PEMERINTAH KABUPATEN NUSANTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NUSANTARA
Desa Nusantara, Kec. Nusantara, Kab. Nusantara – kodepost
Telp. (000) 000000000, Email: uptdnusantara@gmail.com

FORM MONITORING KEPATUHAN SOP

UNIT PELAYANAN : ________________________________________________________
BULAN : ________________________________________________________
PENILAIAN TINDAKAN
N BERJALAN TIDAK CATATAN HASIL PARAF
JUDUL SOP YANG HARUS
O DENGAN BERJALAN PENILAIAN PENILAI
BAIK DENGAN BAIK DIAMBIL
1 2 3 4 5 6 7
1

10

11

12

UKP NUSANTARA TH 2050 1

13

14

15

16

17

18

19

20

Penanggung Jawab UKP, Nusantara, __________________2050

Kefarmasian dan Laboratorium Koordinator Unit_________________

(…………….……………………………) (…………….……………………………)

Cara Pengisian :
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut.
Kolom 2 : Diisi dengan nama/judul SOP yang dinilai/diamati proses kepatuhan/penerapannya,
dengan ketentuan minimal 5 SOP yang paling sering digunakan maximal sejumlah
baris tabel yang tersedia.
Kolom 3 : Beri tanda “√” jika penerapan SOP berjalan dengan baik.
Kolom 4 : Beri tanda “√” jika penerapan SOP tidak berjalan dengan baik.
Kolom 5 : Diisi dengan catatan hasil penilaian terutama untuk hasil penilaian “tidak berjalan
dengan baik”.
Kolom 6 : Diisi dengan tindakan-tindakan yang harus diambil agar SOP dapat diterapkan dengan
baik terutama untuk hasil penilaian “tidak berjalan dengan baik”.
Kolom 7 : Diisi dengan paraf petugas yang melakukan penilaian.

UKP NUSANTARA TH 2050 2