meskipun saling melengkapi, biasanya sudah cukup. Dekade terakhir abad terakhir
melihat ayunan tegas menuju penerapan ventilasi supraglotis. Baru-baru ini, pengenalan
videolaringoskopi (VL) telah menawarkan kepada kita lompatan kuantum lain yang menjanjikan
untuk mengatasi banyak kegagalan laringoskopi langsung, teknik yang telah digunakan selama
lebih dari 200 tahun. Seiring dengan menawarkan alat yang lebih baik kepada penyedia,
teknologi juga telah membantu dalam pembuatan database besar catatan terkait saluran napas
dari mana banyak informasi dapat dikumpulkan secara retrospektif.1.2
Dengan database sebesar 2,9 juta, kita dapat mulai lebih memahami kejadian, dan faktor
yang berkontribusi, bahkan kejadian saluran napas yang jarang terjadi. Teknik dan praktik dalam
manajemen jalan nafas telah lama menjadi perhatian penting 1902 dari komunitas anestesi,
seperti yang diilustrasikan oleh publikasi dan revisi berbagai pedoman jalan nafas yang sulit.2,3
Analisis Database Klaim Tertutup American Society of Anesthesiologists (ASA) dalam periode
tersebut sebelum dan sesudah publikasi tahun 1993 dari pedoman jalan nafas sulit ASA
mengungkapkan baik kecenderungan yang menggembirakan maupun yang mengganggu.
Penurunan signifikan pada klaim terkait kematian / kematian otak saat induksi anestesi tidak
diimbangi dengan kemajuan yang sama selama keadaan darurat dan dalam periode pasca operasi.
Meskipun data klaim tertutup berguna, namun memiliki keterbatasan yang signifikan, termasuk
sifat retrospektif dan kurangnya penyebut. Manajemen jalan napas sangat penting untuk
perawatan perioperatif yang aman. Kesulitan dan kegagalan manajemen jalan nafas untuk 2,3%
sampai 16,6% dari kematian anestesi 5,6 dan langkah-langkah berikut menjadi penting untuk
mempengaruhi hasil: (1) riwayat jalan nafas yang menyeluruh dan pemeriksaan fisik; (2)
pertimbangan kemudahan intubasi trakea cepat dengan laringoskopi langsung atau tidak
langsung; (3) pembentukan pra-induksi dari rencana manajemen, yang meliputi penggunaan
ventilasi supraglottic (misalnya, masker wajah saluran napas supraglottic [SGA]); (4) penilaian
risiko aspirasi; dan (5) perkiraan risiko relatif dari kegagalan manuver jalan napas.1,2
Teknik masker wajah yang tidak tepat dapat mengakibatkan deflasi berkelanjutan dari
kantong reservoir anestesi meskipun katup pembatas tekanan yang dapat disesuaikan ditutup,
biasanya menunjukkan kebocoran besar di sekitar masker. Sebaliknya, generasi tekanan sirkuit
pernapasan tinggi dengan gerakan dada dan suara napas minimal menyiratkan jalan nafas yang
tersumbat atau tubing yang terhambat. Jalan nafas topeng laring sebagian melindungi laring dari
sekresi faring, tetapi tidak regurgitasi lambung. Setelah memasukkan tabung endotrakeal (ETT),
manset dipompa dengan jumlah udara paling sedikit yang diperlukan untuk membuat segel
selama ventilasi tekanan positif untuk meminimalkan tekanan yang ditransmisikan ke mukosa
trakea. Meskipun deteksi terus-menerus CO2 oleh capnograph adalah konfirmasi terbaik
penempatan trakea ETT, itu tidak dapat mengecualikan intubasi bronkial. Bukti paling awal dari
intubasi bronkial adalah peningkatan tekanan inspirasi puncak. Setelah intubasi, manset ETT
tidak boleh dirasakan di atas level tulang rawan krikoid, karena lokasi intralaryngeal yang lama
dapat mengakibatkan suara serak pasca operasi dan meningkatkan risiko ekstubasi yang tidak
disengaja. Intubasi esofagus yang tidak dikenali dapat menghasilkan hasil yang sangat buruk.
Pencegahan komplikasi ini tergantung pada visualisasi langsung dari ujung ETT yang melewati
pita suara, auskultasi yang hati-hati untuk adanya bunyi napas bilateral dan tidak adanya
gemericik lambung saat ventilasi melalui ETT, analisis gas yang dihembuskan untuk kehadiran
CO2 (metode otomatis paling dapat diandalkan), dada radiografi, ultrasonografi jalan napas, atau
penggunaan bronkoskopi fiberoptik.2
Petunjuk diagnosis intubasi bronkus meliputi bunyi napas unilateral, hipoksia tak terduga
dengan denyut nadi oksimetri (tidak dapat diandalkan dengan konsentrasi oksigen inspirasi
tinggi), ketidakmampuan untuk meraba ETT manset pada takikan stern selama manset inflasi,
dan penurunan kepatuhan kantong pernapasan (tekanan inspirasi puncak tinggi). Tekanan
intrathoracic negatif yang besar yang ditimbulkan oleh pasien yang kesulitan dalam
laringospasme dapat menyebabkan perkembangan edema paru tekanan negatif, terutama pada
pasien yang sehat.2
Dalam beberapa tahun terakhir, berbagai perangkat laringoskopi yang memanfaatkan
teknologi video telah merevolusi manajemen jalan napas. Laringoskopi langsung dengan
Macintosh atau Miller blade mengamanatkan penyelarasan yang tepat dari struktur oral, faring,
dan laring untuk memfasilitasi pandangan langsung glotis. Berbagai manuver, seperti posisi
"mengendus" dan gerakan eksternal laring dengan tekanan krikoid selama laringoskopi langsung,
digunakan untuk memperbaiki pandangan. Laringoskopi berbasis video atau optik memiliki chip
video (sistem DCI, GlideScope, McGrath, Airway) atau lensa / cermin (Airtraq) di ujung bilah
intubasi untuk mentransmisikan tampilan glottis ke operator. Perangkat-perangkat ini berbeda
dalam angulasi blade, keberadaan saluran untuk mengarahkan tabung ke glottis, dan penggunaan
tunggal atau sifat multiuse perangkat. Video atau laringoskopi tidak langsung kemungkinan
besar menawarkan keuntungan minimal bagi pasien dengan saluran udara tanpa komplikasi.
Namun, penggunaan pada pasien ini berharga sebagai panduan pelatihan untuk peserta didik,
terutama ketika peserta pelatihan melakukan laringoskopi langsung dengan perangkat sementara
instruktur melihat glotis di layar video. Selain itu, digunakan pada pasien manajemen jalan napas
tanpa komplikasi meningkatkan keakraban dengan perangkat untuk saat-saat laringoskopi
langsung tidak dimungkinkan.1.2
Laringoskopi tidak langsung umumnya meningkatkan visualisasi struktur laring di
saluran udara yang sulit; Namun, visualisasi tidak selalu mengarah pada keberhasilan intubasi.
Stylet ETT direkomendasikan saat laringoskopi video dilakukan. Beberapa perangkat dilengkapi
dengan stylet yang dirancang untuk memfasilitasi intubasi dengan perangkat tertentu.
Membengkokkan stylet dan ETT dengan cara yang mirip dengan tikungan pada lekukan mata
pisau sering memfasilitasi perjalanan ETT ke trakea. Bahkan ketika pembukaan glotis terlihat
jelas, mengarahkan ETT ke dalam trakea bisa sulit. Laringoskopi tidak langsung dapat
menyebabkan lebih sedikit perpindahan tulang belakang leher dibandingkan laringoskopi
langsung; namun, semua tindakan pencegahan yang terkait dengan manipulasi jalan napas pada
pasien dengan kemungkinan fraktur tulang belakang leher harus dipertahankan.1.2

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah diatas , maka dapat disusun rumusan masalah
sebagai berikut : apakah ada perbedaan keberhasilan waktu intubasi endotracheal antara
laringoskopi direk dan laringoskopi video?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan umum
Dapat menentukan pilihan terbaik untuk keberhasilan intubasi endotracheal antara laringoskop
direk dan laringoskop video.
1.3.2 Tujuan khusus
Membandingkan pilihan terbaik untuk keberhasilan intubasi endotracheal antara laringoskop
direk dan laringoskop video.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat praktis
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan dalam menentukan pilihan untuk
keberhasilan intubasi endotracheal antara laringoskop direk dan laringoskop video.
1.4.2 Manfaat akademis
Penelitian ini diharapkan dapat menyumbangkan informasi ilmiah untuk memberikan
sumbangan dalam menentukan pilihan untuk keberhasilan intubasi endotracheal antara
laringoskop direk dan laringoskop video.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
2.1.1 Laringoskopi Direk
Laringoskop adalah alat yang digunakan untuk memeriksa laring dan memfasilitasi
intubasi trakea. Pegangan biasanya berisi baterai untuk menyalakan bola lampu di ujung
bilahnya atau, secara bergantian, untuk memberi daya pada bundel serat optik yang berakhir di
ujung bilah. Laringoskop dengan bundel cahaya fiberoptik di bilahnya dapat dibuat kompatibel
dengan pencitraan resonansi magnetik. Bilah Macintosh dan Miller masing-masing adalah desain
melengkung dan lurus yang paling populer di Amerika Serikat. Pilihan bilah tergantung pada
preferensi pribadi dan anatomi pasien. Karena tidak ada bilah yang sempurna untuk semua
situasi, dokter harus terbiasa dan mahir dengan berbagai desain bilah.1
 Teknik yang paling umum digunakan untuk intubasi trakea adalah DL, yang melibatkan
visualisasi langsung dari glotis dengan bantuan laringoskop. ETT dimasukkan melalui
pembukaan glotis ke dalam trakea di bawah pengamatan terus menerus. Persiapan dan
Pemosisian Persiapan untuk DL meliputi pemosisian pasien yang tepat, preoksigenasi yang
memadai, dan memastikan ketersediaan dan fungsi yang tepat dari semua peralatan yang
diperlukan — laringoskop, tabung trakea, stylet tabung, jarum suntik kosong untuk
menggembungkan manset tabung trakea, alat hisap, dan peralatan penting untuk ventilasi
masker, termasuk sumber oksigen. Seorang asisten yang terampil harus hadir untuk membantu
manipulasi laring eksternal dan penghapusan stilet, di antara tugas-tugas lainnya. Persiapan yang
memadai adalah yang terpenting; seperti halnya prosedur jalan napas lainnya, upaya pertama
harus menjadi upaya terbaik.2.3
Agar DL berhasil, jarak pandang dari mulut ke laring harus dicapai. Model klasik yang
digunakan untuk menggambarkan hubungan anatomi yang diperlukan untuk mencapai hal ini
diusulkan pada tahun 1944 oleh Bannister dan Macbeth dan melibatkan penyelarasan tiga sumbu
anatomi — oral, faring, dan laring. 196 Memposisikan pasien dalam posisi mengendus
mendekati kesejajaran ini. Fleksi serviks menyelaraskan sumbu faring dan laring, dan ekstensi
kepala maksimal pada sendi atlantooksipital membawa sumbu oral lebih dekat ke arah
kesejajaran (Gbr. 44.18). Akurasi model ini telah dipertanyakan, dan berbagai model alternatif
untuk menjelaskan keuntungan anatomi dari posisi mengendus telah diusulkan. Terlepas dari
model penjelasannya, bukti dalam literatur mendukung pernyataan bahwa posisi sniffing adalah
posisi optimal untuk DL.2.3
Gambar 44.18 Diagram skematik menunjukkan kesejajaran sumbu oral (OA), sumbu faring (PA), dan sumbu laring
(LA) dalam empat posisi kepala yang berbeda. Setiap posisi kepala disertai dengan inset yang memperbesar jalan
napas bagian atas (rongga mulut, faring, dan laring) dan menindih (garis tebal) kontinuitas ketiga sumbu ini di dalam
saluran napas bagian atas. (A) Kepala berada pada posisi netral dengan derajat ketidakselarasan yang ditandai dari
LA, PA, dan OA. (B) Kepala bertumpu pada bantalan besar yang melenturkan leher di dada dan menyelaraskan LA
dengan PA. (C) Kepala bertumpu pada bantalan (yang melenturkan leher di dada). Perpanjangan kepala secara
bersamaan di leher membuat ketiga sumbu menjadi sejajar (posisi mengendus). (D) Perpanjangan kepala di leher
tanpa peningkatan bersamaan kepala di atas bantalan, yang menyebabkan PA dan LA tidak sejajar dengan OA. 3

Penentuan posisi yang tepat dalam posisi mengendus melibatkan sekitar 35 derajat fleksi
servikal, yang dicapai dengan peninggian kepala 7 hingga 9 cm di atas bantalan yang kokoh;
pasien dengan leher yang lebih pendek mungkin memerlukan sedikit peninggian kepala. Pasien
yang mengalami obesitas sering kali memerlukan peninggian bahu dan punggung atas untuk
mencapai fleksi serviks yang memadai, yang dapat dilakukan dengan menempatkan pasien
dalam posisi miring menggunakan alat khusus, seperti Troop Elevation Pillow atau selimut
terlipat. Mengonfirmasi kesejajaran horizontal meatus auditorius eksterna dengan sternal notch
berguna untuk memastikan ketinggian kepala yang optimal pada pasien obesitas dan non-
obesitas. Fleksi servikal yang memadai juga memfasilitasi ekstensi atlantooccipital maksimal,
yang memberikan keselarasan optimal dari sumbu oral dan faring (penentu utama kualitas
tampilan laring) dan peningkatan pembukaan mulut.1,2,3
 Laringoskop adalah alat genggam yang terdiri dari bilah yang dipasang pada gagang yang
berisi sumber cahaya. Sebagian besar dapat digunakan kembali dan terbuat dari baja, meskipun
versi plastik sekali pakai tersedia. Bilah lengkung dan bilah lurus adalah dua tipe dasar bilah
laringoskop yang tersedia untuk DL; ada banyak variasi dari kedua gaya tersebut. Macintosh
adalah bilah melengkung yang paling umum digunakan, sedangkan Miller adalah bilah lurus
yang paling umum digunakan. Keduanya dirancang untuk dipegang di tangan kiri, dan keduanya
memiliki flensa di sisi kiri yang digunakan untuk menarik lidah ke samping. Setiap jenis mata
pisau memiliki kelebihan dan kekurangannya dan terkait dengan teknik penggunaannya
sendiri.1,2,3
Teknik laringoskopi terdiri dari pembukaan mulut, memasukkan bilah laringoskop,
memposisikan ujung bilah laringoskop, menerapkan gaya angkat yang mengekspos glotis, dan
memasukkan selang trakea melalui pita suara ke dalam trakea. Pembukaan mulut paling baik
dicapai dengan menggunakan teknik gunting; ibu jari kanan mendorong secara kaudal pada
molar kanan bawah sementara telunjuk atau jari ketiga tangan kanan mendorong molar kanan
atas ke arah yang berlawanan (Gbr. 44.19).2.3

(Gbr. 44.19) Scissors technique untuk membuka mulut. Ibu jari tangan kanan ditekan pada molar kanan bawah dengan arah
caudad sedangkan telunjuk atau jari ketiga tangan kanan menekan molar kanan atas dengan arah cephalad. 3

Keputusan apakah akan menggunakan bilah pisau Macintosh atau Miller adalah
multifaktorial; Namun, preferensi pribadi dan pengalaman laringoskopi merupakan
pertimbangan yang signifikan. Secara umum, Macintosh paling sering digunakan untuk orang
dewasa, sedangkan pisau lurus biasanya digunakan pada pasien anak-anak. Pisau melengkung
memberikan ruang yang lebih besar untuk lewatnya ETT melalui orofaring, disebabkan oleh
flensa yang lebih besar, dan umumnya dianggap lebih kecil kemungkinannya untuk
menyebabkan kerusakan gigi. Pisau lurus lebih disukai pada pasien dengan jarak tiromental
pendek atau gigi seri yang menonjol, dan biasanya memberikan pandangan yang lebih baik dari
glotis pada pasien dengan epiglotis yang panjang. Seringkali, ketika satu teknik laringoskop tidak
memberikan pandangan yang memadai ke glotis, teknik lain mungkin lebih efektif. Untuk
kebanyakan orang dewasa, pisau Macintosh ukuran 3 atau Miller ukuran 2 biasanya berukuran
tepat; pada pasien yang lebih besar atau pasien dengan jarak tiromental yang sangat jauh, pisau
yang lebih besar mungkin lebih tepat.2,3
Bilah Macintosh disisipkan di sisi kanan mulut, dan flensa digunakan untuk menyapu
lidah ke kiri. Setelah laringoskop dimasukkan ke dalam mulut, tangan kanan dapat digunakan
untuk memastikan bahwa bibir atas tidak menimpa antara laringoskop dan gigi seri atas. Pisau
dimajukan di sepanjang dasar lidah sampai epiglotis divisualisasikan; ujung bilah kemudian
dimajukan lebih jauh dan diposisikan di vallecula. Sebuah gaya yang berorientasi pada sudut 45
derajat ke atas dan menjauh dari laringoskopi secara tidak langsung mengangkat epiglotis dengan
menempatkan ketegangan pada ligamentum hyoepiglotis, memperlihatkan struktur glotis (Gbr.
44.20). Ujung bilah tidak boleh diangkat dengan menggunakan laringoskop sebagai tuas,
bergoyang ke belakang pada gigi seri atas, yang dapat merusak gigi dan memberikan pandangan
inferior terhadap glotis. Vektor gaya yang berorientasi tepat dicapai dengan menggunakan
deltoid anterior dan trisep, bukan dengan fleksi radial pergelangan tangan. Setelah tampilan
glotis yang lengkap tercapai, ETT digenggam seperti pensil dengan tangan kanan dan diarahkan
melalui pita suara ke dalam trakea. Bagian ETT dapat difasilitasi oleh sudut anterior ujung, yang
dapat dilakukan dengan membentuk ETT dengan stilet lunak menjadi bentuk tongkat hoki,
dengan sudut sekitar 60 derajat dibentuk 4 sampai 5 cm dari ujung distal, atau dengan
menonjolkan kelengkungan anterior alami ETT dengan memasukkan ujungnya ke dalam
konektor 15-mm, membentuk lingkaran, selama beberapa menit sebelum melakukan DL.2,3
(Gambar 44.20) Teknik laringoskopi dengan pisau Macintosh (melengkung). (A) Bilah laringoskop dimasukkan ke
sisi kanan mulut, menyapu lidah ke kiri flensa. (B) Pisau dimajukan ke arah garis tengah pangkal lidah dengan
memutar pergelangan tangan sehingga pegangan laringoskop menjadi lebih vertikal (panah). (C) Laringoskop
diangkat dengan sudut 45 derajat (panah) saat ujung bilah ditempatkan di vallecula. (D) Pengangkatan pegangan
laringoskop secara terus-menerus pada sudut 45 derajat menghasilkan eksposur dari apertur laring. Epiglotis (1), pita
suara (2), tulang rawan paku (3), dan tulang rawan kornikulat (4) diidentifikasi.3

Bilah laringoskop Miller dimasukkan menggunakan teknik paraglossal. Metode ini

memberikan kontrol lidah maksimal dan menghindari kontak laringoskop dengan gigi seri
rahang atas. Laringoskop dimasukkan ke lateral lidah dan secara hati-hati dimajukan di
sepanjang selokan paraglosus antara lidah dan tonsil. Penerapan gaya angkat sedang yang
berkelanjutan pada gagang laringoskop membantu mempertahankan perpindahan lateral lidah
dan mengurangi kontak dengan gigi rahang atas. Saat laringoskop dimajukan, epiglotis mulai
terlihat dan ujung laringoskop diteruskan ke posterior ke epiglotis. Posisi optimal ujung
laringoskop lurus berada di garis tengah permukaan posterior epiglotis, dekat dengan komisura
anterior pita suara (Gbr. 44.21). Posisi ini mencapai kontrol epiglotis yang baik dan
memfasilitasi lewatnya pipa trakea. Arah gaya yang diterapkan ke gagang sama seperti saat
menggunakan bilah Macintosh.
 (Gambar 44.21) Teknik laringoskopi paraglosus dengan pisau Miller (lurus). Bilahnya ada di sisi kanan
lidah. Garis pandang di atas molar dicapai dengan memutar kepala ke kiri dan menggerakkan tumit laringoskop ke
kanan. Ujung bilah ditempatkan di bawah epiglotis dan gaya angkat 45 derajat diterapkan untuk mengekspos
aperture glotis.3
Penggunaan manipulasi laring eksternal dapat meningkatkan tampilan laring. Tekanan ke
belakang, ke atas, ke kanan (manuver BURP) pada tulang rawan tiroid paling sering digunakan.
Teknik ini digunakan untuk memandu posisi dan tekanan yang diberikan oleh tangan asisten
pada laring (Gbr. 44.22).
 (Gambar 44.22) Manipulasi laring eksternal yang optimal. Laringoskopi memandu posisi, dan tekanan diberikan
oleh tangan asisten di laring untuk memaksimalkan tampilan pita suara. Tangan kiri laringoskopi, yang memegang
gagang laringoskop, dihilangkan.3

Kesulitan dengan intubasi trakea oleh DL pada dasarnya adalah pandangan glotis yang
tidak memadai. Prediktor untuk kesulitan laringoskopi yang dapat diidentifikasi selama penilaian
jalan napas pra operasi dapat dideteksi dengan Skor Cormack Lehane. Cormack dan Lehane
mengembangkan skala penilaian pada tahun 1984 untuk menggambarkan pandangan
laringoskopik. Tingkatannya berkisar dari I hingga IV, dimulai dengan tingkat I (tampilan
terbaik), di mana epiglotis dan pita suara terlihat lengkap, dan puncaknya dengan tingkat IV
(tampilan yang paling sulit), di mana epiglotis atau laring berada tidak divisualisasikan (Gbr.
44.23). Skema klasifikasi yang dimodifikasi dengan lima tingkatan berbeda berdasarkan sistem
penilaian Cormack-Lehane dijelaskan oleh Yentis, yang mengusulkan bahwa tingkatan II
dibedakan menjadi IIA (pandangan parsial glotis) dan IIB (arytenoid atau pita suara posterior
hanya terlihat). 207 Intubasi jarang sulit dilakukan jika pandangan tingkat I atau IIA tercapai;
tingkat IIB dan III dikaitkan dengan insiden kegagalan intubasi yang secara signifikan lebih
tinggi. Tampilan laringoskopik grade IV membutuhkan metode intubasi alternatif. Metode
alternatif untuk menilai tampilan laringoskopi adalah skala persentase pembukaan glotis
(POGO), yang ditentukan oleh persentase pita suara dari komisura anterior ke takik arytenoid
yang dapat divisualisasikan selama laringoskopi. Skala ini telah terbukti memiliki keandalan
antar pengamat yang lebih tinggi daripada sistem penilaian Cormack-Lehane dan berpotensi
lebih berguna untuk studi penelitian dalam laringoskopi langsung dan tidak langsung.2.3

Sebelum intubasi nasotrakeal, lubang hidung yang lebih paten harus dipilih. Pemilihan ini
dapat dilakukan dengan menutup setiap lubang hidung secara terpisah dan meminta pasien
menarik napas — pasien biasanya dapat menarik napas lebih efektif melalui salah satu lubang
hidung. Untuk mengurangi risiko epistaksis, vasokonstriktor mukosa hidung (misalnya kokain,
fenilefrin, oxymetazoline) harus diberikan. ETT hidung harus dilumasi dan dimasukkan ke
dalam naris dengan bevel menghadap jauh dari garis tengah, yang mengurangi risiko avulsi
turbinate. Traksi cephalad harus diterapkan saat ETT dimajukan melalui saluran hidung untuk
memastikan lintasan di sepanjang dasar hidung, di bawah turbinate inferior.2.3,5
Setelah ETT memasuki orofaring (biasanya pada kedalaman 14 hingga 16 cm), DL
standar dilakukan. ETT dapat dipandu ke dalam saluran masuk laring dengan memposisikan
kembali kepala saat ETT dimajukan atau dengan bantuan forsep Magill (Gbr. 44.24). Perhatian
harus diberikan untuk memegang ETT di bagian proksimal manset untuk mencegah kerusakan
manset. Teknik lain untuk intubasi nasotrakeal termasuk intubasi hidung buta, VAL, dan FSI.2.3,5
 (Gambar 44.24) Memandu selang endotrakeal hidung ke dalam laring dengan forsep Magill.3,5

Konfirmasi Penempatan Tabung Endotrakeal Setelah ETT dipasang, laringoskop

dikeluarkan dari mulut, manset ETT dipompa dengan benar, dan pasien diventilasi secara manual
sementara ETT ditahan di tempatnya secara manual. Verifikasi segera atas penempatan
endotrakeal ETT diperlukan; intubasi esofagus atau endobronkial merupakan sumber morbiditas
dan mortalitas terkait anestesi yang dapat dihindari. Penempatan endotrakeal dapat ditentukan
dengan konfirmasi peningkatan dada, kondensasi yang terlihat di ETT, suara nafas yang sama
secara bilateral di atas dinding dada, kurangnya suara nafas di atas epigastrium, volume tidal
yang besar, dan kepatuhan yang sesuai dari reservoir bag selama ventilasi manual. 209 Indikator
yang paling penting dan obyektif dari intubasi trakea, bagaimanapun, adalah adanya capnogram
normal (bentuk gelombang karbon dioksida [CO 2]) untuk sedikitnya tiga tarikan napas.
Bronkospasme yang parah, kerusakan peralatan, serangan jantung, atau kolaps hemodinamik
dapat mencegah munculnya jejak kapnogram meskipun penempatan ETT yang tepat. Jika masih
ada keraguan, maka bronkoskopi fleksibel, meskipun tidak digunakan secara rutin, sangat dapat
diandalkan untuk memastikan penempatan ETT.2.3,5
Hipoksemia, meningkatkan tekanan jalan napas, ekspansi dada asimetris, dan tidak adanya bunyi
napas pada satu paru, umumnya di sebelah kiri, merupakan indikasi dari intubasi endobronkial;
pneumotoraks juga bisa menghasilkan gambaran ini. Bronkoskopi fleksibel atau radiografi dada
dapat digunakan jika gambaran klinisnya tidak jelas.2.3,5
Mengamankan Tube Endotrakeal Setelah kedalaman ETT yang tepat ditentukan, tube
harus diamankan pada tempatnya untuk mencegah pergerakan dan intubasi atau ekstubasi
endobronkial yang tidak disengaja. Metode yang paling umum adalah menempelkan ETT ke
kulit wajah. Karena struktur lebih keras, maka lebih disukai kulit rahang atas. Jika plester tidak
dapat digunakan, seperti pada kasus alergi plester parah, luka bakar pada wajah yang luas, atau
epidermolisis bulosa, masker bedah dapat diikat di belakang kepala untuk mengamankan ETT.
Metode lain yang dapat digunakan untuk operasi intraoral atau wajah termasuk fiksasi kawat ke
gigi atau menjahit ETT ke kulit pipi.3,5

2.1.2. Laringoskopi Indirek

Laringoskopi Direk (DL) konvensional membutuhkan pembukaan mulut lebar, fleksi
serviks, dan ekstensi atlantooccipital untuk membuat garis penglihatan langsung dari mulut ke
laring. Dalam kondisi tertentu, pemosisian ini tidak mungkin dilakukan atau dikontraindikasikan.
Di lain waktu, karena variasi anatomi jalan napas (misalnya, jaringan lunak yang berlebihan, gigi
seri yang menonjol, laring anterior), DL tidak dapat dicapai, meskipun posisi dan tekniknya
optimal. Laringoskopi tidak langsung memerlukan visualisasi glotis tidak langsung melalui alat
bantu optik, seperti bundel fiberoptik, kamera video, cermin, prisma, atau lensa. Berbagai
perangkat berbeda yang menggunakan laringoskopi tidak langsung tersedia, termasuk FIS,
laringoskop video (VL), dan penata optik intubasi. Mereka adalah alat yang sangat diperlukan
untuk pengelolaan jalan napas yang sulit diketahui atau diprediksi. Karena tidak diperlukan garis
pandang langsung, visualisasi laring dapat terjadi tanpa distorsi jaringan; akibatnya, teknik ini
dapat segera digunakan dengan anestesi topikal pada pasien yang sadar.1,2,3
Selama 15 tahun terakhir, VAL (Video Assist Laryngoscope) telah merevolusi praktik
manajemen jalan napas, dan penggunaannya mungkin menjadi standar tidak hanya untuk saluran
udara yang sulit, tetapi juga untuk saluran udara rutin juga. Faktanya, VAL sekarang dimasukkan
dalam ASA DAA (American Association of Anesthesiologist- Difficult Airway Algorithm)
sebagai pendekatan alternatif untuk intubasi dan harus dipertimbangkan untuk pasien dengan
kesulitan jalan nafas yang diketahui atau diperkirakan3
VAL telah terbukti menghasilkan visualisasi glotis yang lebih baik, dibandingkan dengan
DL, baik dalam manajemen jalan napas rutin maupun dalam kesulitan jalan napas yang
diprediksi. Meskipun peningkatan visualisasi ini tidak selalu berarti peningkatan keberhasilan
dengan intubasi (terutama di jalan napas normal), penelitian telah menunjukkan peningkatan
keberhasilan intubasi dengan VAL pada pasien dengan prediksi kesulitan saluran udara. 227228
VL juga berguna pada kesulitan jalan napas yang tidak terduga; tingkat keberhasilan intubasi
94% dan 99% telah dilaporkan untuk VAL sebagai modalitas penyelamatan setelah DL gagal.
Perangkat ini juga telah berhasil digunakan untuk intubasi sadar. 1,2,3
Berbagai VAL yang berbeda telah diperkenalkan, masing-masing dengan desain dan fitur
spesifiknya sendiri. Secara umum, VAL dapat dibagi menjadi tiga kelompok: (1) VAL yang
desainnya didasarkan pada blade Macintosh, (2) VAL yang menggunakan blade yang sangat
melengkung atau bersudut jauh, dan (3) VAL yang menyertakan saluran pemandu ETT. 233
Meskipun tidak ada desain tunggal yang terbukti lebih unggul, ada keadaan klinis tertentu di
mana satu gaya mungkin lebih disukai daripada yang lain. Fitur lain yang bervariasi di antara VL
yang berbeda termasuk tingkat portabilitas dan ukuran monitor video. Banyak VL tersedia dalam
model yang dapat digunakan kembali dan sekali pakai.1,2,3
VAL berdasarkan desain blade Macintosh termasuk laringoskop C-MAC (Karl Storz,
Tuttlingen, Jerman), laringoskop McGrath MAC (Aircraft Medical, Edinburgh, UK), dan
GlideScope Titanium MAC (Verathon, Bothell, WA). Perangkat ini dapat digunakan untuk DL
dan VAL, membuatnya sangat berguna untuk mengajarkan teknik DL. Laringoskop C-MAC
adalah yang paling banyak dipelajari dari ini dan dikaitkan dengan waktu intubasi yang lebih
pendek dan kemudahan penggunaan yang lebih besar, dibandingkan dengan VL lain, yang
mungkin karena keakraban ahli laringoskopi dengan penggunaan pisau gaya Macintosh (Gbr.
44.26). Teknik untuk menggunakan laringoskop C-MAC identik dengan DL dengan pisau
Macintosh; sebagai alternatif, ujung VL dapat digunakan untuk mengangkat epiglotis secara
langsung. Berbeda dengan VAL lain, kebanyakan intubasi dengan laringoskop C-MAC dapat
dilakukan tanpa menggunakan stylet.2.3,6,7
 (Gambar 44.26. laringoskop video The Storz C-MAC)

McGrath Laryngoscope1
VAL dengan bilah yang bersudut ke arah distal atau sangat melengkung memungkinkan
memberikan pandangan laringoskopi yang lebih baik tanpa memerlukan manipulasi tulang
belakang leher. Oleh karena itu, perangkat ini sangat berguna pada pasien dengan imobilisasi
serviks, mikrognatia, atau pembukaan mulut yang terbatas. GlideScope Titanium LoPro
(Verathon, Bothell, WA) adalah versi terbaru dari arketipe untuk subset perangkat ini. Ini
memiliki sudut blade 60 derajat, mekanisme antifogging, monitor video 6,4 inci, dan tersedia
dalam model yang dapat digunakan kembali dan sekali pakai (Gbr. 44.27). Laringoskop
McGrath Series 5 (Aircraft Medical, Edinburgh, UK) adalah perangkat serupa yang memiliki
bilah bersudut distal; perbedaan utamanya adalah portabilitasnya yang lebih besar dan gagang
disartikulasi yang dapat berguna pada pasien dengan pembukaan mulut yang terbatas dan
pergerakan kepala dan leher yang terbatas. X-Blade adalah blade hyperangulated untuk McGrath
MAC, sedangkan D-Blade (Karl Storz, Tuttlingen, Jerman) adalah blade VL yang sangat
melengkung untuk digunakan dengan sistem C-MAC. Alat ini biasanya dimasukkan ke dalam
garis tengah mulut, tanpa menyapu lidah dari kanan ke kiri seperti pada DL. Karena sudut blade
yang tinggi, stylet ETT hampir selalu diperlukan; stylet yang dapat ditempa dengan tikungan 60
hingga 90 derajat, stylet artikulasi, dan stylet GlideRite (stilet kaku dengan kurva 90 derajat yang
dirancang khusus untuk digunakan dengan GlideScope) semuanya telah berhasil digunakan
dengan VL ini. VL dan ETT dengan stylet harus dimasukkan ke dalam rongga mulut dengan
penglihatan langsung untuk menghindari trauma orofaringeal.1,2,3,6,7

(Gambar.44.27) Glidescope
 Airtraq Optical laryngoscope1

DAFTAR PUSTAKA

1. John F. Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick; Airway Management. Morgan and
Mikhail’s: Clinical Anethesiology. 6Th Edition. New York: 2018. Chapter 19,. Hal. 527-563
2. A.M. Takdir Musba, Pengelolaan Jalan napas dewasa; Anestesiologi dan Terapi Intensif
”Buku Teks KATI-PERDATIN” Ed.1. Jakarta: N. Margarita rehatta,. 2020. BAB.10, Hal. 120-
127
3. Aritme, Carlos A. Airway Management. Miller Anesthesia. 9Th Edition. Philadelphia: 2020.
Chapter 44, hal. 1373-1412
4. Klinger, Kerry. Airway management. Basic of Anesthesia, 7Th Edition. New York: 2018.
Chapter 16, Hal. 239-272
5. Heuer Jan Florian, Heitman Soren, Crozier Thomas A, Quintel Michael, Russo Sebastian G:
Compariosn Between the Glidescope classic and Glidescope direct video laryngoscope and
direct laryngoscope for Nasal Intubation. Journal of Clinical Anethesia. 2016; 330-336.
6. Szarpak Lukasz, Karczewska Katarzyna, Evrin Tohgay, Kurowski Andrzej, Czyzewski
Lukasz: Comparison of Ontubation through the Mcgrath MAC, Glidescope, Airtraq, and Miller
Laryngoscope by paramedics during child CPR. American Journal of Emergency Medicine.
2015; 945-950
7. Gui-Zhen Yang, Fu-Shan Xue, Hui Xian Li, Ya-yang Liu. Comparing Video and direct
Laryngoscope for endotracheal Intubation during CPR. American Journal of Emergency
Medicine. 2017; 602-603.