Bab VII.

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

No Kode CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET

PROSES PENDAFTARAN PASIEN
Kriteria 7.1.1
1 7.1.1.1 SOP pendaftaran
2 7.1.1.2 Bagan alur pendaftaran
3 7.1.1.3 SOP pendaftaran
4 7.1.1.4 - Sosialisasi alur pendaftarandan hak kewajiban pada
pasien
5 7.1.1.5 SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei
pasien
6 7.1.1.6 Hasil survei dan tindak lanjut survei
7 7.1.1.7 SOP identifikasi pasien
Kriteria 7.1.2
1 7.1.2.1 Media informasi di tempat pendaftaran
2 7.1.2.2 Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
pendaftaran
3 7.1.2.3 SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
4 7.1.2.4 -
5 7.1.2.5 Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU
dengan tempat rujukan
6 7.1.2.6 MOU dengan tempat rujukan
Kriteria 7.1.3
1 7.1.3.1 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/ keluarga
2 7.1.3.2 -
3 7.1.3.3 Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban
pasien kepada pasien dan petugas (sosialisasi)
4 7.1.3.4 Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
5 7.1.3.5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
6 7.1.3.6 SOP pendaftaran
7 7.1.3.7 SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat
antar unit kerja, SOP transfer pasien)
8 7.1.3.8 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada
pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)
Kriteria 7.1.4
1 7.1.4.1 SOP alur pelayanan pasien
2 7.1.4.2 SOP alur pelayanan pasien
3 7.1.4.3 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan
4 7.1.4.4 Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif,
bukti pelaksanaan rujukan.
Kriteria 7.1.5
1 7.1.5.1 Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang lain.
2 7.1.5.2 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.
3 7.1.5.3 -
PENGKAJIAN
Kriteria 7.2.1
1 7.2.1.1 SOP pengkajian awal klinis
2 7.2.1.2 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
3 7.2.1.3 SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
4 7.2.1.4 SOP pelayanan medis
Kriteria 7.2.2
1 7.2.2.1 SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi
apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
(tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa
 saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
2 7.2.2.2 SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi
apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
3 7.2.2.3 -
Kriteria 7.2.3
1 7.2.3.1 SOP Triase
2 7.2.3.2 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
3. 7.2.3.3 -
4 7.2.3.4 SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)
KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
Kriteria 7.3.1
1 7.3.1.1 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
2 7.3.1.2 ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/ home
care
3 7.3.1.3 SOP pendelegasian wewenang
4 7.3.1.4 Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifi kat, kerangka acuan pelatihan
Kriteria 7.3.2
1 7.3.2.1 Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar
inventaris peralatan klinis di Puskesmas
2 7.3.2.2 SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan
yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
3 7.3.2.3 SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan.
RENCANA LAYANAN KLINIS
Kriteria 7.4.1
1 7.4.1.1 Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis.
SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
2 7.4.1.2 -
3 7.4.1.3 Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan
4 7.4.1.4 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
5 7.4.1.5 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria 7.4.2
1 7.4.2.1 -
2 7.4.2.2 -
3 7.4.2.3 -
4 7.4.2.4 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika dimungkinkan (informed choice)

Kriteria 7.4.3
1 7.4.3.1 Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
terhadap kondisi pasien
2 7.4.3.2 Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
terhadap kondisi pasien, lihat pentahapan waktu yang
direncanakan)
3 7.4.3.3 Bukti pelaksanaan rencana layanan yang
didokumentasikan dalam rekam medis
4 7.4.3.4 Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang
mungkin terjadi selama pelayanan
5 7.4.3.5 Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan
 risiko pengobatan
6 7.4.3.6 Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam
medis
7 7.4.3.7 Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan
dituliskan dalam rekam medis
Kriteria 7.4.4
1 7.4.4.1 Bukti pelaksanaan informed consent
2 7.4.4.2 Form informed consent
3 7.4.4.3 SOP informed consen
4 7.4.4.4 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada
rekam medis
5 7.4.4.5 SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak
lanjut
RENCANA RUJUKAN
Kriteria 7.5.1
1 7.5.1.1 SOP rujukan
2 7.5.1.2 Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan
pasien, lihat juga kelengkapan resume klinis pasien pada
saat rujukan (buktikan pada waktu melakukan telusur
rekam medis tertutup maupun terbuka)
3 7.5.1.3 SOP persiapan pasien rujukan
4 7.5.1.4 Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan
Kriteria 7.5.2
1 7.5.2.1 Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada
pasien/ keluarga
2 7.5.2.2 Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi
tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
3 7.5.2.3 Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan
rujukan
Kriteria 7.5.3
1 7.5.3.1 Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk
2 7.5.3.2 Resume klinis pasien yang dirujuk: lihat isi resume
apakah memuat kondisi pasien
3 7.5.3.3 Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat
prosedur atau tindakan klinis yang dilakukan termasuk
pengobatan yang diberikan
4 7.5.3.4 Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah memuat
kebutuhan tindak lanjut
Kriteria 7.5.4
1 7.5.4.1 Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan
2 7.5.4.2 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
monitoring dan bukti pelaksanaannya
PELAKSANAAN LAYANAN
Kriteria 7.6.1
1 7.6.1.1 Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan
klinis
2 7.6.1.2 -
3 7.6.1.3 bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis
4 7.6.1.4 bukti pelaksanaan dilihat pada saat telusur rekam medis
5 7.6.1.5 bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam
medis
6 7.6.1.6 bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam
medis
7 7.6.1.7 bukti pendokumentasian dilihat pada saat telusur rekam
medis
8 7.6.1.8 Bukti pelaksanaan informed consent
Kriteria 7.6.2
1 7.6.2.1 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani
2 7.6.2.2 Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
3 7.6.2.3 Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
4 7.6.2.4 MOU kerjasama
5 7.6.2.5 Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
Kriteria 7.6.3
1 7.6.3.1 SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan
pemberian obat dan/atau cairan intravena
2 7.6.3.2 Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan
intravena
Kriteria 7.6.4
1 7.6.4.1 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan
dan evaluasi layanan klinis
2 7.6.4.2 -
3 7.6.4.3 Data hasil monitoring dan evaluasi
4 7.6.4.4 Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
5 7.6.4.5 Data tindak lanjut
Kriteria 7.6.5
1 7.6.5.1 SK dan SOP identifi kasi dan penanganan keluhan
2 7.6.5.2 SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
3 7.6.5.3 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
4 7.6.5.4 Dokumentasi hasil identifi kasi, analisis, dan tindak lanjut
keluhan
Kriteria 7.6.6
1 7.6.6.1 SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu
kepada dokter yang bersangkutan.
2 7.6.6.2 SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan layanan
3 7.6.6.3 -
Kriteria 7.6.7
1 7.6.7.1 SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang
penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
2 7.6.7.2 -
3 7.6.7.3 -
4 7.6.7.4 -
PELAYANAN ANASTESI LOKAL, SEDASI DAN PEMBEDAHAN
Kriteria 7.7.1
1 7.7.1.1 SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat
dilakukan di Puskesmas.
2 7.7.1.2 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal
3 7.7.1.3 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
4 7.7.1.4 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
5 7.7.1.5 -
Kriteria 7.7.2
1 7.7.2.1 Catatan pada rekam medis yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
(asesmen pra bedah)
2 7.7.2.2 Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan
pembedahaan
3 7.7.2.3 Bukti penyampaian informasi/edukasi pada
pasien/keluarga sebelum pembedahan
4 7.7.2.4 SOP informed consent
5 7.7.2.5 SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatat
dalam rekam medis
6 7.7.2.6 Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis
7 7.7.2.7 Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
selama pembedahan dan setelah pembedahan
PENYULUHAN/PENDIDIKAN KESEHATAN DAN KONSELING KEPADA PASIEN/KELUARGA.
Kriteria 7.8.1
1 7.8.1.1 Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
2 7.8.1.2 Panduan penyuluhan pada pasien
3 7.8.1.3 Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan
4 7.8.1.4 Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien

MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

Kriteria 7.9.1
1 7.9.1.1 SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat inap
2 7.9.1.2 Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai
prosedur
3 7.9.1.3 Bukti pelaksanaan SOAP gizi
4 7.9.1.4 Jika tidak ada variasi pilihan maka EP ini dianggap TDD.
Jika ada variasi, maka harus ada dokumen tentang
informasi adanya variasi menu pilihan (informed choice),
dan bukti pelaksanaannya. Pemberian variasi menu juga
didasarkan pada hasil SOAP gizi
5 7.9.1.5 Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien
untuk pasien yang memerlukan pembatasan diit, bila
keluarga menyediakan makanan
Krtiteria 7.9.2
1 7.9.2.1 SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
2 7.9.2.2 -
3 7.9.2.3 Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Kriteria 7.9.3
1 7.9.3.1 Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko
nutrisi dan pelaksanaannya
2 7.9.3.2 Catatan pada rekam medis yang menunjukkan
kerjasama antar profesi yang menangani dalam
perencanaan, pemberian, monitoring pemberian asuhan
gizi, misal pada kasus DM atau hipertensi)
3 7.9.3.3 Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan
dilakukannya monitorin pelaksanaan asuhan gizi
4 7.9.3.4 Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis
PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT
Kriteria 7.10.1
1 7.10.1.1 SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
2 7.10.1.2 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
pemulangan pasien
3 7.10.1.3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
4 7.10.1.4 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP
tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik
5 7.10.1.5 SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
Kriteria 7.10.2
1 7.10.2.1 Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan
ketika pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke
faskes yang lain
2 7.10.2.2 Dalam catatan rekam medis tertulis bukti pemahaman
pasien/ keluarga tentang edukasi yang diberikan
3 7.10.2.3 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian
informasi pada pasien/keluarga pasien (misalnya
evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam medis)
Kriteria 7.10.3
1 7.10.3.1 SOP tranportasi rujukan
2 7.10.3.2 Bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat
rujukan (informed choice)
3 7.10.3.3 SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus
dirujuk
4 7.10.3.4 Bukti pelaksanaan informed consent rujukan
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

No Kode CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET

PELAYANAN LABORATORIUM
Kriteria 8.1.1
1 8.1.1.1 SK tentang jenisjenis pemeriksaan laboratorium yang
tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
2 8.1.1.2 Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan
3 8.1.1.3 Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
4 8.1.1.4 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
Kriteria 8.1.2
1 8.1.2.1 Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen
2 8.1.2.2 SOP pemeriksaan laboratorium
3 8.1.2.3 SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4 8.1.2.4 SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil
evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
5 8.1.2.5 SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
6 8.1.2.6 SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
7 8.1.2.7 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
8 8.1.2.8 SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan
terhadap penggunaan alat pelindung diri
9 8.1.2.9 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP
pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
10 8.1.2.10 SOP pengelolaan reagen
11 8.1.2.11 SOP pengelolaan limbah
Kriteria 8.1.3
1 8.1.3.1 SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen (cito)
2 8.1.3.2 SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/ gawat darurat. Hasil
pemantauan.
3 8.1.3.3 Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
Kriteria 8.1.4
1 8.1.4.1 Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur
pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik
2 8.1.4.2 adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada
prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
3 8.1.4.3 dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis, disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil
harus dilaporkan
4 8.1.4.4 dalam SOP terseut ditetapkan apa yang dicatat dalam
rekam medis pasien
5 8.1.4.5 Bukti hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, terhadap
penyampaian hasil kritis, misalnya melalui rapat
Kriteria 8.1.5
1 8.1.5.1 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
2 8.1.5.2 SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk melakukan order)
3 8.1.5.3 SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
4 8.1.5.4 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi
dan tindak lanjut
5 8.1.5.5 Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia
Kriteria 8.1.6
1 8.1.6.1 SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium
2 8.1.6.2 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat
rentang nilai normal
3 8.1.6.3 Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
memuat rentang nilai normal
4 8.1.6.4 Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil
evaluasi dan tindak lanjuT
Kriteria 8.1.7
1 8.1.7.1 SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
2 8.1.7.2 SOP Kalibrasi, dan Bukti pelaksanaan kalibrasi dan
validasi instrumen
3 8.1.7.3 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
4 8.1.7.4 Bukti pelaksanaan perbaikan, bukti pelaksanaan
perbaikan
5 8.1.7.5 Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME.
6 8.1.7.6 SOP rujukan laboratorium
7 8.1.7.7 Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Kriteria 8.1.8
1 8.1.8.1 Kerangka acuan program keselamatan/ keamanan
laboratorium, bukti pelaksanaan program
2 8.1.8.2 Kerangka acuan program keselamatan/ keamanan
laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan
Pasien di Puskesmas
3 8.1.8.3 SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan
insiden, bukti laporan.
4 8.1.8.4 SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
5 8.1.8.5 Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifi kasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko
6 8.1.8.6 SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/
keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi
7 8.1.8.7 Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk
prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru (jika
ada)
PELAYANAN OBAT
Kriteria 8.2.1
1 8.2.1.1 Pedoman/ SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat
2 8.2.1.2 SOP penyediaan dan penggunaan obat
3 8.2.1.3 SK Penanggung jawab pelayanan obat
4 8.2.1.4 SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
5 8.2.1.5 SK tentang pelayanan obat 24 jam
6 8.2.1.6 Formularium obat
7 8.2.1.7 Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
8 8.2.1.8 Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria 8.2.2
1 8.2.2.1 SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi
resep
2 8.2.2.2 SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat
3 8.2.2.3 Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai
persyaratan
4 8.2.2.4 SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat
5 8.2.2.5 SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/
kendali
6 8.2.2.6 Bukti pelaksanaan pengawasan
7 8.2.2.7 SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
8 8.2.2.8 SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)

9 8.2.2.9 Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika, antara lain:
lemari narkotika terkunci dengan dua kunci, pembatasan
siapa yang boleh meresepkan, dan memberikan)
Kriteria 8.2.3
1 8.2.3.1 SOP penyimpanan obat
2 8.2.3.1 -
3 8.2.3.1 SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
4 8.2.3.1 SOP pemberian informasi penggunaan obat
5 8.2.3.1 Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat
atau efek yang tidak diharapkan
6 8.2.3.1 Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di
rumah
7 8.2.3.1 SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
8 8.2.3.1 Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Kriteria 8.2.4
1 8.2.4.1 SOP pelaporan efek samping obat
2 8.2.4.2 -
3 8.2.4.3 SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
obat, KTD,
4 8.2.4.4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan
KTD
Kriteria 8.2.5
1 8.2.5.1 SOP identifi kasi dan pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC
2 8.2.5.2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
3 8.2.5.3 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
4 8.2.5.4 Laporan dan bukti perbaikan
Kriteria 8.2.6
1 8.2.6.1 SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit
kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
2 8.2.6.2 SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan
3 8.2.6.3 SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.
Hasil monitoring dan tindak lanjut.
MANAJEMEN INFORMASI – REKAM MEDIS
Kriteria 8.4.1
1 8.4.1.1 SK tentang standarisasi kode klasifi kasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
2 8.4.1.2 Standarisasi kode klasifi kasi diagnosis dan terminologi di
Puskesmas
3 8.4.1.3 Pembakuan singkatan yang digunakan
Kriteria 8.4.2
1 8.4.2.1 SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
2 8.4.2.2 -
3 8.4.2.3 Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap
rekam medis
4 8.4.2.4 -
Kriteria 8.4.3
1 8.4.3.1 SK pelayanan rekam medis dan metode identifi kasi
2 8.4.3.2 SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
3 8.4.3.3 SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan
penyimpanan dan masa retensi rekam medis. SOP
penyimpanan rekam medis
Kriteria 8.4.4
1 8.4.4.1 SK tentang isi rekam medis
2 8.4.4.2 Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan
isi rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya
3 8.4.4.3 SOP kerahasiaan rekam medis
MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
Kriteria 8.5.1
1 8.5.1.1 Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fi sik
Puskesmas: jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan
2 8.5.1.2 Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, dan
tindak lanjut
3 8.5.1.3 SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,
pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi
kebakaran
4 8.5.1.4 SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
5 8.5.1.5 Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan alat
6 8.5.1.6 Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan
Kriteria 8.5.2
1 8.5.2.1 SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya
2 8.5.2.2 SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
3 8.5.2.3 Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut
4 8.5.2.4 Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjut
Kriteria 8.5.3
1 8.5.3.1 Rencana program keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
2 8.5.3.2 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Puskesmas
3 8.5.3.3 Rencana program keamanan lingkungan fi sik
Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
4 8.5.3.4 Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
MANAJEMEN PERALATAN
Kriteria 8.6.1
1 8.6.1.1 SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
2 8.6.1.2 SOP sterilisasi
3 8.6.1.3 Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas
pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
4 8.6.1.4 SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Kriteria 8.6.2
1 8.6.2.1 Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
2 8.6.2.2 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
3 8.6.2.3 SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
4 8.6.2.4 Dokumentasi hasil pemantauan
5 8.6.2.5 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
Kriteria 8.7.1
1 8.7.1.1 Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga
yang memberi pelayanan klinis
2 8.7.1.2 SOP penilaian kualifi kasi tenaga dan penetapan
kewenangan
3 8.7.1.3 SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifi kasi dan
lisensi
4 8.7.1.4 Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan

Kriteria 8.7.2
1 8.7.2.1 SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,
proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
2 8.7.2.2 Bukti analisis, bukti tindak lanjut
3 8.7.2.3 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan
klinis dalam peningkatan mutu klinis
Kriteria 8.7.3
1 8.7.3.1 Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan
dan pelatihan
2 8.7.3.2 Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan
dan pelatihan
3 8.7.3.3 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan,
bukti pelaksanaan evaluasi
4 8.7.3.4 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Kriteria 8.7.4
1 8.7.4.1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis
2 8.7.4.2 SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti
pemberian kewenangan khusus pada petugas
3 8.7.4.3 Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas
yang diberi kewenangan khusus, bukti penilaian
4 8.7.4.4 Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan
pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis, dan tindak lanjut
 Bab IX. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

No Kode CHECKLIST DOKUMEN ADA TIDAK KET

TANGGUNG JAWAB TENAGA KLINIS
Kriteria 9.1.1
1 9.1.1.1 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien.
2 9.1.1.2 Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di
Puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar
pencapaian
3 9.1.1.3 Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan
berkala indikator mutu klinis
4 9.1.1.4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti
tindak lanjut
5 9.1.1.5 Bukti identifi kasi, dokumentasi dan pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC, KNC
6 9.1.1.6 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
7 9.1.1.7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
8 9.1.1.8 Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifi kasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
9 9.1.1.9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
10 9.1.1.10 Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan
pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut
Kriteria 9.1.2
1 9.1.2.1 Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak
lanjut
2 9.1.2.2 -
3 9.1.2.3 Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan
indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan
perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA,
menyampaikan ideide perbaikan dalam pertemuan-
pertemua
Kriteria 9.1.3
1 9.1.3.1 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
2 9.1.3.2 Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan,
Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
3 9.1.3.3 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
PEMAHAMAN MUTU LAYANAN KLINIS
Kriteria 9.2.1
1 9.2.1.1 Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria pemilihan yang jelas.
2 9.2.1.2 Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodic
3 9.2.1.3 -
4 9.2.1.4 Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis
dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki
5 9.2.1.5 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
keterlibatan dalam penyusun rencanan
6 9.2.1.6 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
monitoring dalam pelaksanaan
7 9.2.1.7 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Kriteria 9.2.2
1 9.2.2.1 Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis

2 9.2.2.2 SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya

acuan referensi yang jelas
3 9.2.2.3 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi
acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
4 9.2.2.4 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis
5 9.2.2.5 Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik
Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas
PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Kriteria 9.3.1
1 9.3.1.1 SK tentang indikator mutu layanan klinis
2 9.3.1.2 SK tentang sasaransasaran keselamatan pasien
3 9.3.1.3 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
4 9.3.1.4 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klini
Kriteria 9.3.2
1 9.3.2.1 Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
mutu klinis dan keselamatan pasien
2 9.3.2.2 Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di
Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
3 9.3.2.3 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis
dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
Kriteria 9.3.3
1 9.3.3.1 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik
2 9.3.3.2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
3 9.3.3.3 Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
Kriteria 9.4.1
1 9.4.1.1 SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien, memuat kewajiban semua pihak yang terlibat
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan
peran dan fungsi masing-masing dalam tim
2 9.4.1.2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja
tim.
3 9.4.1.3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
anggota tim
4 9.4.1.4 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
program kerja, monitoring, dan evaluasi
Kriteria 9.4.2
1 9.4.2.1 Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang disusun secara periodik
2 9.4.2.2 Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
3 9.4.2.3 Bukti analisis penyebab masalah
4 9.4.2.4 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah mutu/
kinerja
5 9.4.2.5 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
6 9.4.2.6 Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang
direncanakan dalam program perbaikan mutu
7 9.4.2.7 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
 pemantauan pelaksanaan kegiatan
8 9.4.2.8 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan
tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.3
1 9.4.3.1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2 9.4.3.2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
3 9.4.3.3 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
4 9.4.3.4 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.4.
1 9.4.4.1 SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2 9.4.4.2 Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
3 9.4.4.3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
4 9.4.4.4 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota