BAB 3

STANDAR 2
Pengkajian Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan
Dilaksanakan Secara Paripurna

Rullyanto Wirahardja
 BAB 3 : UKPP
STANDAR : 3.2. : Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan.
KRITERIA : 3.2.1. : Proses kajian awal dilakukan secara paripurna mencakup berbagai kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga.

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN
1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktik klinis, termasuk penangan
nyeri dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O,
W)
2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia
tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau
bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif
yang diberikan. (R,D)
REGULASI
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pengkajian.
2. SOP Pengkajian
1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelimpahan
Wewenang Klinis.
2. SOP Pelimpahan Wewenang Klinis.
BUKTI PELAKSANAAN
-----
(Pada keadaan tertentu)
Bukti :
Dilakukan pelimpahan wewenang klinis tertulis
kepada perawat dan/atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis
sesuai kewenangan delegative
DOKUMEN EKSTERNAL
Kajian pasien merupakan proses yg
berkesinambungan dan dinamis, (utk pasien
rawat jalan/rawat inap), utk memperoleh data
S-O-A-P .
Proses kajian pasien tdd :
Kajian Awal ;
• hanya dapat dilakukan oleh nakes sesuai
wewenang klinis.
• dilakukan saat pasien pertama kali diterima
(dilakukan 1 kali),
• dilakukan secara paripurna, meliputi : status
fisis/neurologi /mental, psikososiospiritual,
ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi,
asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen
fungsional (gangg fungsi tubuh), asesmen
risiko gizi, kebutuhan edukasi, dan renc
pemulangan (discharge planning)
Kajian Ulang ;
• dilakukan tiap X pasien datang,
• berkesinambungan, dinamis.
 BAB 3 : UKPP
3.2.1. …..lanjutan…..

ELEMEN DOKUMEN DOKUMEN POKOK PIKIRAN dan

PENILAIAN REGULASI BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika ----- Telaah RM : Asuhan Pasien/Klinis, tdd :
diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, 1. Asuhan Medis (dr dan drg)
rencana asuhan dan panduan praktik klinis PPK, dan SOP. 2. Asuhan Kebidanan
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar (S-O-A-P-E) 3. Asuhan Keperawatan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan - Tdk ada pengulangan yg tdk perlu 4. Asuhan Nutrisi/gizi
tercatat di rekam medis. (D, W) 5. Asuhan Kefarmasian
S : Subjective 6. Asuhan Terpadu
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
E : Excecution

4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan ----- Telaah RM :

dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang dapat dipahami
oleh pasien dan keluarga. (D,O)
• Bukti dilakukan penyuluhan/ pendidikan
kesehatan bagi pasien dan keluarga dgn
metode yg dpt dipahami oleh pasien dan kelg.
• Bukti dilakukan tindak lanjut thd hasil
penyuluhan/pendidikan.
 ISU – ISU PENTING
1. Protokol Kesehatan.
2. Penapisan (screening-Visual sign)
3. Triase & Pelayanan
Kegawatdaruratan
4. Alur Pelayanan (utk Pasien &
Petugas)
5. Telemedicine.
6. Hak dan Kewajiban
Pasien/Keluarga & Petugas
7. Kajian Awal dan Kajian Ulang
8. Pelimpahan Wewenang Klinis
9. Peningkatan Mutu Pelayanan
Klinis
10. Audit Klinis
11. Risiko Pelayanan Klinis
12. Keselamatan Pasien & K3
13. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
14. Keluhan & Kepuasan Pelanggan
15. Perubahan Regulasi
PELAYANAN/ASUHAN KLINIS, HARUS :
1. Terstandar, bermutu, dan sesuai peraturan-perundangan yang berlaku

2. Dilakukan oleh nakes profesional dan kompeten sesuai kewenangan klinis

3. Menggunakan peralatan, sarana, dan prasarana yang memadai

4. Dilakukan secara berkesinambungan, melalui tahapan/alur :
a. Pendaftaran
b. Pengkajian (S-O)
c. Keputusan Layanan Klinis (A)
d. Rencana Layanan Klinis (P)
e. Pelaksanaan Layanan Klinis (E)
f. Rencana Tindak Lanjut (RTL) / Monev
Catatan : Pelayanan/Asuhan Gizi dapat menggunakan tahapan/alur PEDIME
5. Melibatkan pasien/keluarga pasien
6. Dicatat dalam Rekam Medis
7. Dilakukan Audit Klinis periodik/berkala.
8. Pelayanan/Asuhan Klinis wajib menyelenggarakan PMKP
 DOKUMEN EKSTERNAL:
Undang-Undang, a.l. :
1. UU 8/1999 Ttg Perlindungan Konsumen
2. UU 29/2004 Ttg Praktik Kedokteran
3. UU 25/2009 Ttg Pelayanan Publik
4. UU 36/2009 Ttg Kesehatan
5. UU 44/2009 Ttg RS
6. UU 23/2014 Ttg Pemerintahan Daerah
7. UU 36/2014 Ttg Tenaga Kesehatan
8. UU 38/2014 Ttg Keperawatan
9. UU 6/2018 Ttg Kekarantinaan Kesehatan
10. UU 4/2019 Ttg Kebidanan
KepMenKes, a.l. :
1. KMK 496/2005 Ttg Pedoman Audit Medis
2. KMK 857/2009 Ttg Pedoman Penilaian
Kinerja SDM Kesehatan Di Puskesmas
3. KMK 62/2015 Ttg PPK Bagi Dokter Gigi
4. KMK 514/2015 Ttg PPK Dokter Di FKTP
5. KMK 818/2019 Ttg Formularium Nasional
6. KMK 413/2020 Ttg Pedoman P2 Covid-19
16. PMK 52/201 Ttg K3 Di Fasyankes
PerMenKes, a.l. : 17. PMK 4/2019 Ttg Standar Teknis Pemenuhan
Mutu Pelayanan Pada SPM Bidang Kesehatan
1. PMK 269/2008 Ttg Rekam Medis 18. PMK 20/2019 Ttg Penyelenggaraan Pelayanan
2. PMK 290/2008 Ttg Persetujuan Tindakan Telemedicine Antar FasYanKes
Kedokteran 19. PMK 25/2019 Ttg Penerapan Manajemen Risiko
3. PMK 2052 Th. 2011 Ttg Izin Praktik dan Terintegrasi di Lingkungan Kemenkes
Pelaksanaan Praktik Kedokteran 20. PMK 26/2019 Ttg Peraturan Pelaksanaan UU
4. PMK 001/2012 Ttg Sistem Rujukan Pelayanan 38/2014 Ttg Keperawatan
Kesehatan Perorangan 21. PMK 29/2019 Ttg Penanggulangan Masalah
5. PMK 37/2012 Ttg Laboratorium Puskesmas Gizi Pada Anak Akibat Penyakit
6. PMK 13/2015 Ttg Pelayanan Kesehatan 22. PMK 31/2019 Ttg Sistem Informasi Puskesmas
Lingkungan di Puskesmas 23. PMK 43/019 Ttg Pusat Kesehatan Masyarakat.
7. PMK 54/2015 Ttg Kalibrasi Alat Kesehatan 24. PMK 4/2020 Ttg Pelayanan Radiologi Klinik
8. PMK 39/2016 Ttg Pedom. Penyelenggaraan 25. PMK 26/2020 Ttg Standar Pelayanan
PIS-PK Kefarmasian Di Puskesmas
9. PMK 44/2016 Ttg Pedoman Manajemen 26. PMK YANG DIKELUARKAN TAHUN 2021
Puskesmas YANG RELEVAN
10. PMK 48/2016 Ttg Standar K3 Perkantoran
11. PMK 80/2016 Ttg Penyelenggaraan Pekerjaan
Asisten Tenaga Kesehatan
12. PMK 11/2017 Ttg Keselamatan Pasien
13. PMK 27/2017 Ttg Pedoman PPI
14. PMK 4/2018 Ttg Kewajiban Rumah Sakit Dan
Kewajiban Pasien
15. PMK 47/2018 Ttg Pelayanan Kegawatdaruratan
PENGKAJIAN

Kajian Pasien Informasi

anamnesis ( data Subjektif = S ),
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ( data Objektif = O ).

Analisis Informasi
menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis ( asesmen = A )
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien

Rencana Asuhan ( = P ) :
solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhikebutuhan pasien.
Standar 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan
profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan
dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai
dengan peraturan yang berlaku

Informasi

Kajian Pasien
anamnesis (data Subjektif = S), pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang (data Objektif = O).

Analisis Informasi
menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien

Rencana Asuhan
solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan
pasien.
 STANDAR 3.2
3.2.1. Proses skrining dan proses Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana
dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi
yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan
sesuai dengan peraturan yang berlaku

Dilakukan sejak awal

Untuk memilah pasien
Termasuk risiko penularan infeksi
 STANDAR 3.2

3.2.1 Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan pasien/keluarga dan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien
dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan
memperhatikan kebutuhan pasien, dan berpedoman pada panduan praktik klinis.

Pada saat pasien pertama kali diterima dilakukan kajian awal, untuk selanjutnya dilakukan
kajian ulang secara berkesinambungan baik pada pasien rawat jalan maupun pasien rawat
inap sesuai dengan perkembangan kondisi kesehatannya

Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain
meliputi: status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan,
riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi
tubuh), asesmen risiko gizi, , kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan.
 Pelaksanaan Koordinasi
PENDAFTARAN Proses Kajian asuhan

CPPT

Isi
Hak & Kajian Regulasi
Kewajiban
1.2.2
Pasien
D R
Cara & Bahasa
dipahami
Kebutuhan: Privasi
Partisipasi Asuhan Kompeten Rencana pemulangan
nyeri Keluhan
 STANDAR 3.2

3.2.1 Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup
berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga dan mencegah penularan infeksi. Asuhan
pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang
lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien, dan berpedoman pada panduan praktik
klinis.

Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan

kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga
kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut
hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat, dan/atau
karena keterbasatan ketersediaan tenaga medis.
3.2.1 Elemen Penilaian:
1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam
rekam medis. (R,D,O,W)
2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan. (R,D)
3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)
4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
 1,2,1
R 1,2,2 PELIMPAHAN WEWENANG
DASAR : UU 38 TAHUN 2014, UU 4 TAHUN 2019
1,3,2 PERMENKES 26 TAHUN 2019

PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 UU 4/2019 : Pasal 53

Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat
Pelimpahan wewenang terdiri atas
berupa :
a. pelimpahan wewenang delegatif a. pelimpahan secara mandat; dan
b. Pelimpahan wewenang mandat. b. pelimpahan secara delegatif

MANDAT &
MANDAT &
DOKTER DELEGATIF PERAWAT DOKTER DELEGATIF PERAWAT

Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh DOKTER
TENAGA MEDIS kepada Perawat untuk melakukan sesuatu kepada Bidan sesuai kompetensinya.
tindakan medis di bawah pengawasan tenaga medis yang Dokter yang memberikan pelimpahan wewenang secara MANDAT
melimpahkan wewenang. harus melakukan pengawasan dan evaluasi secara berkala

Pelimpahan wewencang secara delegatif pada saat tidak bagi tenaga

Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF untuk melakukan
sesuatu tindakan medis diberikan oleh TENAGA MEDIS kepada
Perawat dengan disertai pelimpahan tanggung jawab.
Tugas sebagai pelaksana tugas berdasarkan pelimpahan
wewenang dilaksanakan berdasarkan:
1. pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis
dari dokter dan evaluasi pelaksanaannya; atau
2. dalam rangka pelaksanaan program pemerintah.
bidan, tenaga medis, dan nakes lain di tempat bidan bertugas dan
ditetapkan pemerintah pusat atau pemerintah daerah
Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF yang diberikan
oleh Pemerintah Pusat atau PEMERINTAH DAERAH dalam rangka:
a. pelaksanaan tugas dalam keadaan keterbatasan tertentu; atau
b. program pemerintah.
Pelimpahan wewenang secara delegatif disertai pelimpahan
tanggung jawab.
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG
• Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam
kemampuan dan keterampilan yang telah
dimiliki oleh penerima pelimpahan
• Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan
tetap di bawah pengawasan pemberi
pelimpahan
• Pemberi pelimpahan tetap bertanggung
jawab atas tindakan yang dilimpahkan
sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai
dengan pelimpahan yang diberikan
• Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk
mengambil keputusan klinis sebagai dasar
pelaksanaan tindakan
• Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat
terus menerus.

D
 Clinical leader
DPJP

Lainnya Perawat

Pasien/Keluarga

Apoteker Bidan

Dietisien
D
D
FORM
PEMBERIAN D
EDUKASI
TERIMA KASIH