Kepada Yth.

Kepala Klinik Polres Polewali Mandar

Di –
Polewali

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Andi Irfan Arsyad
Tempat / Tgl. Lahir : Polewali, 21 April 1990
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 Profesi Dokter Umum di Universitas Muslim Indonesia
Alamat : Jl. K.H Agussalim (Koppe)
No. HP : 081214107520

Dengan ini mengajukan PERMOHONAN kepada kepala Klinik Polres Polewali Mandar
kiranya dapat diterima sebagai Dokter Praktek di Klinik Polres Polewali Mandar dan sebagai
bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijazah Terakhir yang dilegalisir
3. Fotocopy Transkrip Nilai yang di legalisir
4. Fotocopy Surat tanda Registrasi (STR)
5. Daftar Riwayat Hidup

Demikian Surat Permohonan ini saya buat kiranya dapat dipertimbangkan, Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Polewali, November 2020

Pemohon

dr. Andi Irfan Arsyad