PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKEMBAR
Jalan Pelabuhan II km 18 telepon: (0266) 321139
e-mail : pkmcikembar@gmail.com facebook: Puskesmas Cikembar
Kecamatan Cikembar-kode pos 43157

KERANGKA ACUAN PROGRAM

PENINGKTAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DI PUSKESMAS CIKEMBAR

I. Pendahuluan
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit
pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan
pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di
Puskesmas.

Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib

direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti
diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas Cikembar, Kepala Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan

Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-
program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk dilaksanakan
pada tahun 2017.

II. Latar Belakang

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan tanggung jawab
seluruh tenaga klinis yang memberikan pelayanan. Penerapan
peningktan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan pada seluruh
tatanan upaya yang diselenggarakan di Puskesmas Cikembar, baik dalam
Upaya Kesehatan Masyarakat maupun Upaya Kesehatan perorangan.

Program PMKP dilaksanakan dalam beberapa kegiatan yang terorganisir

dan direncanakan dengan baik dengan tujuan dan sasaran yang jelas,
dengan siklus PDCA( plan-do-check-act).

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 1 of 33

 Program PMKP adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien
menjadi lebih aman. Keselamatan pasien diperhatikan selama dalam
pelayanan di Puskesmas. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Untuk itu dalam
melakukan pengobatan dan tindakan pada pasien harus sesuai prosedur
dan sarana serta prasarana yang dibutuhkan dalam pelayanan harus
tersedia dan aman untuk pasien. Dan jika ada kejadian yang terjadi pada
pasien atau petugas harus dilakukan pencatatan dan pelaporan tentang
kejadian tersebut untuk menghindari kejadian berulang.

III. Tujuan Umum Dan Khusus

Tujuan umum :
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di Puskesmas Cikembar secara efektif dan
efisien agar terwujud Masyarakat yang sehat, mandiri dan religius.
Tujuan khusus :
a. Terlaksananya sistem pelayanan yang bermutu serta mengutamakan
keselamatan pasien dan petugas yang memberi pelayanan.
b. Terbentuknya budaya organisasi serta motivasi yang tinggi untuk
peduli terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
kontinyu.
c. Terlaksananya pencatatan dan pelaporan semua indikator mutu
pelayanan dan indikator kinerja.

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1. Pembentuakan Tim PMKP - Pertemuan pembentukan tim PMKP
dilaksanakan di lokakarya bulanan
- Pembuatan SK Tim PMKP dengan
uraian tugas dan wewenang yang
jelas
- Penentuan pertemuan rutin Tim
PMKP berikutnya untuk membahas

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 2 of 33

 perencanaan kegiatan Program PMKP
2. Perencanaan kegiatan - Pembahasan perencanaan kegiatan
tahunan PMKP program PMKP
- Penetapan area prioritas
- Pengajuan perencananaan kepada
Tim Perencanaan Puskesmas
- Penyusunan kearangka acuan
kegiatan yang telah direncanakan
3. Penggalangan komitmen - Sosialisasi program peningkatan
peningkatan mutu dan mutu dan keselamatan pasien
keselamatan pasien - Penetapan komitmen peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
- Penandatangan kominten peningktan
mutu dan keselatan pasien oleh
seluruh karyawan Puskesmas
Cikembar
4. Penyususnan Pedoman - Pertemuan pembahasan
Mutu Puskesmas penyususnan Pedoman mutu dan
Cikembar pembagian tugas
- Pengumpulan bahan dan materi
penyusunan pedoman mutu
- Pertemuan penyususnan pedomasn
mutu
5. Audit Internal - Penentuan Tim Audit internal
- Pembuatan SK tim audit inetrnal
dengan kejelasan tugas,
tanggungjawab dan wewenang
- Penentuan waktu pelasanaan audit
sesuai kegitannya
- Penilaian sarana dan prasaranan
pelayanan
- Penilaian sistem manajerial program
UKM, UKP, ADMRN
- Pemenuhan kebutuhan pelayanan
sesuai standar
- Dilaksanakan setiap 4 bulan
6. Penilaian kinerja (capaian - Penentuan indikator penilaian kinerja
Program baik UKP, UKM, - Pembentukan tim penilaian kinerja
Admen dan Penilaian - Menentukan waktu pelaksanaan
SDM kesehatan) penilaian kinerja, setiap akhir tahun
bulan Desember
- Pengumpulan data indikator kinerja

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 3 of 33

 - Analisis hasil penilaian kinerja
- Pemlaporan hasil penilaian kinerna
- Evaluasi hasil penilaian kinerja
- Rencana tindak lanjut perbaikan
peningktanan kinerja karyawan
Puskesmas Cikembar
7. Penilaian indikator mutu - Penentuan indikator mutu ADMEN,
ADMEN, UKM, UKP UKM, UKP
- Pelaksanaan pengumpulan data
indikator mutu
- Analisis hasil pengumpulan data
- Pelaporan hasil penilaian indikator
mutu
- Evaluasi hasil penilaian indikaror
mutu
- Perencanaan tindak lanjut dari hasil
penilaian indikator mutu
8. Audit medis - Evaluasi kesesuaian penangan pasien
dengan SOP, dilakukan setiap 6
bulan dengan menentukan kasus
penyakit yang akan di bahas (sesuai
10 penyakit terbanyak/rujukan
terbanyak)
- Penilaian keterampilan klinik
masing-masing karyawan dilakukan
dengan driling penanganan kasus
kasus emergensi atau kasus-kasung
yang sering terjadi (setiap 6 bulan
untuk masing masing tenaga medis
dan para medis)
- Pembahasan kasus nearmiss, kasus
rujukan terbanyak, kasus kematian,
atau kasus kasus yang menarik yang
terjadi sepanjang tahun berjalan di
Puskesmas Cikembar dilakukan
setiap bulan
9. Manajemen Risiko - Pembuatan buku pedoman
manajemen risiko
- Identifikasi risiko pada tiap ruangan
oleh penanggungjawab ruangan
- Pencatatan dan pelaporan KTD, KTC,
KNC dan KPC pada masing masing

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 4 of 33

 layanan
- Analisis hasil pelaporan KTD, KTC,
KNC dan KPC pada masing masing
layanan
- Perencanaan pencegahan KTD, KTC,
KNC, KPC
- Pelaksanaan perencanaan
pencegahan KTD, KTC, KNC, KPC
- Evaluasi pelaksanaan pencegahan
KTD, KTC, KNC, KPC
- Dilaksanakan sepanjang tahun
10. Rapat Tinjuan - Penanggung jawab manajemen mutu
Manajemen bersama Kepala FKTP
mempersiapkan pertemuan tinjauan
manajemen: rencana waktu, tempat,
agenda, dan siapa saja yang akan
diundang
- Penanggung jawab manajemen mutu
mengundang peserta pertemuan
- Penanggung jawab manajemen mutu
memimpin pertemuan tinjauan
manajamen: melaksanakan sesuai
agenda, memimpin proses
paparan/diskusi selama pertemuan
berlangsung
- Penanggung jawab manajemen mutu
memberikan umpan balik/simpulan
rapat tinjauan manajemen
- Penanggung jawab manajemen mutu
melakukan pemantauan perbaikan
sesudah pertemuan tinjauan
manajemen
11. Pencatatan dan - Pencatatan dan pelaporan sesuai
pelaporan hasil kegiatan dengan kegiatan yang dilaksanakan
peningkatan mutu dan - Pencatatan dan pelaporan
keselamatan pasien dilaksananka oleh Tim PMKP dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
12. Evaluasi program - Evalusai dilaksanakan pada setiap
peningkatan mutu dan kegiatan sesuai dengan jadwalnya
keselatan pasien - Evaliasi dikasanakan oleh Tim PMKP

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 5 of 33

13. Rencana tindak lanjut - Rencana tindak lanjut dilaksanakan
peningktan mutu dan oleh Tim PMKP pada rapat akhir
keselamatan pasien tahun Tim PMKP

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 6 of 33

V. Cara Melaksanakan Kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Cara Melaksanakan Kegiatan
1. Pembentuakan Tim - Pertemuan pembentukan tim PMKP - Pertemuan dilaksanakan pada awal
PMKP dilaksanakan di lokakarya bulanan tahun oleh pimpinan dan
- Pembuatan SK Tim PMKP dengan manajemen Puskesmas
uraian tugas dan wewenang yang - Pertemuan dapat pada lokbul
jelas Desember tahun sebelumnya atau
- Penentuan pertemuan rutin Tim Januari tahun berjalan
PMKP berikutnya untuk membahas - Ditetepkan anggota Tim PKMP dan
perencanaan kegiatan Program kebijakan peningkatan mutu dan
PMKP keselamatan pasien
2. Perencanaan kegiatan - Pembahasan perencanaan kegiatan - Pertemuan Bulanan pertama Tim
tahunan PMKP program PMKP PMKP merencanakan peningktan
- Penetapan area priroritas mutu dan keselamatan pasien
- Pengajuan perencananaan kepada tahunan
Tim Perencanaan Puskesmas - Tim PMKP melakukan pertemuan
- Penyusunan kerangka acuan untuk menentukan area prioritas
kegiatan yang telah direncanakan PMKP
- Pertemuan dipimpin oleh WMM
- Tim membuat Kerangka acuan
kegiatan yang telah direncanakan
3. Penggalangan komitmen - Sosialisasi program peningkatan - Pertemuan bualanan dilaksanakan
peningkatan mutu dan mutu dan keselamatan pasien dengan mengundang seluruh
keselamatan pasien - Penetapan komitmen peningkatan karyawan Puskesmas untuk
mutu dan keselamatan pasien mensosialisasikan program
- Penandatangan kominten peningktan peningkatan mutu dan keselamatan
mutu dan keselatan pasien oleh pasien

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 7 of 33

 seluruh karyawan Puskesmas - Penandatangan penggalangan
Cikembar komitmen oleh seluruh karyawan
Puskesmas Cikembar untuk
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
4. Penyususnan Pedoman - Pertemuan pembahasan - Penyususnan pedomam mutu
Mutu Puskesmas penyususnan Pedoman mutu dan direncanakan dan dibahas bersama
Cikembar pembagian tugas Tim PMKP
- Pengumpulan bahan dan materi - Masing masing anggta
penyusunan pedoman mutu mengumpulkan bahan dan
- Pertemuan penyususnan pedomasn merencanakan isi pedoman mutu
mutu - Pengetikan dan penyususnan
dilakuakn oleh WMM
- Pengesahan dilakukan oleh Kepala
Puskesmas
5. Audit Internal - Penentuan Tim Audit internal - Tim Audit Internal merupakan
- Pembuatan SK tim audit inetrnal bagaian dari susunan
dengan kejelasan tugas, pengorganisasian dari Tim PMKP
tanggungjawab dan wewenang - Penyususnan jadwal dan metoda
- Penentuan waktu pelasanaan audit pelaksanaan audit internal disusun
sesuai kegitannya oleh Tim Audit dan Tim PMKP
- Penilaian sarana dan prasaranan - Audit internal penilaian pelaksanaan
pelayanan kegiatan UKM, UKP, ADMEn
- Penilaian sistem manajerial program dilakukan dengan terencana dan
UKM, UKP, ADMRN penjadwalan yang baik
- Pemenuhan kebutuhan pelayanan - Penilaian dilakukan pada
sesuai standar kelengkapan sarana dan prasarana,

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 8 of 33

- Dilaksanakan setiap 4 bulan kelengkapan manjerial, mislnya
ketersedian siop ketersedian bku
pencatatan dan pelaporan sesuai
dengan standar yang ditentukan oleh
tim Audit internal Dan Tim PMKP
- Dilaksanakan setiap 3 bulan sekali
- Area atau program mana yang akan
diaudit ditentukan oleh Tim Audit
dan Tim PMKP berdasarkan hasil
laporan permasalahan yang terjadi
dan pelaporan hasil capaian
program.

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 9 of 33

6. Penilaian kinerja - Penentuan indikator penilaian - Indikator Penilaian kinerja
(capaian Program baik kinerja ditentukan berdasarkan capaian
UKP, UKM, Admen dan - Pembentukan tim penilaian kinerja SPM kabupaten Sukabumi sesuai
Penilaian SDM - Menentukan waktu pelaksanaan dengan indikator penilaian kinerja
kesehatan) penilaian kinerja, setiap akhir tahun Puskesmas dan penilaian SDM
bulan Desember kesehatan
- Pengumpulan data indikator kinerja - Pelaksanaan penilaian dilakukan
- Analisis hasil penilaian kinerja setiap akhir tahun di bulan
- Pemlaporan hasil penilaian kinerna Desember
- Evaluasi hasil penilaian kinerja - Pengumpulan data dengan cara tim
- Rencana tindak lanjut perbaikan Penilaian kinerja menilai data
peningktanan kinerja karyawan capaian cakupan program yang
Puskesmas Cikembar dilaksanakan dalam setahun tahun
- Tim menyimpan bukti data capaian
kinerja
- Tim Audit bersama Tim PMKP
melakukan analisis capaian kinerja
- Pembahasan hasil audit dilakukan
dalam pertemuan terencana
- Dalam pertemuan dibahas rencana
tindak lanjut dari capaian kinerja
unruk dilaksamakan tahun yang
akan datang
- Hasil audit di laporkan kepada
Kepala Puskesmas
- Evalusi hasil audit dilaksankan
setelah selesai audit, evalusi

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 10 of 33

 terhadap hasil capaian kinerja dan
terhadap metoda yang digunakan
dalam pelaksanaan penilaian kinerja
- Perencanaan untuk melakukan audit
berikutnya
7. Penilaian indikator mutu - Penentuan indikator mutu ADMEN, - Dilakukan pertemuan Tim PMKP
ADMEN, UKM, UKP UKM, UKP untuk penentuan indikator mutu
- Pelaksanaan pengumpulan data - Indikator mutu ditentukan
indikator mutu berdasarkan capaian mutu yang
- Analisis hasil pengumpulan data ingin dicapai oleh Puskesmas
- Pelaporan hasil penilaian indikator Cikembar
mutu - Pengumpulan dilakukan oleh Tim
- Evaluasi hasil penilaian indikaror Audit dan Tim PMKP dan dilakukan
mutu sesiatiap 3 bulan sekali
- Perencanaan tindak lanjut dari hasil - Data diperoleh dari hasil survei dan
penilaian indikator mutu atau hasil penilaian atau analisis
buku monitoring masing masing
layanan/program
- Data dikumpulkan dan disimpan
oleh tim audit
- Data yang telah terkumpul dianalisis
dan dievaluasi hasil capaikan
indikatr mutu layananya dan
perencanan perbaikan peningkatan
mutu layanan, analisis dilakukan
setiap 6 bulan.
- Hasil penilaian indikator mutu

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 11 of 33

 dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas
- Evaluasi pelaksanaan penilaian
indikator mutu dilakukan setelah
selesai penilaia indikator mutu
- Perencanaan tindak lanjut hasil
penilaian indikator mutu setiap 6
bulan dan perencanaan pencapaian
mutu yang akan datang
8. Audit medis - Evaluasi kesesuaian penangan - Evaluasi kesesuian sop dilakukan
pasien dengan SOP, dilakukan setiap dengan cara penentuan
6 bulan dengan menentukan kasus penyakit/kasus yang akan dibahas
penyakit yang akan di bahas (sesuai atau dinilai kesesuiannya sengan SOP
10 penyakit terbanyak/rujukan pelayanan klinis penyakit tersebut
terbanyak) - Penentuan penyakit dari 10 penyakit
- Penilaian keterampilan klinik terbanyak atau dengan penentuan
masing-masing karyawan dilakukan kasus/penyakit secara langsusng
dengan driling penanganan kasus oleh Tim PMKP, penyakit dengan
kasus emergensi atau kasus-kasung risiko tenggi atau penyakit kasus
yang sering terjadi (setiap 6 bulan rujukan terbanyak
untuk masing masing tenaga medis - Pengumpulan 50 Rekam medis
dan para medis) pasien dengan diagnosa penyakit
- Pembahasan kasus nearmiss, kasus tersebut
rujukan terbanyak, kasus kematian, - Penilaian keseuain penangan pasien
atau kasus kasus yang menarik yang dengan sop yang tertera dalam
terjadi sepanjang tahun berjalan di Rekam medis
Puskesmas Cikembar dilakukan - Untuk RM yang penanganannya

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 12 of 33

setiap bulan tidak sesuai di hitung dan di
persentasekan setlah itu RM yang
tidak sesuai SOP dibahas dan dicari
akar penyebab permasalahannya
- Untuk penentuan kasus dengan cra
diteteapkan penyakit yang akan
diamati, mengmpulkan RM dengan
diagnosa penyakit yang ditentukan
sebanyak 50 RM dalam kurun waktu
1 bulan, selanjutnya dilakukan sama
dengan diatas.
- Evaluasi kesesuai penangan dengan
SOP dilakukan setiap 2 kali dalam
setahun, peentukan waktu penilaian
ditentukan oleh Tim PMKP dengan
mempertimbangkan kasus atau
banyaknya kegiatan PMKP dan
kebutuhan akan audit.
- Penilaian keterampilan klinik
masing-masing karyawan dilakukan
pada penanganan kasus kasus
emergensi atau kasus-kasung yang
sering terjadi (setiap 6 bulan untuk
masing masing tenaga medis dan
para medis)
- Penilaian ketrampilan klinik
dilakukan dengan instrumen

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 13 of 33

 penilaian yang telah ditentukan (alat
pantau ketrampilan klinik)
- Penilaian ketrampilam klinik
Maternal: manajemen aktif kala III,
pengelolaan PEB/Eklamsia,
penatalaksanaan perdarahan
Pospartum/syok
- Penilaian ketrampilan klinik
neonatal: ketrampilan inisisiasi
menyusu dini, perawatan matoda
kangguru, resusitasi neonatus dasar
- Penilaian ketrampilan klinik
emergensi untuk pasien tidak sadar:
Penanganan bantuahan hidup dasar
- Penilaian dilakukan dengan cara
saliang menilai, satu orang
mempraktekan ketrampilan klinik
yang di nilai, dan satu orang lagi
melihat alat pantau ketrampilan
klinik dan melihat serta
menyamakan yang dilakukan teman
yang dinilai dengan alat pantau
- Mengisi hasil penilaian di alat
pantau ketrampilan klinik
- Tim PMKP merekap hasil penilain,
menganalisa dan mengevaluasi hasil
penilaian ketrampilan klinik

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 14 of 33

- Merencanakan tindak lanjut dari
hasil penilaian ketrampilan klinik
- Hasil tindak lanjut dapat berupa
menirim Pelatihan Karyawan yang
memiliki ketrampilan klinik kurang
atau mengadakan refresing peltihan
atau inhouse traning yang
diselenggarakan Puskesmas dengan
pembicara dapat dari Puskesmas
Sendiri atau memanggil pelatih dari
luar
- Melaporkan hasil penilaian pada
Kepala Puskesmas
- Pembahasan kasus nearmiss, kasus
rujukan terbanyak, kasus kematian,
atau kasus kasus yang menarik
yang terjadi sepanjang tahun
berjalan di Puskesmas Cikembar.
- Pembahasan kasus dilakukan jika
ada kasus yang menarik atau jika
ada kasus kematian atau nearmiss
yang terjadi di Puskesmas Cikembar
- Pembahasan dilakukan pada
pertemuan rutin mingguan atau
pada pertemuan bulanan Tim PMKP
- Pembehasan dilakukan bersama
dokter, dokter gigi, bidan, perawat

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 15 of 33

 dan tenaga kesehatan laian
9. Manajemen Risiko - Pembuatan buku pedoman - Buku pedoman dibuat dan disusun
manajemen risiko oleh Tim PMKP berdasrkan sumber
- Identifikasi risiko pada tiap ruangan terbaru dan terpercaya
oleh penanggungjawab ruangan - Maing masing penanggungjawab
- Pencatatan dan pelaporan KTD, KTC, ruangan mencatat dan
KNC dan KPC pada masing masing mengidentifikasi risiko yang mungkin
layanan terjadi diruangannya masing-masing,
- Analisis hasil pelaporan KTD, KTC, mulai dari faktor fisik sampai faktor
KNC dan KPC pada masing masing psikososial yang mungkin terjadi
layanan - Masing masing penanggung jawab
- Perencanaan pencegahan KTD, KTC, ruangan bertanggungjawab atas
KNC, KPC pencatatan dan pelaporan KTD, KTC,
- Pelaksanaan perencanaan KNC dan KPC dan melaporkannya
pencegahan KTD, KTC, KNC, KPC kepada penngungjawab klinis
- Evaluasi pelaksanaan pencegahan - Penangungjawab klinis menganalisa
KTD, KTC, KNC, KPC dan menyelesaikan kejadian yang
- Dilaksanakan sepanjang tahun terjadi, jika kejadian tidak dapat
ditangani maka penanggungjawab
klinis melaporkan kepada Tim PMKP
- Tim PMKP menganalisa dan
merencankakan penanganan
kejadian
- Tim PMKP memsosialisasikan
tindakan atau pencegahan untuk
penanganan kejadian kepada seluruh
karyawan Puskesmas, untuk

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 16 of 33

 kemudian dilaksakanan oleh seluruh
karyawan
- Kegiatan ini dilaksanakan sepanjan
tahun
10. Rapat Tinjuan - Penanggung jawab manajemen mutu - Penanggung jawab manajemen mutu
Manajemen bersama Kepala FKTP bersama manajemen puncak (Kepala
mempersiapkan pertemuan tinjauan Puskesmas dan Tata Usaha)
manajemen: rencana waktu, tempat, mempersiapkan pertemuan tinjauan
agenda, dan siapa saja yang akan manajemen yang meliputi: rencana
diundang waktu, tempat, agenda, dan siapa
- Penanggung jawab manajemen mutu saja yang akan diundang
mengundang peserta pertemuan - Peserta yang diunadang adalah
- Penanggung jawab manajemen mutu seluruh karyawan Puskemas
memimpin pertemuan tinjauan Cikembar
manajamen: melaksanakan sesuai - Agenda rapat Tinjauan Manajemen
agenda, memimpin proses Mutu:
paparan/diskusi selama pertemuan a. Pembukaan oleh Wakil
berlangsung Manajemen Mutu
- Penanggung jawab manajemen mutu b. Arahan dari Kepala Puskesmas
memberikan umpan balik/simpulan c. Tinjauan terhadap pertemuan
rapat tinjauan manajemen tinjauan manajemen yang lalu
- Penanggung jawab manajemen mutu d. Pembahasan hasil audit internal
melakukan pemantauan perbaikan e. Permbahasan umpan
sesudah pertemuan tinjauan balik/keluhan pelanggan
manajemen f. Hasil penilaian kepuasan
pelanggan
g. Hasil penilaian kinerja

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 17 of 33

 h. Masalah-masalah operasional
yang terkait dengan penerapan
sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan pelayanan (klinis
dan UKM)
i. Rencana perbaikan/perubahan
yang perlu dilakukan baik pada
sistem manajemen mutu maupun
sistem pelayanan (klinis dan
UKM)
j. Rekomendasi untuk perbaikan
k. Penutup
- Penanggung jawab manajemen mutu
memberikan simpulan hasil rapat,
yang menghasilkan luaran:
a. Rencana perbaikan
b. Rencana peningkatan kepuasan
pelanggan
c. Rencana pemenuhan sumber
daya yang diperlukan
d. Rencana perubahan-perubahan
untuk mengakomodasi
persyaratan produk/ layanan
/pelanggan
-Pemantauan dilakuakan dengan
monitoring secara berkala terhadap
pelaksanaan peningkatan mutu

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 18 of 33

 layanan.
-Melui pelaksanaan audit internal
- Evaliasi dan perbaiakn dan
dilaksakan setiap saat, tergantung
pada permasalahan yang
ditemukan.
11. Pencatatan dan - Pencatatan dan pelaporan sesuai - Pencatatan dan pelaporan hasil
pelaporan hasil kegiatan dengan kegiatan yang dilaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan
peningkatan mutu dan - Pencatatan dan pelaporan keselamatan pasien dilakukan setiap
keselamatan pasien dilaksananka oleh Tim PMKP dan tahun berupa laporan tahunan
dilaporkan kepada Kepala peningkatan mutu dan keselamatan
Puskesmas pasien dan berisi laporan seluruh
gegitan PMKP
12. Evaluasi program - Evalusai dilaksanakan pada setiap - Evaluasi dilakukan pada setiap akhir
peningkatan mutu dan kegiatan sesuai dengan jadwalnya kegiatan dan pad setiap akhir tahun
keselatan pasien - Evaliasi dikasanakan oleh Tim PMKP sebagai bahan pertimbangan
pembahasan perencanaan PMKP
pada tahun yang akan datang
13. Rencana tindak lanjut - Rencana tindak lanjut dilaksanakan - Perencanaan tindak lanjut hasil
peningktan mutu dan oleh Tim PMKP pada rapat akhir kegiatan PMKP tahunan
keselamatan pasien tahun Tim PMKP dilaksanakan pada setiap akhir
tahun berjalan [ada petermuan Tim
PMKP akhir tahun

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 19 of 33

VI. Sasaran
No Kegiatan Pokok Sasaran
1. Pembentuakan Tim PMKP - Terbentuknya Tim PMKP Puskesmas
Cikembar dengan kejelasan tugas
dan wewenang
2. Perencanaan kegiatan - Ada Rencanaan tahunan kegiatan
tahunan PMKP PMKP dengan target dan jadwal yang
jelas
3. Penggalangan komitmen - Terjalin komitmen dan terwujudnya
peningkatan mutu dan kesadaran seluruh karyawan untuk
keselamatan pasien meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien
4. Penyususnan Pedoman - Ada pedoman mutu Puskesmas
Mutu Puskesmas Cikembar yang dapat dijadikan acuan
Cikembar peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas Cikembar
5. Audit Internal - Terpantaunya kegiatan
penyelenggaraan kegiatan baik UKM,
UKP maupun Admen
- Dapat mengetahui kekurangan dan
kelebihan setiap kegiatan baik dalam
gedung maupun luar gedung
6. Penilaian kinerja (capaian - Terdapat Evaluasi kinerja setiap
Program baik UKP, UKM, karyawan Puskesmas
Admen dan Penilaian
SDM kesehatan)
7. Penilaian indikator mutu - Ada tolak pencapaian mutu di
ADMEN, UKM, UKP Pukesmas Cikembar sehingga dapat
merencanakan pencapaian indikator
mutu berikutnya
8. Audit medis - Penyelenggaraan pelayanan klinis
dapat diketahui kesesuaiannya
dengan SOP
- Ketrampilan klinik karyawan
Puskesmas Cikembar dapat diketahui
- Ada pembelajaran dari kasus kasus
yang terjadi di Puskesmas Cikembar
9. Manajemen Risiko - Ada buku panduan manajemen risiko
- Data risiko yang mungkin terjadi
ditiap pelayanan
- Ada prosedur penanganan kejadian
risiko yang terjadi di Puskesmas

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 20 of 33

 - Ada upaya pencegahan risiko yang
ada di Puskesmas
10. Rapat Tinjuan - Terpantaunya kegiatan manajemen
Manajemen mutu di Puskesmas Cikembar
- Ada evaluasi penyelenggaraan PMKP
di Puskesmas
- Perencanaan perbaikan PMKP
dilaksanakan oleh seluruh karyawan
dan Pimpinan Puskesmas
11. Pencatatan dan - Laporan tiap kegiatan PMKP
pelaporan hasil kegiatan - Laporan tahunan PMKP
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
12. Evaluasi program - Ada evaluasi seluruh kegiatan PMKP
peningkatan mutu dan
keselatan pasien
13. Rencana tindak lanjut - Perencanaan PMKP tahun berikutnya
peningktan mutu dan
keselamatan pasien

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 21 of 33

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan PMKP
N Kegiatan TAHUN 2017
Rincian Kegiatan
o Pokok jan feb mar apr mei jun jul aug sep okt nov des
1. Pembentuakan - Pertemuan - X - - - - - - - - -
Tim PMKP pembentukan tim
PMKP
dilaksanakan di
lokakarya bulanan
- Pembuatan SK X - - - - - - - - -
Tim PMKP dengan
uraian tugas dan
wewenang yang
jelas
3. Perencanaan - Pembahasan X - - - - - - - - -
kegiatan perencanaan
tahunan kegiatan program
PMKP PMKP
- Penetapan area X - - - - - - - -
prioritas
- Pengajuan - X - - - - - - - - -
perencananaan
kepada Tim
Perencanaan
Puskesmas
- Penyusunan - X - - - - - - - - -
kearangka acuan

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 22 of 33

 kegiatan yang
telah
direncanakan
7. Penggalangan - Sosialisasi X - - - - - - - - -
komitmen program
peningkatan peningkatan mutu
mutu dan dan keselamatan
keselamatan pasien
pasien - Penetapan - - x - - - - - - - - -
komitmen
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien
- Penandatangan - - x - - - - - - - - -
kominten
peningktan mutu
dan keselatan
pasien oleh
seluruh karyawan
Puskesmas
Cikembar
10. Penyususnan - Pertemuan - - x - - - - - - - - -
Pedoman pembahasan
Mutu penyususnan
Puskesmas Pedoman mutu
Cikembar dan pembagian
tugas

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 23 of 33

 - Pengumpulan - - x - - - - - - - - -
bahan dan materi
penyusunan
pedoman mutu
- - Pertemuan - - X - - - - - - - - -
penyususnan
pedomasn mutu
5. Audit Internal - Penentuan Tim - - X - - - - - - - - -
Audit internal
- Pembuatan SK tim - - X - - - - - - - - -
audit inetrnal
dengan kejelasan
tugas,
tanggungjawab
dan wewenang
- Penentuan waktu - - x - - - - - - - - -
pelasanaan audit
sesuai kegitannya
- Penilaian sarana X X X
dan prasaranan
pelayanan
- Penilaian sistem
manajerial X X X
program UKM,
UKP, ADMRN
- Pemenuhan
kebutuhan

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 24 of 33

 pelayanan sesuai X X X
standar
- Dilaksanakan
setiap 4 bulan

6. Penilaian - Penentuan x
kinerja indikator penilaian
(capaian kinerja
Program baik - Pembentukan tim X
UKP, UKM, penilaian kinerja
Admen dan - Menentukan X
Penilaian SDM waktu
kesehatan)
pelaksanaan
penilaian kinerja,
setiap akhir tahun - - - - - - - - - -
bulan Desember
- Pengumpulan data X
indikator kinerja
- Analisis hasil X
penilaian kinerja
- Pemlaporan hasil X
penilaian kinerna
- Evaluasi hasil
penilaian kinerja X
- Rencana tindak
lanjut perbaikan
peningktanan X

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 25 of 33

 kinerja karyawan
Puskesmas
Cikembar

7. Penilaian - Penentuan X
indikator indikator mutu
mutu ADMEN, ADMEN, UKM,
UKM, UKP UKP
- Pelaksanaan X X X X
pengumpulan data
indikator mutu
- Analisis hasil X X X X
pengumpulan data
- Pelaporan hasil
penilaian indikator
mutu X X X X
- Evaluasi hasil
penilaian indikaror
mutu
- Perencanaan X X X X
tindak lanjut dari
hasil penilaian
indikator mutu X X X X

8. Audit medis - Evaluasi X X

kesesuaian
penangan pasien

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 26 of 33

 dengan SOP,
dilakukan setiap 6
bulan dengan
menentukan kasus
penyakit yang
akan di bahas
(sesuai 10
penyakit
terbanyak/rujukan
terbanyak) X
- Penilaian X
keterampilan
klinik masing-
masing karyawan
dilakukan dengan
driling
penanganan kasus
kasus emergensi
atau kasus-kasung
yang sering terjadi
(setiap 6 bulan
untuk masing
masing tenaga
medis dan para X
medis) X X X X X X X X
- Pembahasan
kasus nearmiss,

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 27 of 33

 kasus rujukan
terbanyak, kasus
kematian, atau
kasus kasus yang
menarik yang
terjadi sepanjang
tahun berjalan di
Puskesmas
Cikembar
dilakukan setiap
bulan
9. Manajemen - Pembuatan buku - - X
Risiko pedoman
manajemen risiko
- Identifikasi risiko X
pada tiap ruangan
oleh
penanggungjawab
ruangan
- Pencatatan dan X X X X X X X X X X
pelaporan KTD,
KTC, KNC dan
KPC pada masing
masing layanan
- Analisis hasil X X X X X X X X X X
pelaporan KTD,
KTC, KNC dan

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 28 of 33

 KPC pada masing
masing layanan
- Perencanaan
pencegahan KTD, X X X X X X X X X X
KTC, KNC, KPC
- Pelaksanaan
perencanaan
pencegahan KTD, X X X X X X X X X X
KTC, KNC, KPC
- Evaluasi
pelaksanaan
pencegahan KTD, X X X X X X X X X X
KTC, KNC, KPC
10. Rapat Tinjuan - Penanggung jawab - - - - - - - X
Manajemen manajemen mutu
bersama Kepala
FKTP
mempersiapkan
pertemuan
tinjauan
manajemen:
rencana waktu,
tempat, agenda,
dan siapa saja
yang akan
diundang

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 29 of 33

- Penanggung jawab - - - - - - -
manajemen mutu X
mengundang
peserta pertemuan

- Penanggung jawab - - - - - - -
manajemen mutu
memimpin X
pertemuan
tinjauan
manajamen:
melaksanakan
sesuai agenda,
memimpin proses
paparan/diskusi
selama pertemuan
berlangsung

- Penanggung jawab - - - - - - - X
manajemen mutu
memberikan
umpan
balik/simpulan
rapat tinjauan
manajemen

- Penanggung jawab - - - - - - - x x x x x
manajemen mutu

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 30 of 33

 melakukan
pemantauan
perbaikan sesudah
pertemuan
tinjauan
manajemen
11. Pencatatan - Pencatatan dan - - x x x x x x x x x x
dan pelaporan pelaporan sesuai
hasil kegiatan dengan kegiatan
peningkatan yang dilaksanakan
mutu dan - Pencatatan dan
keselamatan pelaporan
pasien dilaksananka oleh
Tim PMKP dan
dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas
12. Evaluasi - Evalusai - - x x x x x x x x x x
program dilaksanakan pada
peningkatan setiap kegiatan
mutu dan sesuai dengan
keselatan jadwalnya
pasien - Evaliasi
dikasanakan oleh
Tim PMKP
13. Rencana - Rencana tindak - - - - - - - - - - - X
tindak lanjut lanjut
peningktan dilaksanakan oleh

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 31 of 33

mutu dan Tim PMKP pada
keselamatan rapat akhir tahun
pasien Tim PMKP

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 32 of 33

VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi kegiatan dilakukan pada saat persiapan proses dan akhir
setiap kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

IX. Pencatatan Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Dilakukan pencatatan terhadap hasil-hasil yang dicapai dari setiap
kegiatan yang dilaksanakan.
Dilakukan pelaporan hasil kegiatan masing masing program oleh
penaggungjwab program dan wakil manajemen mutu kepada Kepala
Puskesmas.

KAP PMKP 9.1.1.10 Page 33 of 33