BEDAH ELEMEN PENILAIAN

AKREDITASI PUSKESMAS
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Dr. Hari Purwanto, M.Kes.

Surveior UKP Jatim
`AKREDITASI UKP
• Komitmen bersama
• Workshop mutu dan keselamatan
• Bedah instrumen akreditasi
• Start akreditasi
• Pendampingan
• Gladi survey (simulasi pra survey)
• Survey akreditasi
• Maintenance akreditasi
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
BEDAH INSTRUMEN AKREDITASI - UKP
UKP – MUNGKIN PAS LEWAT SISI INI

9.2.2 – 7.2.1 -
9.2.2 – 7.2.1 - 7.4.1 – 7.6.1 –
7.4.1 - 7.6.1 – 8.4.1
8.4.1 pedoman
layanan klinis SPO layanan
klinis

8.2.1.6
7.2.2 – 8.4 .4
formularium
rekam medis
puskesmas
PANDUAN PRAKTEK KLINIS – SOP
LAYANAN KLINIS
• Disusun melalui : Kriteria 9.2.2 – Kriteria 7.2.1 EP 1 – Kriteria
8.4.1 EP 2
• Panduan praktek klinis dasar acuan (dokumen eksternal :
• PMK 514/ 2015 – PDT – Pandua Praktek Klinis IDI –
Nanda – dsb
• Diagnosis Fisik – PMK 1438/2010
• Minimal 10 diagnosis terbanyak di masing2 unit layanan
FORMULARIUM PUSKESMAS
• EP 8.2.1.6
• Disusun untuk digunakan sebagai salah satu pedoman
layanan
• Acuan Formularium Nasional
• Struktur : kelas terapi – jenis sediaan – kekuatan sediaan –
dosis pemakaian – frekuensi pemakaian – efek samping –
cara penyimpanan
REKAM MEDIS

• Kriteria 7.2.2 - format RM dapat disusun oleh Puskesmas

• Acuan PMK 269/2008
• Susunan / sistematika format rekam medis itu
menggambarkan SOP layanan klinis
• Rekam medis wajah nya Bab 7
 7
Clinical services in customer focus

BAB 7 :
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
 Customer service : pendaftaran + pemberian informasi +
PENDAFTARAN
manajemen risiko

Kajian untuk Asuhan medis + asuhan

Yan penun
KAJIAN AWAL keperawatan/kebidanan + asuhan gizi (bila perlu) – perlu
jang
pedoman + SOP layanan klinis

Kompetensi tenaga + tempat layanan layak + prasarana

KEPUTUSAN
layak + alat medis aman & selamat

RENCANA Rencana yan klinis + rencana yan gadar + rencana yan

LAYANAN terpadu inter profesi

Yan klinis + yan gadar + yan terpadu + obat cairan IV +

PELAKSANAAN
out put layanan + anestesi bedah + komplain pelanggan
LAYANAN
+ edukasi / KIE + rujukan + gizi ranap

TINDAK LANJUT Menolak layanan (melanjutkan pengobatan + tindakan

LAYANAN medis + rujukan ) + rujukan + pemulangan pasien
STANDAR 7.1

Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif

Kriteria 7.1.1 dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan
pelanggan

Informasi tentang pendaftaran tersedia dan

Kriteria 7.1.2
terdokumentasi pada waktu pendaftaran

Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas

Kriteria 7.1.3 dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat
pendaftaran.
Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada
Kriteria 7.1.4 pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.

Manajemen risiko – mencegah terjadinya kesalahan

Kriteria 7.1.5
komunikasi dg pelanggan
 POLA PIKIR LOKET PENDAFTARAN  CUSTOMER SERVICE

1.Identifikasi pasien 1.Prinsip kerja : CUSTOMER SERVICE

2.Pendaftaran 2.Perlu kompetensi : rekam medis – komunikasi  tak
3.Pemberian informasi ada  pelatihan (classical / OJT)
4.Hak kewajiban pasien 3.SOP pendaftaran pasien (px baru, lama, lama tanpa
(pasien-keluarga- identitas, BPJS/ UMUM)  untuk petugas
petugas) 4.ALUR LAYANAN KLINIS (untuk pasien)
5.Kerja sama rujukan 5.RAPAT koordinasi antar unit layanan klinis
6.Koordinasi antar unit 6.Kebijakan pemberian informasi ditempat pendaftaran
yanis  jenis informasi yg harus disampikan, perlu priorotas,
7.Tingkat kepuasan cara memberikan informasi dg teknologi multimedis,
8.Penanganan keluhan dokumentasi pemberian informasi.
 tindak lanjut bila 7.Hak kewajiban pasien  pasien – keluarga – petugas
tak puas 8.Ikatan kerja sama rujukan
9.Manajemen risiko – 9.Manajemen risiko  komunikasi efektif  identifikasi
keselamatan pasien kendala bahasa – kebiasaan – budaya – fisik  tindak
lanjuti
7.1.1 PROSEDUR PENDAFTARAN DILAKSANAKAN DENGAN
EFEKTIF DAN EFISIEN DENGAN MEMPERHATIKAN
KEBUTUHAN PELANGGAN

EP 7.1.1.1 Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 7.1.1.2 Tersedia bagan alur pendaftaran

Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur

EP 7.1.1.3
tersebut

Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang

EP 7.1.1.4
ditetapkan
 Ambil no mengidenti
Px datang menunggu memanggil
antrian fikasi

Mengisi
Membuat Mengisi PCARE Baru
kartu berobat Minta IDC
register ?
Mencari BPJS
Mengisi ID RM ?
di RM Minta kartu Bawa
berobat IDC ?
Tanyakan
keperluan
Catat no ID
Lacak IDC
IDC ada ?
Antar RM
ke layanan Catat di
register
infor px
masi Pemberian Px ke ruang baru BAGAN ALIR
? informasi tunggu layanan
PENDAFTARAN
 Alur layanan klinis
(detail)

TB AMBIL NOMOR Menunggu di

Px datang
PARU ? ANTRIAN ruang tunggu

Dipanggil masuk Menunggu di

Menunggu di Dipanggi ke
pelayanan pelayanan
pelayanan pendaftaran
khusus khusus

Diberi Dipanggil masuk Pemeriksaan

Perlu
obat & ke ruang lab ke
ke lab?
PIO pelayanan laboratorium

Menunggu di Pelayanan obat & Px

Px pemberian PIO pulang
layanan farmasi
pulang
Alur layanan klinis
(detail)

Mendaftar ke Mendaftar ke
TB
Px datang loket loket
PARU ?
pendaftaran pendaftaran

Ke ruang
Ke ruang
layanan TB
pelayanan
paru

Perlu
ke lab ?
Diberi obat &
PIO Ke ruang
laboratorium

Ke ruang
Px pulang
layanan obat
 Alur layanan klinis
(detail)
Pasien
Px datang
TBC ?
Menyerahkan
Menerima
hasil Lab ke
resep
petugas
Ambil nomor
antrian Menunggu di depan Mengambil
Menerima hasil
layanan yang dituju obat ke
laboratprium
ruang
Menunggu antrian layanan
obat
di ruang tunggu Dipanggil petugas Ke Laboratorium
masuk ke
pemeriksaan
Menerima
Dipanggil petugas informasi
ke pendaftaran Perlu obat
Diperiksa di ruang
lab ?
pemeriksaan

Mendaftaran diri Menerima

dirujuk surat Px pulang
? rujukan
7.1.1

Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas

Kriteria 7.1.1.5
terhadap proses pendaftaran

Kriteria 7.1.1.6 Terdapat tindaklanjut jika pelanggan tidak puas

Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

Kriteria 7.1.1.7
pendaftaran
7.1.2 INFORMASI TENTANG PENDAFTARAN TERSEDIA DAN
TERDOKUMENTASI PADA WAKTU PENDAFTARAN

Tersedia media informasi tentang pendaftaran di

Kriteria 7.1.2.1
tempat pendaftaran

Semua pihak yang membutuhkan informasi

Kriteria 7.1.2.2 pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
Kriteria 7.1.2.3 tentang sarana pelayanan, antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
7.1.2

Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

Kriteria 7.1.2.4 dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas

Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

Kriteria 7.1.2.5
fasilitas rujukan lain s

Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama

Kriteria 7.1.2.6
dengan fasilitas rujukan lain
7.1.3 HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN, KELUARGA, DAN
PETUGAS DIPERTIMBANGKAN DAN DIINFORMASIKAN PADA
SAAT PENDAFTARAN.

Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan

EP 7.1.3.1 selama proses pendaftaran dengan cara dan
bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga

Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan

EP 7.1.3.2
oleh petugas selama proses pendaftaran

Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas

EP 7.1.3.3
memahami hak dan kewajiban masing-masing

Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih

EP 7.1.3.4 dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga
pasien ni
7.1.3

Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang

EP 7.1.3.5
pendaftaran

Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

EP 7.1.3.6
dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan

Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang

EP 7.1.3.7 pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar
pasien/keluarga pasien memperoleh pelayanan
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan
EP 7.1.3.8 kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di Puskesmas
7.1.4 TAHAPAN PELAYANAN KLINIS
DIINFORMASIKAN KEPADA PASIEN UNTUK
MENJAMIN KESINAMBUNGAN PELAYANAN.

Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis

EP 7.1.4.1
yang dipahami oleh petugas

Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi

EP 7.1.4.2 dan paham terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis

Tersedia daftar jenis pelayanan di puskesmas

EP 7.1.4.3
berserta jadual pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis
EP 7.1.4.4
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
7.1.5 KENDALA FISIK, BAHASA, BUDAYA DAN
PENGHALANG LAIN DALAM MEMBERIKAN
PELAYANAN DIUSAHAKAN DIKURANGI

Pimpinan dan staf puskesmas mengidentifikasi hambatan

Kriteria 7.1.5.1 bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
Ada tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi
Kriteria 7.1.5.2 hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan
di puskesmas.

Kriteria 7.1.5.3 Tindak lanjut tersebut telah dilaksanakan

7.2 KAJIAN AWAL

1. Upaya mengumpulkan 1. Pola ketenagaan – pelimpahan wewenang

informasi dlm rangka 2. Pedoman layanan klinis
mendiagnosis 3. SPO layanan klinis
2. Layanan medis – 4. Pedoman triase
5. SPO triase
keperawatan/
6. SPO rujukan gawat darurat
kebidanan – kp. Gizi
7. Ada Rekam Medis yang dipahami isi informasinya
3. Perlu pedoman – SPO oleh petugas layanan klinis
4. Dilakukan oleh tenaga 8. Pengisian rekam medis yang dapaat menyajikan
kompeten informasi selalu update
5. Ada prioritas 9. Pengisian rekam medis : TEPAT – LENGKAP –
6. Terkait 9.2.2 – 8.4.1 LAYAK DIBACA
KRITERIA 7.2.1

KAJIAN AWAL – anamnesis – pemeriksaan fisik –

EP 7.2.1.1 penunjang (kp) – dan – yan medis – keperawatan /
kebidanan – gizi (kp)

Kriteria 7.2.1.2 Dilakukan oleh tenaga kompeten – K. 7.3.1

Pemeriksaan & diagnosis mengacu pada standar profesi

Kriteria 7.2.1.3
& standar asuhan – K.9.2.2 – K.8.4.1 – K.7.6.1

Prosedur pengkajian menjamin tak terjadi pengulangan

Kriteria 7.2.1.4
yang tidak perlu – K. 7.6.6
KRITERIA 7.2.2

petugas klinis harus mengidentifikasi informasi yang

EP 7.2.2.1 perlu ada di RM – bila perlu susun sendiri RM dg acuan
PMK 269/2008

Petugas klinis harus paham isi informasi didalam RM –

EP 7.2.2.2
untuk kajian (medis, keperawatan, lain2)

Petugas harus melakukan koordinasi dg petugas klinis

EP 7.2.2.3 yang lain agar informasi di RM dapat dimanfaatkan
secara tepat waktu
KRITERIA 7.2.3

Kajian awal px gadar melalui TRIASE – untuk

EP 7.2.3.1
melakukan prioritas kegawataruratan

EP 7.2.3.2 Semua petugas klinis harus dilatih TRIASE

EP 7.2.3.3 TRIASE sbg dasar melakukan prioritas gadar

Pasien gadar yang butuh rujukan harus distabilkan duku

EP 7.2.3.4
kondisinya
7.3. KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
1. Tempat layanan memadai
2. Dilayanani oleh tenaga
kompeten
3. Bila perlu pelimpahan
wewenang – dilakukan dg
proses yang benar
4. Tersedia peralatan yang
akurat
5. Tersedia peralatan yang
aman
6. Bila perlu layanan terpadu
 Tim layanan terpadu
1. Pedoman pelayanan UKP yang isinya : layout
ruangan, persyaratan ruangan, inventaris alat
medis dan non medis, jumlah tenaga beserta peta
kompetensinya – SK pelimpahan wewenang
2. SPO sterilisasi – jadwal sterisiasai – pemantauan
pelaksanaan sterilisasi
3. SPO kalibrasi – dokumen kalibrasi
4. SPO pemeliharaan sarpras – jadwal pemeliharaan
– testing fungsi – SPO perbaikan – SPO
penggantian
5. Perlengkapan penyuluhan / HE
6. Pedoman layanan klinis – SPO layanan klinis
7. Formularium Puskesmas
8. Tim layanan terpadu interprofesi
KRITERIA 7.3.1

Pengkajian dilakukan oleh tenaga PROFESIONAL &

EP 7.3.1.1
KOMPETEN – EP 7.2.1.2

Ada tim kesehatan antar profesi yg profesional bila perlu

EP 7.3.1.2
layanan terpadu – K.7.4.1 – K. 7.4.3

Pedelegasian (pelimpahan) wewenang secara tertulis –

EP 7.3.1.3
(dari dr/drg/apt)

EP 7.3.1.4 Dilakukan pelatihan dulu sebelum dilakukan pelimpahan

KRITERIA 7.3.2

Tempat pemeriksaan yang memadai

EP 7.3.2.1
Peralatan layanan yang memadai – Bab 2 – K 8.

EP 7.3.2.2 Kualitas peralatan untuk layanan dijamin

Peralatan dan tempat layanan aman untuk pasien dan

EP 7.3.2.3
petugas
 7.4.1 AUDIT KLINIS
1. SK tentang AUDIT
KLINIS beserta Tim
Audit Klinis
2. Kebijakan audit klinis
3. Pedoman pelaksanaan
Audit Klinis – SPO audit
klinis – pelaporan hasil
audit klinis
4. Terkait : 7.6.1 – 7.4.4.5 –
7.6.3.2 – 7.8.1.4 – 8.4.4
1. SK tentang Audit klinis – Tim Audit Klinis
2. Pedoman audit klinis : audit klinis reguler – audit
klinis insidental – tata cara melakukan audit klinis –
area audit klinis – sampel audit – laporan audit klinis
– RTL & TL
3. Area audit mis. 7.4.1 (kebijakan rencana layanan) –
7.6.1 (teknis pelaksanaan layanan) – 7.4.4.5
(evaluasi IC) – 7.6.3.2 (evaluasi penggunaan obat/
cairan IV – 7.8.1.4 (evaluasi HE) – 8.4.4 (evaluasi
pengisian RM)
KRITERIA 7.4.1  7.3.1 – 7.4.2 - 7.4.3 – 7.6.1 –
7.6.2

Menetapkan kebijakan & prosedur : layanan terpadu &

EP 7.4.1.1
layanan klinis

EP 7.4.1.2 Kebijakan dipahami oleh semua petugas layanan klinis

EP 7.4.1.3 Audit klinis tentang kebijakan ep 7.4.1.1

EP 7.4.1.4 Ditindak lanjuti hasil audit EP 7.4.1.3

EP 7.4.1.5 Dievaluasi tindak lanjut dari EP 7.4.1.4

7.4.2 RENCANA LAYANAN YG KOMREHENSIF

Ketika seorang petugas

layanan klinis melayani
pasien – maka harus
membahas rencana
layanan dg pasien/
Observasi petugas layanan klinis ketika
keluarga – disusun
melaksanakan pelayanan paisen
secara HOLISTIK
(memperhati kan aspek
BIO – PSIKO - SOSIO –
SPIRITUAL –
KULTURAL)
KRITERIA 7.4.2

EP 7.4.2.1 Menyusun rencana layanan dibahas bersama pasien

Rencana layanan setiap pasien disusun dg tujuan yang

EP 7.4.2.2
jelas

Rencana layanan disusun dg pertimbngan bio-psiko-

EP 7.4.2.3
sosio-spiritual ( HOLISTIK)

EP 7.4.2.4 INFORMED CHOICE - memilih tenaga kes yg melayani

KRITERIA 7.4.3 RENCANA LAYANAN TERPADU –
PEDOMAN PERKESMAS/HOME CARE – 7.3.1 – 7.4.1

Rencana layanan terpadu yang disusun harus memenuhi

prinsip-prinsip berikut :
1.Paripurna sesuai kesepakatan petugas & pasien
2. Tahapan waktu yang jelas
EP 7.4.3.1 – sd
3. Mempertimbangkan efisiensi penggunaan sumber daya
– EP 7.4.3.7
4. Mempertimbangkan risio pelayanan thd pasien
5. Mempertimbangkan Efek samping obat (ESO)
6. Dilakukan HE
7. Semua layanan yang diberikan dicatat dalam RM
7.4.3 RENCANA LAYANAN TERPADU

Layanan dilakukan secara paripurna untuk

EP 7.4.3.1 mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Rencana layanan tersebut disusun dengan

EP 7.4.3.2
tahapan waktu yang jelas

Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

EP 7.4.3.3 mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
EP 7.4.3.4 dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
7.4.3 RENCANA LAYANAN TERPADU

Efek samping dan risiko pengobatan

EP 7.4.3.5
diinformasikan

Rencana layanan tersebut didokumentasikan

EP 7.4.3.6
dalam rekam medis

Rencana layanan yang disusun juga memuat

EP 7.4.3.7
pendidikan/penyuluhan pasien.
7.4.4 INFORMED CONCERN

1. Pahami isi PMK 290/ 2008

1. PMK 290/2008 
2. Siapkan format informed concern mengacu PMK
tindakan di bidang
3. Susun SPO permintaan informed concern
kedokteran
4. Informasi apa saja yang perlu diberikan ketika
2. Peraturan Konsil
meminta informed concern
Kedokteran Indonesia
5. Minta umpan balik pemahaman thd informsi yg
3. Medico legal
disampaikan
4. Terkait : 7.3.2.3 -
6. Dokumentasi IC dalam RM
7.6.7 – 7.7.1 – 7.7.2 –
7. Evaluasi pelaksanaan IC
7.6.5
8. Perhatikan IC  setuju atau menolak
KRITERIA 7.4.4 INFORMED CONCERN – PMK
290/2008 ( TERKAIT 7.3.2.3 – 7.7.1 – 7.7.2)

Untuk tindskan medik / pengobatan berisiko – wajib

EP 7.4.4.1
informed concern

EP 7.4.4.2 Tersedia format informed concern

EP 7.4.4.3 Tersedia SOP meminta inform concern

EP 7.4.4.4 Dokumentasi informed concern

Dievaluasi & tindak lanjut thd pelaksanaan informed

EP 7.4.4.5
concern – (bisa dilakukan dlm AUDIT KLINIS)
STANDAR 7.5 – PELAKSANAAN RUJUKAN
No. Kriteria/ep Tentang
1. 7.1.2.4 & 7.1.2.5 Kerja sama rujukan dg faskes & isi kerja sama nya
2. 7.1.4.4 Kerja sama rujukan dg faskes untuk
kesinambungan layanan (klinik, diagnostik, konsul)
3. 7.2.3.4 Rujukan gadar perlu stabilisasi dulu
4. 7.5.1 Prosedur rujukan
5. 7.5.2 Kewajiban masing2 pihak pada rujukan
6. 7.5.3 Resume klinis pada rujukan
7. 7.5.4 Petugas kompeten mendampingi pasien
8. 7.6.7 Informasi bagi yang menolak rujukan
9. 7.10.1.4 Umpan balik rujukan (jawaban/ rujukan balik)
10. 7.10.1.5 SPO alternatif layanan bila tak mungkin dirujuk
11. 7.10.2 Pemberian informasi (merujuk/ pemulangan)
12. 7.10.3 Kriteria rujukan – ICo – ICh – pada rujukan
KRITERIA 7.5.1 – SOP RUJUKAN PASIEN

EP 7.5.1.1 SOP rujukan jelas – jejaring rujukan jelas

EP 7.5.1.2 Rujukan atas dasar kebutuhan pasien

EP 7.5.1.3 SOP persiapan pasien yg akan dirujuk

EP 7.5.1.4 Komunikasi dg faskes rujukan

KRITERIA 7.5.2 – PEMBERIAN INFORMAS KETIKA
MERUJUK

Informasi rujukan disampaikan dg cara yang dipahami

EP 7.5.2.1
pasien

Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana

EP 7.5.2.2
tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan

Ada kerja sama dg faskes rujukan untuk kesinambungan

EP 7.5.2.3
layanan – K. 7.6.6
KRITERIA 7.5.3 – RESUME KLINIS & ISINYA

EP 7.5.3.1 Dibuat resume klinis untuk pasien yg dirujuk

EP 7.5.3.2 Resume klinis sesuai kondisi pasien

Pengobatan/ tindakan medis yg sdh dilakukan dimuat

EP 7.5.3.3
dalam resume klinis

EP 7.5.3.4 Kebutuhan pasien lebih lanjut ada di resume klinis

KRITERIA 7.5.4 – MONITORING SELAMA RUJUKAN

Monitoring klinis selama pasien dirujuk olrh petugas yg

EP 7.5.4.1
kompeten

Kompetensi petugas yg mendampingi pada proses

EP 7.5.4.2
rujukan sesuai dg kondisi pasien
7.6.1 AUDIT KLINIS

1. Melakukan audit klinis

pelaksanaan layanan 1. Tetapkan tim audit klinis  7.4.1
klinis 2. Sediakan RM sbg sampel audit
2. Perubahan layanan 3. Sediakan pedoman layanan klinis – SPO
sesuai perubahan kondisi layanan klinis
pasien 4. Laksanakan audit klinis  insidental bila ada
3. Semua layanan yang kasus  reguler bila tak ada kasus
diberikan dicatat di RM 5. Perlu kebijakan Ka Pusk pelaksanaan audit
4. Bila perlu tindakan  klinis
informed concern  6. Hasil audit klinis didokumentasikan 
7.4.4 dianalisis  ditindak lanjuti
7.6.1 PELAKSANAAN LAYANAN

EP 7.6.1.1 Tersedia pedoman yanis dan prosedur yanis

EP 7.6.1..2 Rencana layanan sesuai pedoman yanis (audit klinis)

Pelaksanaan Layanan sesuai pedoman yanis (audit

EP 7.6.1.3
klinis)

Pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan klinis

EP 7.6.1.4
(audit klinis)
7.6.1 PELAKSANAAN LAYANAN

EP 7.6.1.5 Semua layanan yg diberikan dicatat dalam RM

EP 7.6.1.6 Perubahan layanan sesuai dg perkembangan pasien

EP 7.6.1.7 Perubahan layanan dicatat dalam RM

EP 7.6.1.8 Bila perlu tindakan medis dilakukan informed concern

7.6.2 LAYANAN GADAR

1. Mengidentifikasi kasus
gadar yg biasa dilayani
2. Mengidentifikasi kasus
risti yg biasa dilayani 1. Susun SK kasus gadar dan risti yang dapat
3. Pedoman layanan klinis dilayani
kasus gadar 2. Susun pedoman layanan klinis gadar & risti
4. Pedoman layanan klinis 3. Susun SPO layanan gadar & SPO yan risti
kasus risti 4. Identifikasi jenis tindakan medis yang biasa
5. SPO layanan gadar dilayani di ruang gadar  susun SPO tiap
6. SPO layanan risti jenis tindakan medik
7. Kerja sama dg faskes 5. Susun pedoman UP / KU  K3 di UGD
lain bila tak ada UGD
8. UP / KU  K3
7.6.2 PELAKSANAAN YAN GADAR/RISTI

EP 7.6.2.1 Identifikasi kasus gadar dan risti yang biasa dilayani

Disusun : pedoman layanan gadar dan risti – disusun

EP 7.6.2.2 SOP layanan gadar & risti – tindakan medik – SOP
tindakan medik
Disusun : pedoman layanan gadar dan risti – disusun
EP 7.6.2.3 SOP layanan gadar & risti - tindakan medik – SOP
tindakan medik

Bila tak ada yan gadar – ada kerja sama dg faskes lain
EP 7.6.2.4
untuk yan gadar

EP 7.6.2.5 Pedoman KP dan K3 di UGD

7.6.3 PEMBERIAN CAIRAN DAN OBAT INTRA VENA

Kebijakan dan prosedur penggunaan cairan dan obat

EP 7.6.3.1
intra vena

Pelaksanaan pemberian cairan dan obat intra vena

EP 7.6.3.2
sesuai kebijakan dan prosedur
KRITERIA 7.6.3

EP 1 - TERBITKAN SK - SPO – PANDUAN yang diperlukan :

1. SK tentang cairan intra vena dan obat intra vena
2. PANDUAN tentang penggunaan cairan dan obat intra vena
3. SPO pemasangan infus, penyuntikan intra vena langsung dan tak langsung

EP 2 – lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan dari EP 1

1. Dapat dilakukan bersama dengan audit klinis
2. Dapat dilakukan tersendiri secara tidak langsung seperti audit klinis
3. Dapat dilakukan secara langsung on the spot ketika petugas melakukan
pekerjaan
4. Lakukan dokumentasi di RM ketika melaksanakan pekerjaan
5. Lakukan dokumentasi tersendiri untuk monitoring dan evauasi
 7.6.4 MONITORING LAYANAN UNTUK PERBAIKAN LAYANAN
(MONITORING INDIKATOR KLINIS UNT PERBAIKAN MUTU
LAYANAN KLINIS)

Indikator
Indikator kualitatif
kuantitatif

Indikator klinis
Rawat jalan Keluhan pelanggan
Kepuasan pasien

Indikator klinis
Rawat inap Keluhan pelanggan
Kepuasan pasien

Indikator klinis
Gadar Keluhan pelanggan
Kepuasan pasein
INDIKATOR (MUTU) KLINIS

Pasien baru – pasien lama

Rawat jalan Kasus baru – kasus lama – kunjungan kasus
K1 – K4

Rawat inap BOR –ALOS - TOI

Gawat darurat NDR

DR. HARI POER - UKP JATIM 18/10/2018 54

KRITERIA 7.6.4

Ditetapkan Indikator untuk memantau dan menilai

EP 7.6.4.1
pelaksanaan layanan klinis.

Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis

EP 7.6.4.2
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif

Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui

EP 7.6.4.3 pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan
klinis

Dilakukan analisis terhadap indikator yang

EP 7.6.4.4
dikumpulkan

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

EP 7.6.4.5
tersebut untuk perbaikan layanan klinis.
KRITERIA 7.6.4

Tersedia prosedur untuk mengidentifikasi keluhan

EP 7.6.5.1
pasien/keluarga pasien

Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti

EP 7.6.5.2
keluhan tersebut

EP 7.6.5.3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindak lanjuti

Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut

EP 7.6.5.4
keluhan pasien/keluarga pasien.
INTERAKSI PROVIDER - CUSTOMER
EDUKASI

FEED BACK

PROVIDER TRANSAKSI CUSTOMER

FEED BACK

COMPLAINT
 KELUHAN PELANGGAN

Persepsi pelanggan thd kita

Kritik atau masukan  KTD

Before sunset rule or before sun

rise rule
DR. HARI POER - UKP JATIM 18/10/2018 58
KELUHAN PELANGGAN

Tetapkan “gate keeper”

Lakukan pengelolaan

Dokumentasi kontinu
DR. HARI POER - UKP JATIM 18/10/2018 59
 7.6.5 PENANGANAN KELUHAN PELANGGAN

Tanggal …………….. Pukul ………….. Ttd.

Identitas pelanggan : no. HP
Isi Keluhan :
Tanggapan unit / petugas :
Analisis tim :
Rencana tindak lanjut :
Penanganan :…….Koreksi : ….. Prevensi : …..
Arahan/persetujuan Ka Pusk :
Penyelesaaian oleh : …….. Tgl :………
Selesai ……… Belum selesai : ……
KRITERIA 7.6.6 - MENGHINDARI PENGULANGAN
LAYANAN & LAYANAN BERKESINAMBUNGAN

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

EP 7.6.6.1 menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

EP 7.6.6.2
menjamin kesinambungan pelayanan

Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak
EP 7.6.6.3
terjadi pengulangan yang tidak perlu
7.6.6
EP 1 - TERBITKAN SK yang isinya :
1. Petugas layanan klinis wajib mematuhi SOP layanan klinis dengan tingkat
kepatuhan 100 %
2. Petugas layanan klinis wajib mengisi RM dengan TEPAT – LENGKAP –
LAYAK DIBACA
3. Apabila petugas memjumpai dugaan pengulangan layanan yg tak perlu
wajib melakukan koordinasi dg petugas layanan terkait

EP 2 - TERBITKAN SK yang isinya :

1. Petugas layanan klinis wajib mematuhi SOP layanan klinis dengan tingkat
kepatuhan 100 %
2. Petugas layanan klinis wajib mengisi RM dengan TEPAT – LENGKAP –
LAYAK DIBACA
3. Setiap selesai melayani pasien menyruh kontrol
4. Melakukan rujukan bila tak mampu melayani
5. Memberikan alternatif layanan ketika ada yang @ menolak melanjutkan
layanan, @ menolak di rujuk, @ menolak tindakan medik.
KRITERIA 7.6.7

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

EP 7.6.7.1 keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

EP 7.6.7.2 Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

EP 7.6.7.3 keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

EP 7.6.7.4 keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
7.6.7

Ada 3 “menolak” Diberi informasi sesuai dengan

1. Menolak menajutkan pengobatan jenis :
2. Menolak dilakukan tindakan - Konsekuensi penyakit
3. Menolak dirujuk - Konsekuensi tanggung jawab

Ada bukti penolakan secara

Petugas memberikan alternatif tertulis (pernyataan
layanan penolakan)
KRITERIA 7.7.1

Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi

EP 7.7.1.1
sesuai kebutuhan di puskesmas

Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh

EP 7.7.1.2
tenaga kesehatan yang kompeten

Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

EP 7.7.1.3
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

EP 7.7.1.4 petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien

Anestesi lokal, sedasi dan tehnik anestesi lokal

EP 7.7.1.5
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien.
KRITERIA 7.7.1
• Lakukan identifikasi jenis obat anestesi dan obat sedasi yang tersedia di Pusk
• Identifikasi teknis anestesi dan sedasi yang dapat dilakukan dg obat yang
tersedia
• Susun SK tentang pelaksanaan aanestesi dan sedasi di Pusk berdasarkan hasil
identifikasi tsb dan pedoman eksternal yang ada
• Susun SOP masing2 teknis anestesi dan teknis sedasi tsb
• Pada setiap SOP masukkan proses pemantauan status fisiologis : pra – durante
– post – anestesi atau sedasi serta hasilnya di dokumentasi kan di RM
• Obat anestesi/ sedasi yang diberikan dicatat di RM (nama obat, cara
memberikan, dosis pemberian)
KRITERIA 7.7.2

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

EP 7.7.2.1 pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

EP 7.7.2.2 pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil kajian

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
EP 7.7.2.3 komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan

EP 7.7.2.4
persetujuan dari pasien/keluarga pasien
KRITERIA 7.7.2

Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur

EP 7.7.2.5
yang ditetapkan

Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam

EP 7.7.2.6
medis

Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

EP 7.7.2.7 selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis
 FORMAT ANESTESI & PEMBEDAHAN

Nama Pasien :………………………………..No. RM : ……………………….

Diagnosis : ………………………………………………………ICD X : …………

1. Kajian Pra pembedahan :

2. Rencana anestesi & pembedahan :

3. Monitaring status fisiologis pasien :

4. Informed concern ( terlampir )

5. Laporan pelaksanaan pembedahan :

6. Edukasi pasca pembedahan :

7. Operator :………………… asisten …………… anestesi …………….

7.8.1 KIE

1. Pelayanan meliputi
KIE
1. Pedoman KIE di tiap kasus penyakit ada di
2. KIE harus dibuat
Pedoman layanan Klinis
pedoman
2. Sarana pendukung KIE disediakan di ruang
3. Didukung dg sarana
layanan (lembar balik, poster)
untuk memudahkan
3. Kie disampaikan dg bahasa yg dipahami
pelaksanaan KIE
4. Dilakukan evaluasi thd pemahanan KIE 
4. Pelaksanaan KIE
minimal minta umpan balik  dokumentasi
dicatat di RM
5. KIE dicatat di RM
5. KIE dipahami pasien –
dievaluasi
KRITERIA 7.8.1 PENDIDIKAN KESEHATAN
Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup
EP 7.8.1.1 aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga
pasien

Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
EP 7.8.1.2
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
puskesmas dan PHBS.

Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan

kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan
EP 7.8.1.3 memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi
(misal bagi yang tidak bisa membaca

Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
EP 7.8.1.4 pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan
KRITERIA 7.9.1- VARIASI MAKANAN & STATUS GIZI

Makanan atau nurtisi yang sesuai untuk pasien,

EP 7.9.1.1
tersedia secara reguler

Sebelum memberi makan pasien, telah dipesan

EP 7.9.1.2 makanan untuk semua pasien rawat inap dan
dicatat.

Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan

EP 7.9.1.3
pasien

Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi

EP 7.9.1.4
pasien konsisten dengan kondisi dan kebutuhan

Bila keluarga menyediakan makanan, mereka

EP 7.9.1.5
diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien
KRITERIA 7.9.2 – PENYIAPAN – PENANGANAN –
PENYIMPANAN - DISTRIBUSI

Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko

EP 7.9.2.1
kontaminasi dan pembusukan

Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko

EP 7.9.2.2
kontaminasi dan pembusukan

Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

EP 7.9.2.3
memenuhi permintaan khusus
KRITERIA 7.9.3 – PASIEN BERISIKO NUTRISI DI
TERAPI GIZI

Pasien yang pada asesmen berada pada risiko

EP 7.9.3.1
nutrisi, mendapat terapi gizi.

Suatu proses kerjasama dipakai untuk

EP 7.9.3.2 merencanakan, memberikan dan memonitor
terapi gizi

EP 7.9.3.3 Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor

Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam

EP 7.9.3.4
rekam medisnya
7.9 - HAL-HAL PERLU PERHATIAN
• Pedoman Umum yan gizi (ruang,
alat masak, perlengkapan, alat
penyajian, sdm, keamanan
makanan)
• Penetapan siklus menu
• Pengelolaan bahan mentah
• Pengolahan makanan
• Pengelolaan makanan masak
• Penyajian makanan
• Pendistrubusian
• Evaluasi menu
• Pedoman yan gizi rawat inap
• Kolaborasi dg dokter
• Pemesanan menu
• Pemberian asuhan gizi
• Terapi gizi untuk yang rentan 
dievaluasi
• Pencatatan dalam RM
• Evaluasi ketepatan waktu penyajian
• Dapat di – pihak – ketiga – kan t
ada kerja sama  pihak ketiga
dimonitor dan dievaluasi kinerjanya
• Ada informed choice pada yan gizi
ranap
KRITERIA 7.10.1 – TINDAK LANJUT PASIEN (PULANG –
RUJUK)

Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut

EP 7.10.1.1
pasien

Ada penanggungjawab dalam pelaksanaan proses

EP 7.10.1.2
pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

Tersedia kriteria yang digunakan untuk

EP 7.10.1.3 menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
Tersedia umpan balik dari sarana kesehatan lain
yang menerima pasien, apabila dilakukan
EP 7.10.1.4
pemulangan dan/tindak lanjut pasien antar sarana
kesehatan.
Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi
EP 7.10.1.5 pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin dilakukan
KRITERIA 7.10.2 – INFORMASI TINDAK LANJUT PX

Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
EP 7.10.2.1 pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain

Petugas mengetahui bahwa informasi yang

EP 7.10.2.2 disampaikan dipahami oleh pasien/ keluarga
pasien

Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

EP 7.10.2.3
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
KRITERIA 7.10.3 - RUJUKAN

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien

EP 7.10.3.1 (misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten
yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat
EP 7.10.3.2 menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai
dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 7.10.3.3
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SPO rujukan,

EP 7.10.3.4 Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/ keluarga

pasien
PERTIMBANGKAN – TERKAIT 7.5
• Yang berwenang memulangkan & merujuk pasien  SK
• Kriteria pasien dirujuk ? Kriteria pasien di pulangkan ?
• Pemberian informasi : rujukan, menolak rujukan, pulang, menolak pulang 
terkait 7.6.7  informsi unt yg menolak : dirujuk, dilaakukan tindakan medik,
menolak melanjutkan pengobatan - PANDUAN pemberian informasi
• SOP merujuk pasien :
• Px gawat darurat & px non gawat darurat
• Diputuskan – informasi – persiapan – monitor – serah terima
• SOP pasien pulang
• INFORMED CHOICE pada rujukan px
 8
Supporting system management

BAB 8 :
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
8.1 – PELAYANAN LAB
 Pedoman Lab ruang Lab – setting ruang lab - alat lab dg PMI – reagen – APD –
PMK 37 th 2012 SDM - PME

Jenis alat - Menu yan – SOP – harga normal – nilai kritis – pemeliharaan –
PERALATAN PMI – kalibrasi – perbaikan – penggantian - terima alat baru

Perencanaan – pengadaan – penerimaan – labeling -

REAGENSIA
penyimpanan – evaluasi – pelayanan – rusak / expired

SOP sampel - SOP pelayanan – elektif / urgen – hasil kritis/ non

PELAYANAN
kritis – penyerahan hasil – monitoring waktu penyerahan

Mutu hasil lab (PMI – PME) + mutu layanan (indikator mutu layanan) 
KENDALI MUTU Pedoman mutu hasil lab + Pedoman Mutu & Keselamatan

Pedoman K3 – orientasi K3 – praktek K3 – penerapan K3 

KKK (K3)
(sampel dan petugas)  kewaspadaan universal

Identifikasi - Pedoman pengelolaan limbah : domestik – medik 

LIMBAH
kerja sama pihak ketiga  pemantauan kinerja + evaluasi kinerja

Identifikasi – klasifikasi – pedoman (simpan – gunakan – buang) –

BBB (B3)
pemantauan – bahan risti (sampel lab)
B3
Fisik Tertusuk jarum, luka bakar, luka krn sentrifugal
Reagen
Kimia Ketumpahan reagen, bahan penyerta, B3
Sampel K3
Biologi Air born infection, kena cairan tubuh
bngunan
Lingk Kebakaran, meledak, bangunan rusak

Safety Kewaspadaan
Lab Universal

1. KTD PMK 11 / 20017

2. KTC
KP IKP RCA 3. KNC
PMK 27 / 20017

1. Kesalahan identifikasi
2. Komunikasi tak efektif FMEA 4. KPC
3. Tak terjadi kesalahan tindakan
4. Tak terjadi kesalahan obat
5. infoksi nosokomial minim
6. Tak teerjadi pasien jatuh
8.1.1 PELYANAN LAB OLEH PETUGAS KOMPETEN
& BERPENGALAMAN

Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium

EP 8.1.1.1
yang dapat dilakukan dipuskesmas.

Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang

EP 8.1.1.2 kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan

Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

EP 8.1.1.3
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

Interpertasi hasil pemeriksaan laboratorium

EP 8.1.1.4 dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
PEDOMAN LAYANAN LAB – GOOD LAB PRACTICE

• Lay out ruang lab

• Personil pelaksana lab saat ini dan syarat ideal kompetensi personal lab
• Daftar peralatan lab yang dimiliki
• Daftar sarana pendukung di lab
8.1.2 ADA KEBIJAKAN & PROSEDUR SPESIFIK

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan

EP 8.1.2.1 pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen

EP 8.1.2.2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan

EP 8.1.2.3 prosedur tersebut

Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

EP 8.1.2.4
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
8.1.2 ADA KEBIJAKAN & PROSEDUR SPESIFIK

Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar

Syarat
jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada
EP 8.1.2.5 Pusk
Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
ranap
kerja)

Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang

EP 8.1.2.6 berisiko tinggi (misalnya specimen sputum, darah dan
lainnya)

Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat

EP 8.1.2.7 pelindung diri bagi petugas laboratorium
K3

Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat

EP 8.1.2.8 pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
8.1.2 - ADA KEBIJAKAN & PROSEDUR SPESIFIK

Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan

EP 8.1.2.9 beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium

EP 8.1.2.10 Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium

K3
Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
EP 8.1.2.11 pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur.
8.1.3 – HASIL PEMERIKSAAN LAB SELESAI
SESUAI WAKTU

Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang

EP 8.1.3.1
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

EP 8.1.3.2 Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

yang urgen/gawat darurat diukur.

Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

EP 8.1.3.3
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
8.1.4 – HASIL LAB YANG KRITIS

Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan

EP 8.1.4.1 prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik

EP 8.1.4.2 Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk

setiap tes

Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada

EP 8.1.4.3 siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan

Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat

EP 8.1.4.4
didalam rekam medis pasien

Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan

EP 8.1.4.5
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
8.1.5 – REAGENSIA ESENSIAL & BAHAN LAIN

Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan

EP 8.1.5.1 prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik

EP 8.1.5.2 Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk

setiap tes

Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada

EP 8.1.5.3 siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan

Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat

EP 8.1.5.4
didalam rekam medis pasien

Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan

EP 8.1.5.5
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
8.1.6 – RENTANG NILAI NORMAL & LAPOR HASIL

Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai

EP 8.1.6.1
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.

EP 8.1.6.2 Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan

klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.

Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus

EP 8.1.6.3 mencantumkan rentang-nilai.

EP 8.1.6.4 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.

8.1.7 – PENGENDALIAN MUTU

Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu

EP 8.1.7.1
pelayanan laboratorium

Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur

EP 8.1.7.2 tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur

Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau

EP 8.1.7.3 validasi, dan masih berlaku,

Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan

EP 8.1.7.4
perbaikan
8.1.7 – PENGENDALIAN MUTU

Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

EP 8.1.7.5
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten. .

Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila

pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di
EP 8.1.7.6 puskesmas, dan puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien.

Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan

EP 8.1.7.7
mutu internal dan eksternal
8.1.8 – PROGRAM SAFETY LAB

Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium

yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di
EP 8.1.8.1
laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.

EP 8.1.8.2 Program ini adalah bagian dari program keselamatan di

puskesmas

Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan

program keselamatan kepada pengelola program keselamatan
EP 8.1.8.3 di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insidens keselamatan.

Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang

EP 8.1.8.4
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
8.1.8 – PROGRAM SAFETY LAB

Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko

EP 8.1.2.9
keselamatan di laboratorium

Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan

EP 8.1.2.10
praktek keselamatan/keamanan kerja

Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk

EP 8.1.2.11 prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.
KENDALI MUTU LAB

PMI (alat)
Produk lab
PME
Mutu Lab (Petugas)
Indikator
Yan Lab
mutu
 KMK 1121 – 2008 : pedoman teknis dalam pengadaan Obat Publik
dan Perbekalan Kesehatan yang ditetapkan dengan Keputusan
Menteri Kesehatan.
PMK No. 30 – 2014 : Standar layanan kefarmasian di Puskesmas
PMK No. 74 – 2016 :Standar layanan kefarmasian di Puskesmas

8.2 PELAYANAN OBAT

 KELAS TERAPI – NAMA – BENTUK – KEKUATAN – DOSIS (A/D)
FORMULARIUM
– CARA & FREK PEMBERIAN – EFEK SAMPING – CARA
PUSKESMAS
SIMPAN

OBAT - BHP PERENCANAAN – PENGADAAN – PENERIMAAN –

PENYIMPANAN – DISTRIBUSI – PELAYANAN - EXPIRED

Pengelompokan – jenis sediaan - palet – tumpukan - suhu ruang

PENYIMPANAN
– Alfabetis - FIFO – FEFO – LASA – HIGH Allert – Narkotika -
OBAT
Expired
PENYEDIAAN IDENTIFIKASI KEBUTUHAN UNIT – SK – ATURAN
OBAT PENYIMPANAN – PENGGUNAAN – LAPOR – MINTA GANTI -
EMERGENSI DOKUMENTASI

PELAYANAN SPO pelayanan obat ( obat jadi, obat racikan puyer, dry syr) –
OBAT waktu penyerahan obat

PENGENDA Pengendalian dalam penyediaan – pengendalian dalam

LIAN penggunaan

KESELAMATAN ESO – kedical error – KTD KTC KNC

PASIEN KPC (FMEA)
8.2.1 – JENIS OBAT SESUAI KEBUTUHAN

Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan

EP 8.2.2.1
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat

EP 8.2.1.2 Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan

penggunaan obat

EP 8.2.1.3 Ada kejelasan siapa yang bertanggungjawab

Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

EP 8.2.4.4
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
8.2.1 – JENIS OBAT SESUAI KEBUTUHAN

Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari

EP 8.2.1.5 dalam seminggu dan 24 jam pada puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat .

EP 8.2.1.6 Tersedia daftar formularium obat puskesmas

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat

EP 8.2.1.7 dibandingkan dengan formularium

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

EP 8.2.1.8
peresepan dengan formularium.
8.2.2 – PERESEPAN, PEMESANAN,
PENGELOLAAN OBAT DIPANDU KEBIJAKAN - SPO

Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan

EP 8.2.2.1
resep

EP 8.2.2.2 Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat

dengan persyaratan yang jelas

Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan

EP 8.2.2.3 dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat pelatihan khusus.
8.2.2 – PERESEPAN, PEMESANAN,
PENGELOLAAN OBAT DIPANDU KEBIJAKAN - SPO

Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan,

EP 8.2.2.4
dan pengelolaan obat

EP 8.2.2.5 Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya

pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien

Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan

EP 8.2.2.6 pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
8.2.2 – PERESEPAN, PEMESANAN,
PENGELOLAAN OBAT DIPANDU KEBIJAKAN - SPO

Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan

EP 8.2.2.7 resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)

Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan

EP 8.2.2.8 pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien

Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan

EP 8.2.2.9 obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
8.2.3 – JAMINAN KEBERSIHAN KEAMANAN YAN
OBAT – OBAT EXPIRED

EP 8.2.3.1
Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 8.2.3.2 Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan

Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang

EP 8.2.3.3 jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)

Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan

EP 8.2.3.4 obat yang memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien?
8.2.3 – JAMINAN KEBERSIHAN KEAMANAN YAN
OBAT – OBAT EXPIRED

Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan

EP 8.2.3.5 terjadi efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan

EP 8.2.3.6 Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan

obat di rumah

Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang

EP 8.2.3.7 kedaluwarsa/rusak

Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan

EP 8.2.3.8
prosedur.
8.2.4 – EFEK SAMPING OBAT

Tersedia prosedur pelaporan efek

EP 8.2.4.1
samping obat

EP 8.2.4.2 Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam

medis

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau,

EP 8.2.4.3 dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan

EP 8.2.4.4
didokumentasikan
8.2.5 – KESALAHAN PEMBERIAN OBAT (MEDICAL
ERROR)

Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

EP 8.2.5.1
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC

EP 8.2.5.2 Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat

waktu menggunakan prosedur baku

Ditetapkan petugas kesehatan yang

EP 8.2.5.3 bertanggungjawab mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi

nformasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

EP 8.2.5.4 digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
8.2.6 – OBAT EMERGENSI DI UNIT LAYANAN

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan

EP 8.2.6.1 diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi

Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat

EP 8.2.6.2 emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian

Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat

EP 8.2.6.3 waktu sesuai kebijakan puskesmas setelah digunakan
atau bila kadaluwarsa atau rusak
REKAM MEDIS
 PMK Tetapkan Tetapkan Tetapkan Nomor
269/2008 form RM FF/PF penomoran RM

1. Jenis RM yg diperlukan SK - Nomor Identitas

2. Struktur detail RM pedoman indeks pasien
3. Asembling RM
4. Pengisian RM
5. Evaluasi pengisian RM
SK

Panduan/
penyimpa pengamb Akses Rahasia pedoman
nan ilan info RM info RM

Pengem
tracer
balian REGULASI INFORMASI

PELAYANAN RM
DIPERHATIKAN
• Acuan PMK 269/ 2008 : metode dok - jenis – manfaat – isi informasi – akses
informasi – jaga kerahasiaan – resume klinis – medico legal
• Asuhan medis, keperawatan/kebidanan, gizi  farmasi
• Isi informasi rekam medis harus dipahami petugas klinis  K. 7.2.2  bila
perlu format disusun tim layanan klinis  RS Panitia RM
• RM Rawat jalan – RM Rawat Inap – RM Gawat Darurat
• Isi RM  K. 8.4.4
• Isi RM  SOP layanan klinis = kajian awal (7.2) + keputusan / Dx (7.3) +
rencana yanis (7.4) + pelaksanaan yannis ( 7.5  7.10)
• Dilakukan evaluasi : TEPAT – LENGKAP – LAYAK DIBACA  audit klinis
8.4.1 – KEBUTUHAN DATA DAN INFORMASI
ASUHAN

Terdapat standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan

EP 8.4.1.1
terminologi lain yang konsisten dan sistematis

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

EP 8.4.1.2 terminology yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10
besar penyakit)

Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

EP 8.4.1.3 digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standard
nasional atau local.
8.4.2 – INFORMASI SESUAI KEBUTUHAN

Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas

EP 8.4.2.1
terhadap informasi medis

EP 8.4.2.2 Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan

dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab,

Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan

EP 8.4.2.3
sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Hak untuk mengakses informasi tersebut

EP 8.4.2.4 mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
8.4.3 – SISTEM PENYIMPANAN & PEMROSESAN
REKAM MEDIS

Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap

EP 8.4.3.1
pasien dengan metoda identifikasi yang baku

Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi

EP 8.4.3.2 memudahkan petugas untuk menemukan rekam
pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan
yang diberikan kepada pasien

Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas

EP 8.4.3.3 rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku
8.4.4 – INFORMASI REKAM MEDIS

si rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan,

EP 8.4.4.1 hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang
diberikan

EP 8.4.4.2 Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan

dan ketepatan isi rekam medis

Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam

EP 8.4.4.3
medis
8.5 – MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
 INVENTARIS
BARANG MEDIS + BARANG NON MEDIS
(Barang Milik Negara)

INVENTARIS Tanah – Bangunan – Mebelair – alat elektronik – komputer/printer/scanner –

BARANG NON MEDIS mesin – kendaraan bermotor – alat kebersiahan – alat keamanan -

INVENTARIS Alat medis perlu kalibrasi – alat medis perlu sterilisasi – alat medis
BARANG MEDIS perlu perlakuan khusus – alat medis lainnya

Susun kebijakannya – pengelompokan inventaris – susun SPO

INVENTARIS
(pemeliharaan, test fungsi, perbaikan, penggantian)

SPO - jadwal
KARTU INVENTARIS JADWAL PELAKSANAAN pemeliharaan
RUANGAN PEMELIHARAN PEMELIHARAN
Testing fungsi
JADWAL PELAKSANAAN
STERILISASI STERILISASI Perlu
perbaikan?
JADWAL PELAKSANAAN Perlu
KALIBRASI KALIBRASI penggantian ?
 PP 101 / 2014 pengelolaan limbah B3
Permen LHK RI nomor P.56/Menlhk-
Setjen/2015
PENGELOLAAN LIMBAH
• Identifikasi jenis limbah yang ada
• Limbah medis + limbah non medis
• Limbah non medis = cair (rumah tangga) + padat (organik + anorganik)
• Limbah medis = cair (infeksius + kimia) + padat (tajam + tidak tajam)
• Buat kebijakan
• Susun SPO pengelolaan sesuai jenis nya
• Perlu kerja sama dg pihak yg kompeten  pemantauan kinerja + evaluasi
kinerja
PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA
• Identifikasi adanya B3 di setiap ruangan + lingkungan internal
• Lakukan klasifikasi (mis. Beracun, mudah terbakar, iritasi kulit, mudah
disalah gunakan, radiasi, dsb)
• Susun kebijakan berdasarkan hasil identifikasi
• Susun SPO berdasarkan hasil pengelompokan
• Perhatian pada : penggunaan – penyimpanan – pembuangan
• Laksanakan semua yang telah ditetapkan
APAR – ALAT PEMADAM KEBAKARAN RINGAN
• Lakukan identifikasi risiko terjadinya kebakaran
• Susun ranking risiko nya
• Inventarisasi tersedianya APAR
• Tempatkan APAR berdasarkan tingkat risiko  pertimbangkan pula jangkauan
area yang di cover
• Perhatikan ketentuan penempatan APAR :
• Telihat jelas
• Mudah dijangkau tetapi tidak bisa dijangkau anak2
• Perhitungan risiko & luas area covering
• Petunjuk penggunaan
• Pelatihan
KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK
• Identikaasi risiko terjadinya gangguan keamanan 
• jalan –
• pagar –
• parkir –
• keamanan dalam gedung
• Arsip – RM – barang berharga – brankas –
• Tralis – CCTV – Security (pagi – siang – malam)
• Buat pedoman – buat jadwal – buat bukti pelaksanaan
8.5.1 – LINGKUNGAN PELAYANAN PATUH ATURAN

Kondisi fisik lingkungan puskesmas dipantau

EP 8.5.1.1
secara rutin.

Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

EP 8.5.1..2 sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodic oleh petugas yang diberi tanggung jawab

Tersedia sarana untuk menangani masalah

EP 8.5.1.3
listrik/api apabila terjadi kebakaran
8.5.1 – LINGKUNGAN PELAYANAN PATUH ATURAN

Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

EP 8.5.1.4
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

EP 8.5.1.5 perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadual yang ditetapkan

Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

EP 8.5.1.6 tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
8.5.2 – PENGELOLAAN B3 & LIMBAH B3

Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,

EP 8.5.2.1 pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya

EP 8.5,2.2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya,

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

EP 8.5.2.3 terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

EP 8.5.2.4 terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya.
8.5.3 – KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK
(RENCANA – PROGRAM – KOMPETENSI )

Ada rencana program untuk menjamin lingkungan

EP 8.5.3.1
fisik yang aman

Ditetapkan petugas yang bertanggungjawab dalam

EP 8.5.3.2 perencanaan dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman

Program tersebut mencakup perencanaan,

EP 8.5.3.3 pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi

Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

EP 8.5.3.4
terhadap pelaksanaan program tersebut.
Buku : Pemeliharaan yang tepat pada Instrumen

8.6 – MANAJEMEN PERALATAN

8.6.1 – PERALATAN DI LINGK LAYANAN DG TEPAT
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
EP 8.6.1.1 sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya

EP 8.6.1.2
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu
disterilkan

Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

EP 8.6.1.3
prosedur secara berkala

Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-

persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang
EP 8.6.1.4
berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat
dipenuhi.
8.6.2 – PERALATAN DIPELIHARA & KALIBRASI

Ditetapkan penanggung-jawab pengelola alat ukur dan

EP 8.6.2.1 dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan
ada buktinya

EP 8.6.2.2
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin

EP 8.6.2.3 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan.

Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan

EP 8.6.2.4 perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu
pelayanan.
8.7 MANAJEMEN SDM
8.7.1 – PENILAIAN KOMPETENSI TENAGA KLINIS
VIA KREDENSIALING

Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

EP 8.7.1.1 puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.

Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

EP 8.7.1.2 memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan

Dilakukan proses kredensial yang mencakup

EP 8.7.1.3
sertifikasi dan lisensi

Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga

EP 8.7.1.4
klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
DIKLAT
• Rencana diklat
• Dukungan dari manajemen Pusk :
• Informasi
• Dukungan moril + materiil
• Sosialisasi pasca diklat
• Dokumentasi materi diklat
• Melaksanakan hasil diklat
• Evaluasi pelaksanaan hasil diklat
PELIMPAHAN WEWENANG
• Urusam profesi  dokter – dokter gigi – apoteker
• Buat KAK pelatihan materi yang akan di limpahkan
• Laksanakan pelatihan sesuai KAK
• Terbitkan sertifikat selesai mengikuti diklat
• Terbitkan SK pelimpahan wewenang sesuai dengan yang dilatihkan
• Tanda tangan :
• Pemberi wewenang
• Penerima wewenang
• Kepala Puskesmas
• Susun kebijakan evaluasi – lakukan evaluasi oleh Tim Kredenssial
8.7.2 – PROSES MENYESUAIKAN KOMPETENSI
DG KEBUTUHAN PASIEN

Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang

EP 8.7.2.1
memberikan pelayanan klinis secara berkala

EP 8.7.2.2 Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi

Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

EP 8.7.2.3 klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
pelayanan klinis
8.7.3 – PENGEMBANGAN ILMU DAN SKILL

Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan

EP 8.7.3.1 pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

Ada dukungan dari manajemen puskesmas bagi

EP 8.7.3.2 tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
tersebut

Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

EP 8.7.3.3 pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan

EP 8.7.3.4 pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
8.7.4 – WEWENANG DIURAIKAN DG JELAS
DILAKS SECARA PROFESIONAL & LEGAL

Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 8.7.4.1 mempunyai uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas.

Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi

persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan
EP 8.7.4.2
klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan khusus

Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus,

EP 8.7.4.3 dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan
yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

EP 8.7.4.4 uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
TIM KREDENSIAL
 PMK 755/2011 (KOMED RS)

Kredensialing
Tim kredensial

Orientasi

Evaluasi pelimpahan
wewenang
KREDENSIALING

Kredensialing

Lisensi Sertifikasi

Ijazah – STR SERTIFIKAT

SK KHUSUS
- SIP DIKLAT
KREDENSIALING

Lisensi Sertifikasi

Kompetensi Kompetensi
dasar tambahan

Kewenangan Kewenangan Keikutsertaan

pokok tambahan dalam Team

Tugas
Tugas Pokok Tugas integrasi
tambahan
SETIAP PETUGAS

TUGAS POKOK

TUGAS
TAMBAHAN
URAIAN TUGAS

TUGAS
INTEGRASI
KREDENSIALING  URAIAN TUGAS
PERORANGAN

Evaluasi kinerja
perorangan

Kenaikan pangkat
fungsional

SKP Tahunan
ANJAB - ABK

Pola kompetensi
profesi
Kompetensi ideal
Pola kompetensi
Anjab - ABK tenaga umum

Jml kebut tenaga Pola ketenagaan

ideal ideal
 PETA KOMPETENSI
PENGEMBANGAN KOMPETENSI

Hasil
Anjab - ABK
kredensial
Peta Peta
Kompetensi kompetensi
saat ini ideal

Pola Pola
ketenagaan ketenagaan
saat ini ideal
HARIOSUPARTO@ICLOUD.COM 18/10/2018 144
RENCANA PENGEMBANGAN KOMPETENSI &
SDM

HASIL
HASIL ANJAB - ABK
KREDENSIALING

GAP ANALYSIS

RENCANA PENGEMBANGAN KOMPETENSI -

TENAGA
SYARAT PUSKESMAS RANAP

1. Layanan rawat inap 24 jam

2. Layanan pendaftaran & rekam medis 24 jam
3. Layanan gawat darurat 24 jam
4. Layanan farmasi 24 jam
5. Layanan laboratorium 24 jam
6. Layanan gizi (makanan pasien/petugas) 24
jam
7. Layanan linen – laundry 24 jam
8. Layanan cleaning service 24 jam
9. Layanan sekuriti 24 jam
10.Layanan parkir 24 jam
 9
Quality & Safety

BAB 9 : PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN

KESELAMATAN PASIEN
LAYANAN BER-MUTU SECARA SEDERHANA

Ber- MUTU

Sesuai Memuaskan
standar pelanggan

DR. HARI POER - UKP JATIM 18/10/2018 148

YANG DASAR

Pola pikir
Qual & Safe

PMK ISO 9001:

46/2014 2008

DR. HARI POER - UKP JATIM 18/10/2018 149

SYARAT TAK TERTULIS :
BILA INGIN MENJADI YANG LEBIH BAIK
Siap dinilai & di beri masukan

Membuka Belajar

Tidak puas hanya seperti ini

diri – intro ke orang
speksi lain

DR. HARI POER - UKP JATIM 18/10/2018 150

CATCH THE CHANGING

Setiap saat terjadi perubahan

Yang tetap itu perubahan

Harus menangkap perubahan 

manajemen perubahan

DR. HARI POER - UKP JATIM 18/10/2018 151

MARI START DARI SINI

Tim
mutu

Ka
Pusk
STA
PJ F

DR. HARI POER - UKP JATIM 18/10/2018 152

 AGAR ADA YANG BERTANGGUNG JAWAB

Ka Pusk

Ketua Tim Ketua Tim

Mutu AI

Tim mutu Tim mutu Tim mutu Tim Audit

ADMEN UKM UKP Internal

Upayakan semua petugas terlibat dalam tim mutu – susun uraian tugas
tiap timPOERdan
DR. HARI - UKPtiap
JATIM personal sesuai tugas sehari-hari 18/10/2018 153
TIM MUTU

KA PUSK

TIM AUDIT
MUTU INTERNAL

Keluhan &
KP & K3 MUTU AUDITOR
kepuasan

ADMEN UKM UKP

DR. HARI POER - UKP JATIM 18/10/2018 154

TUGAS AWAL TIM MUTU & AI

Tim
Tim AI
Mutu
Pedoman
Pedoman AI
mutu

Kebijakan & Instrumen

indikator mutu audit

DR. HARI POER - UKP JATIM 18/10/2018 155

DASAR : 8 DIMENSI MUTU (WHO)

3.akses 5.efisien

DR. HARI POER - UKP JATIM 18/10/2018 156

LANDASAN BERPIKIR & BERTINDAK

plan

Membiasakan
yang benar –
action bukan
membenarkan
do
yang biasa

check
PDCA cycle PLUS
DR. HARI POER - UKP JATIM 18/10/2018 157
 PENGUKURAN – MONITORING - EVALUASI

P
PDCA

A D
MONITOR

AKAR
MASALAH C EVALUASI

CHECK
ANALISIS

HARIOSUPARTO@ICLOUD.COM 18/10/2018 158

KEBIJAKAN MUTU – INDIKATOR MUTU

Indika
tor mutu

Indikat
or
mutu
Kebi jakan
mutu

Kebijakan mutu dg indikator mutu  sejalan  matching

DR. HARI POER - UKP JATIM 18/10/2018 159
ACUAN MENETAPKAN INDIKATOR MUTU

Dimensi Mutu Input Proses Output

KOMPETENSI

AKSES

EFEKTIFITAS

EFISIENSI

KESELAMATAN

KENYAMANAN

KONTINUITAS

KOMUNIKASI

DR. HARI POER - UKP JATIM 18/10/2018 160

PERNYATAAN INDIKATOR MUTU

JUDUL Kepuasan pelanggan pada layanan gawat darurat

DIMENSI Kenyamanan
Terselengganya layanan gawat darurat yang memberikan kepuasan
TUJUAN
pada pelanggan
DEFINISI Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
OPERASIONAL pelayanan yang diberikan
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA Setiap bulan

PERIODE ANALISIS Tiga bulan sekali

Jumlah komulatif rerata penilaian kepuasan pasien gawat darurat
NUMERATOR
yang di survey
Jumlah seluruh pasien gawat darurat yang disurvey (minimal n =
DENUMERATOR
50)
SUMBER DATA Survey
STANDAR > 70%
PENANGGUNG
DR. HARI POER - UKP JATIM Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu 18/10/2018 161
JAWAB
 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
(SASARAN MUTU)

Ditetapkan
teknis &
periode monev
Ditetapkan Ditetapkan
indikator mutu penanggung
oleh tim jawab

Indikator mutu beserta Monev

standar (target) nya 
ditetapkan oleh Tim
indikator Dilakukan dg
prinsip PDCA
secara bersama-sama mutu Plus  PDCA
spiral

DR. HARI POER - UKP JATIM 18/10/2018 162

TATA NILAI PUSK – INDIKATOR PERILAKU
MUTU & KESELAMATAN

Indika tor
perilaku
mutu

Indikator
Perilaku
mutu

Tata Nilai

Tata Nilai dg indikator perilaku mutu  sejalan  matching

DR. HARI POER - UKP JATIM 18/10/2018 163
 POLA PIKIR KEGIATAN PENINGKATAN MUTU

Belajar mutu & Belajar insiden Komitmen ber Tim Mutu &
keselamatan keselamatan kesinambungan Keselamatan

Pengukuran KAK 1 Kebijakan mutu

Pelaporan pening indikator mutu – Pedoman
Monitoring katan sasaran (Manual) Mutu &
evaluasi M&K keselamatan keselamatan

Audit Survey Rekomendasi

RTM
Internal kepusan perbaikan

KAK 2 perbaikan Rekomendasi

M&K perbaikan
CONTINUOUS QUALITY IMPROVEMENT

Perba Pengu
Perba ikan
Pengu kuran
Perba ikan
Pengu kuran
ikan kuran

KAK
KAK 2 KAK 3
Ana 1
Ana Peman Ana Peman Peman
lisis tauan
lisis lisis tauan tauan
Evalu
asi Evalu
asi Evalu
DR. HARI POER - UKP JATIM asi
18/10/2018 165
 PEMANTUAN PERILAKU M & K PETUGAS

Indikator Dipantau tiap Penuh jujur no

Tata Nilai
perilaku hari sensi

Dapat Self
disaksikan: evaluation &
mata - telinga peer review

Tindak lanjut Akar

perbaikan penyebab Analisis Evaluasi
masalah
PERLU KOTAK KEJUJURAN
 UNIT LAYANAN KLINIS YG PRIORITAS
DIPERBAIKI  KAPUSK + STAFF YANIS

Identifikasi Penetapan Lakukan ranking Pilih ranking

jumlah layanan prioritas : HV – berdasarkan hasil teratas untuk
yang ada HC – HR - PP perkalian diperbaiki

Lakukan
Indikat
Tindak lanjut Perbaikan analisis unt
or terca
perbaikan prioritas ke 2 temukan
pai?
masalah

Laksanakan
Evaluasi – Tetapkan PJ Tetapkan
perbaikan –
analisis – perbaikan & PJ indikator unt
lakukan monitoriing
penyebab perbaikan
monitoring
 Tim Mutu & BER-PROSES SECARA Bukti proses yang
Keselamatan TEAM telah dilakukan

Uraian tugas Pedoman MK – kebijakan Undangan – daftar

Uraian jabatan MK – indikator MK – KAK hadir – rencana -
peningkatan MK - notulen
pengukuran – monitoring –
evaluasi – analisis – RTL &
TL – KAK peningkatan MK –
dan seterusnya
9.1.1 TENAGA KLINIS BERPERAN AKTIF DALAM
PMKP

1. Adanya peran aktif tenaga klinis (dokter, perawat Tenaga

atau tenaga profesi kesehatan yang lain) dalam klinis wajib
EP 9.1.1.1
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis terlibat
dan upaya peningkatan keselamatan pasien aktif
Manual mutu
EP 9.1.1.2
2. Ditetapkan indikator dan standard mutu klinis – kebijakan
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis mutu –
indikator mutu

Dilakukan
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan audit internal
EP 9.1.1.3 dilanjutkan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala
RTM

Rekomendasi
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis RTM dibuat
EP 9.1.1.4 melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil KAK
monitoring dan penilaian mutu klinis. peningkatan
mutu
9.1.1 TENAGA KLINIS BERPERAN AKTIF DALAM
PMKP

Iidentifikasi
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap
IKP -
EP 9.1.1.5 Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial pendokument
Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC) asian

6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP

EP 9.1.1.6 penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko dalam RCA dan
FMEA
pelayanan klinis

7. Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan analisis pelaksanaan

EP 9.1.1.7 RCA
dan tindak lanjut.

8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan Pelaksanaan

EP 9.1.1.8
klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti. FMEA
9.1.1 TENAGA KLINIS BERPERAN AKTIF DALAM
PMKP

9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk Implementasi

EP 9.1.1.9 hasil FMEA
meminimalkan risiko pelayanan klinis

10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Disusun KAK

EP 9.1.1.10
kejadian KTD, KPC, dan KNC, upaya peningkatan kegiatan
keselamatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, pasien (mutu)
dievaluasi, dan ditindaklanjuti.
KRITERIA 9.1.1

• Bentuk Tim Mutu & Keselamatan Pasien  SK Tim – libatkan semua petugas tanpa
kecuali – susun uraian wewenang – tanggung jawab – tugas  9.1.1.1
• Susun Pedoman Mutu & Keselamatan Puskesmas
• Tim harus menetapkan Kebijakan mutu yang selanjutnya di breakdown menjadi
indikator-indikator mutu  wajib dilakukan pengukuran – pengumpulan data –
pengolahan data – monitoring – evaluasi – analisis – temukan akar penyebab
masalah – tindak lanjut perbaikan  9.1.1.2 s/d
• Kewajiban melakukan identifikasi insiden keselamatan (KTD KTC KNC KPC)
• Disusun prosedur penanganan KTD KTC KNC dg RCA
• Disusun register risiko (KPC) kemuadian ditetapkan prosedur FMEA
• Disusun KAK peningkatan mutu dan keselamatan berdasarkan hasil evaluasi dan
analisis indikator mutui dan sasaran keselamatan pasien
9.1.2 TENAGA KLINIS BERPERAN PENTING DALAM
MEMPERBAIKI PERILAKU DALAM PEMBERIAN PELAYANAN

1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam SK tentang

monitoring
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan
EP 9.1.2.1 perilaku
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan mutu
budaya perbaikan yang berkelanjutan petugas

pelaksanaan
EP 9.1.2.2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien monitoring
diterapkan dalam pelayanan klinis perilaku mutu
petugas

3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan Indikator

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam perilaku mutu
EP 9.1.2.3
penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam disusun tim
dari tata nilai
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
9.1.3

Tim layanan Rencana Rencana dilaksanakan

klinis peningkatan MK sesuai jadwal
KAK peningkatan Dokumentasi proses
Tim PMKP mutu dan & pelaksanaan
keselamatan pasien kegiatan
9.1.3 SUMBER DAYA UNTUK PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN DISEDIAKAN, DAN UPAYA PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN TERSEBUT DILAKSANAKAN

1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk KAK

perbaikan
EP 9.1.3.1 kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya mutu dan
keselamatan pasien keselamatan
disusun oleh
TIM dg
mengalokasik
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu an sumber
EP 9.1.3.2 layanan klinis dan keselamatan pasien yang daya yang
memadai –
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis dilaksanakan
– dimonitoring
– dievaluasi
dan ditindak
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai lanjuti – di
EP 9.1.3.3
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti dokumentasik
an
9.2.1 FUNGSI DAN PROSES LAYANAN KLINIS YANG UTAMA
DIIDENTIFIKASI DAN DIPRIORITASKAN DALAM UPAYA PERBAIKAN
MUTU LAYANAN KLINIS DAN MENJAMIN KESELAMATAN.

1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses SK tentang

EP 9.2.1.1 pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan jenis
kriteria yang ditetapkan pelayanan

2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan Bukti

EP 9.2.1.2 pemahaman terhadap peningkatan mutu dan pelaksanaan
penggalanga
keselamatan secara berkesinambungan n komitmen
ditingkatkan dalam organisasi

3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Idem EP

EP 9.2.1.3 memahami pentingnya peningkatan mutu dan 9.1.1.1 –
keselamatan dalam layanan klinis , 8.7.2.3
9.2.1 FUNGSI DAN PROSES LAYANAN KLINIS YANG UTAMA
DIIDENTIFIKASI DAN DIPRIORITASKAN DALAM UPAYA PERBAIKAN
MUTU LAYANAN KLINIS DAN MENJAMIN KESELAMATAN.

Penetapan
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis layanan klinis
EP 9.2.1.4
menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki. yg prioritas
diperbaiki

5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga KAK rencana

EP 9.2.1.5
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan layanan klinis
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang yg prioritas
diperbaiki
jelas.
Pelaksanaan
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga perbaikan
EP 9.2.1.6 klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan layanan klinis
yg prioritas
klinis sesuai dengan rencana diperbaiki
Evaluasi
pelaksanaanl
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
EP 9.2.1.7 ayanan klinis
kegiatan perbaikan pelayanan klinis. yg prioritas
diperbaiki
 9.2.2

Menetapkan Menetapkan Menetapkan SPO : Pedoman &

jenis layanan dok eksternal menyusun pedoman SPO yanis
sbg acuan yanis & menyusun telah disusun
Menu layanan klinis SPO yanis sesuai SPO
layanan
SK penetapan SPO menyusun Dokumen
dok acuan pedoman yanis evaluasi
SPO menyusun SPO
yanis
9.2.2 ADA PEMBAKUAN STANDAR LAYANAN KLINIS YANG
DISUSUN BERDASARKAN ACUAN YANG JELAS.
Panduan
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan praktek klinis
EP 9.2.2.1 dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan & SOP yanis
seesuai jenis
proses pelayanan layanan
Panduan

EP 9.2.2.2
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan praktek klinis
& SOP yanis
yang jelas seesuai
acuan

3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam Semua acuan

EP 9.2.2.3 yg dipakai
penyusunan standar ada di Pusk

SOP
4. Ditetapkan prosedur penyusunan menyusun
EP 9.2.2.4 Panduan
standar/prosedur layanan klinis praktek klinis
& SOP yanis

5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Dilakukan

EP 9.2.2.5
sesuai dengan prosedur verifikasi
9.3.1 PENGUKURAN MENGGUNAKAN INSTRUMEN-
INSTRUMEN YANG EFEKTIF UNTUK MENGUKUR MUTU
LAYANAN KLINIS DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Indikator mutu
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis
EP 9.3.1.1 ditetapkan
yang telah disepakati bersama oleh tim

Sasaran
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan keselamatan
EP 9.3.1.2 pasien sebagaiman tertulis dalam maksud dan pasien
tujuan. ditetapkan

3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup Iindikator yg

diukur :
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
EP 9.3.1.3 keluhan,
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan indikator, PPI,
pengendalian infeksi nosokomial PPA
KTD – KTC –
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator KNC – KPC
EP 9.3.1.4 keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam  sasaran
maksud dan tujuan keselamatan
pasien
9.3.2 TARGET MUTU LAYANAN KLINIS DAN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN DITETAPKAN
DENGAN TEPAT

Penetapan
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan indikator
EP 9.3.2.1 mutu &
keselamatan pasien yang akan dicapai
target

2. Target tersebut ditetapkan dengan Pertimbang

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis an
EP 9.3.2.2 penetapan
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana indikator &
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki target

Indikator
3. Proses penetapann target tersebut melibatkan mutu &
EP 9.3.2.3 target oleh
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Tim mutu
9.3.3 DATA MUTU LAYANAN KLINIS DAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN DIKUMPULKAN DAN DIKELOLA
SECARA EFEKTIF

1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

EP 9.3.3.1 Pengukuran
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 9.3.3.2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pendokume

pasien didokumentasikan ntasian

3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

Monitoring –
pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan
EP 9.3.3.3 evaluasi –
langkah-langkah perbaikan layanan klinis dan aanalisis -
keselamatan pasien RTL
9.4.1 UPAYA PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN DIDUKUNG OLEH TIM YANG
BERFUNGSI DENGAN BAIK

1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk

EP 9.4.1.1 peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Tim Mutui
pasien

2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis

EP 9.4.1.2 dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan Tim Mutui
baik

3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Tim Mutui

EP 9.4.1.3
jawab tim

4. Ada rencana dan program peningkatan mutu KAK

EP 9.4.1.4 layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun. mutu
9.4.2 RENCANA PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN DISUSUN DAN DILAKSANAKAN
BERDASARKAN HASIL EVALUASI

1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Pengukuran

EP 9.4.2.1 - identifikasi
keselamatan dikumpulkan secara teratur,

2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Monitoring –

EP 9.4.2.2 untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis evaluasii -
analisis
dan masalah keselamatan pasien
Analisis –
akar
EP 9.4.2.3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah penyebab
masalah

4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang KAK

EP 9.4.2.4
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu perbaikan
9.4.2 RENCANA PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN DISUSUN DAN DILAKSANAKAN
BERDASARKAN HASIL EVALUASI

5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

KAK
keselamatan pasien disusun dengan peningkatan
EP 9.4.2.5
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan mutu
ketersediaan sumber daya

6. Ada kejelasan Penanggungjawab untuk

EP 9.4.2.6 melaksanakan kegiatan perbaikan yang Tim Mutui
direncanakan

7. Ada kejelasan Penanggungjawab untuk

EP 9.4.2.7 Tim Mutui
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya RTL hasil

EP 9.4.2.8 peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan monitoring /
pasien.. RTM
9.4.3. UPAYA PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN DIEVALUASI DAN
DIDOKUMENTASIKAN

1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan Pengukuran

EP 9.4.3.1 kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan indikator
keselamatan pasien pasca RTM

2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan

EP 9.4.3.2 menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis
RTM KE-2
dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan

3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Rekomenda

EP 9.4.3.3 si hasil RTM
perubahan standar/prosedur pelayanan. ke-2i

4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan Dokumen

EP 9.4.3.4 upaya peningkatan mutu layanan klinis dan siklus mutu
keselamatan pasien. ke-2
9.4.4. HASIL EVALUASI UPAYA PENINGKATAN MUTU
LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
DIKOMUNIKASIKAN

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

EP 9.4.4.1 informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan
EP 9.4.4.2
kepada semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

EP 9.4.4.3
sosialisasi dan komunikasi tersebut.

4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu

EP 9.4.4.4 layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
KRITERIA 7.4.3 RENCANA LAYANAN TERPADU

Rencana layanan terpadu yang disusun harus memenuhi

prinsip-prinsip berikut :
1.Paripurna sesuai kesepakatan petugas & pasien
2. Tahapan waktu yang jelas
EP 7.4.3.1 – sd
3. Mempertimbangkan efisiensi penggunaan sumber daya
– EP 7.4.3.7
4. Mempertimbangkan risio pelayanan thd pasien
5. Mempertimbangkan Efek samping obat (ESO)
6. Dilakukan HE
7. Semua layanan yang diberikan dicatat dalam RM