Bab 5

Standar 5.1
Standar 5.2
 DRAFT REVISI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU TERMASUK

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
PENINGKATAN MUTU 4 KRITERIA, 12 EP
PUSKESMAS

MANAJEMEN RISIKO
2 KRITERIA, 6 EP

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

5 KRITERIA, 12 EP

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN
2 KRITERIA, 4 EP

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

6 KRITERIA, 13 EP
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan

secara berkesinambungan

5.1.1 Tim dan Program 5.1.3 analisis dan

Peningkatan Mutu validasi
Puskesmas

5.1.2 Indikator 5.1.4 peningkatan

mutu mutu dicapai &
dipertahankan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas

Pokok Pikiran: 
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap Peningkatan Mutu,
Keselamatan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko.
• Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di
Puskesmas.
• Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan kegiatan
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian
infeksi. Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten
dan berkelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, penanggung jawab
upaya pelayanan Puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1)
peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan
pengendalian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan
tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi
persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas
01 masing-masing. (R, D, W)

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan
upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI. (D,O,W)
 5.1.1

1 SK TENTANG TIM MUTU

2
URAIAN TUGAS TIM MUTU

PROGRAM MUTU, KP, MANAJEMEN

RISIKO

ELEMEN PENILAIAN

HASIL PEMANTAUAN DILAKUKAN PENILAIAN

DITETAPKAN REGULASI KESESUAIAN DENGAN TARGET UNTUK DISUSUN RTL
PERBAIKAN MUTU. BUKTI PERTEMUAN EVALUSI
YANG DAPAT DILAKUKAN PADA PERTEMUAN RTM
MAUPUN LOKMIN LP
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
melalui pengelolaan indikator mutu.

Pokok Pikiran: 
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja
Puskesmas
• Indikator Mutu:
 Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP)
 Indikator mutu prioritas Program :
– Indikator Mutu Nasional
– Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP)
• Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat diganti dengan in-
dikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap menjadi prioritas untuk tahun
berikutnya
 INDIKATOR MUTU PUSKESMAS
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS MELALUI PENGUKURAN
INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)

Adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan area
prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai
prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas

INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)

Adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh
Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh
seluruh Puskesmas di Indonesia (mandatori)
PUSKESMAS

INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN

PASIEN (SKP)
Adalah Indikator mutu SKP yang ditetapkan oleh
Puskesmas berdasarkan masalah keselamatan pasien di
Puskesmas di luar dari indikator mutu SKP yang telah
ditetapkan dalam INM
 INDIKATOR YANG BERSIFAT
MANDATORI ( REGULASI)

BERDASARKAN REGULASI

INDIKATOR NON MANDATORI

(REGULASI)

INDIKATOR MUTU PELAYANAN

KESEHATAN DI PUSKESMAS

INDIKATOR UNTUK
MEREPRESENTASI MUTU
BERDASARKAN
TUJUAN

INDIKATOR UNTUK UPAYA

PERBAIKAN
 1. INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
2. INDIKATOR KKT
6 INM 3. INDIKATOR KEPATUAHAN PENGGUNAAN APD
INDIKATOR 4. INDIKATOR IBUHAMIL
MANDATORI DI 5. INDIKATOR TB
PUSKESMAS 6. INDIKATOR KEPUASAAN PASIEN

INDIKATOR MUTU
BERDASARKAN
REGULASI 1. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS
INDIKATOR INI ADALAH (IMPP) . Adalah indikator mutu yang ditetapkan
INDIKATOR YANG berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk
INDIKATOR DISUSUN
BERDASARKAN perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah
NON PERMASALAHAN YANG kerja Puskesmas
MANDATORI ADA/DIHADAPI DI
MASING-MASING
PUSKESMAS 2. Indikator mutu di masing-masing unit
Puskesmas.
Contoh : 1) Indikator Mutu yang merupakan
representasi mutu unit kerja/pelayanan tersebut, 2)
Indikator Mutu masing-masing unit kerja/program
yang capaiannya tidak tercapai (atau berpeluang
untuk ditingkatkan), dan 3 ) Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP) yang sesuai untuk
pelayanan tersebut
 INDIKATOR YANG
MEREPRESENTASIKAN 1. Indikator Nasional Mutu Puskesmas
MUTU LAYANAN 2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
KESEHATAN/PRODUK
INDIKATOR LAYANAN KESEHATAN. (SKP)
UNTUK
MEREPRESENTASI DENGAN KATA LAIN
MUTU INDIKATOR INI DIGUNAKAN
UNTUK MENILAI APAKAH
SUATU LAYANAN YANG
DITERIMA BERMUTU ATAU
TIDAK
INDIKATOR MUTU
BERDASARKAN
TUJUAN
Upaya Perbaikan karena :
1. Capaian yang tidak tercapai terhadap
standar
UNTUK MELAKUKAN 2. Capaian yang lebih rendah dari mitra kaji
UPAYA PERBAIKAN
INDIKATOR YANG banding
MENGGAMBARKAN UPAYA YANG
HARUS DILAKUKAN KARENA 3. Capaian yang tidak sesuai harapan
TARGET/CAPAIAN INDIKATOR
TIDAK TERCAPAI SESUAI STANDAR pengguna
4. Capaian yang lebih berpeluang untuk
ditingkatkan
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.1.2 Terdapat rencana peningkatan

1 4
pengetahuan dan keterampilan
Terdapat kebijakan tentang staf yang terlibat dalam
prioritas peningkatan mutu perncanaan dan perbaikan mutu
pelayanan, dan pencapaian sesuai dengan peran masing-
sasaran keselamatan pasien, masing. (D,W)
dan PPI. (R)

ELEMEN PENILAIAN

2
Dilakukan pengumpulan dan 3
analisis capaian Indikator Mutu Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
dan Sasaran Keselamatan Pasien. peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
(D,W) hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas. (D,W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.3 Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan
pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas .

POKOK PIKIRAN: 
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan keputusan,
perubahan kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat
• Kapan Validasi dilakukan, jika:
– terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
– terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapkan
– terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denominator, peruba-
han metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, perubahan definisi opera-
sional dari indikator.
• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis dan diubah
menjadi informasi yang berguna
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan
mutu kegiatan pelayanan
• Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal :melihat
kecenderungan (trend), membandingkan dengan Puskesmas lain , membandingkan dengan standar, jika memungkinkan,
membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur (best practise)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.3
ELEMEN PENILAIAN

1
Dilakukan pengumpulan data 3
hasil pengukuran indikator Terdapat analisis data yang
mutu menggunakan metode dan dilakukan melalui kaji
teknik statistik sesuai banding seperti yang
kebutuhan (D,W) disebutkan dalam pokok
pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak lanjut
2 perbaikan. (D,W)
Dilakukan validasi data hasil
pengumpulan pengukuran
indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D, O, W)
 5.1.3

1 2

BUKTI VALIDASI DATA DILAKUKAN SESUAI KETENTUAN

BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN ANALISIS

PENGUMPULAN DATA BAIK MELALUI CONTOHNYA MELIHAT TREND DARI WAKTU KE
APLIKASI ATAUPUN MANUAL WAKTU
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.4. Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.

POKOK PIKIRAN: 
• Informasi dari analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan dan mengurangi atau mencegah
kejadian yang merugikan. Informasi tersebut menjadi dasar dalam mengenal masalah dan potensi perbaikan, terutama
untuk indikator-indikator mutu prioritas yang sudah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Metode untuk meningkatkan dan mempertahankan mutu dan keselamatan pasien/masyarakat antara lain dapat
menggunakan siklus Plan (merencanakan perbaikan), Do (uji coba perbaikan), Study (mempelajari/menganalisis hasil
uji coba perbaikan), Action (menindak lanjuti hasil analisis uji coba perbaikan).
• Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji coba perubahan dan dipelajari hasilnya dengan mengumpulkan data
selama kegiatan uji coba, dan dilakukan penilaian kembali untuk membuktikan bahwa perubahan yang dilakukan
benar-benar menghasilkan perbaikan.
• Dengan demikian dapat dipastikan bahwa dilakukan proses perbaikan berkelanjutan berdasarkan pengumpulan dan
analisis data secara berkesinambungkan.
• Perubahan yang efektif yang dapat dilakukan antara lain adalah: perbaikan kebijakan, perbaikan alur pelayanan,
perbaikan standar operasional prosedur, pendidikan staf, ketepatan waktu ketersediaan peralatan, dan berbagai ben -
tuk perubahan yang lain. Jika perubahan tersebut dinilai efektif, maka dapat dilakukan replikasi ke unit kerja yang lain.
• Perbaikan-perbaikan tersebut baik yang bersifat mempertahankan capaian, maupun upaya peningkatan didokumen -
tasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan.
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.1.4
ELEMEN PENILAIAN

1
Terdapat bukti Puskesmas 3
telah membuat rencana Keberhasilan-keberhasilan
perbaikan mutu dan telah didokumentasikan,
keselamatan pasien dan dikomunikasikan serta
telah diuji cobakan disosialisasikan dan
berdasarkan hasil capaian dijadikan laporan PMP.
indikator mutu. (D,W) (D,W)
2
Terdapat bukti Puskesmas
telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji
coba perbaikan. (D.W)
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat

5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya

5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan
Puskesmas terhadap pengguna layanan,
berbagai upaya Puskesmas terhadap
keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan
pengguna layanan, keluarga,
diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan
masyarakat, petugas, dan lingkungan
penatalaksanaannya
yang telah diidentifikasi dianalisis dan
ditindak lanjuti
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
.
POKOK PIKIRAN: 
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
– identifikasi risiko,
– prioritas risiko,
– pelaporan risiko,
– manajemen risiko
– investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung
– manajemen terkait tuntutan (klaim) 
• Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedangkan risiko
yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan kejadian/ insiden didokumentasikan pada Identifikasi Daftar Potensi Risiko
• Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP, UKPP, & UKM
• Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen risiko,
& untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko & akibatnya
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5
5.2.1
Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk
meminimalkan dan atau memitigasi risiko yang
dapat terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP
01 (D, W)

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02
Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk
meminimalkan dan atau memitigasi risiko yang dapat
terjadi didokumentasikan dalam register risiko. (D)
 5.2.1

BUKTI
DILAKUKAN
IDENTIFIKASI
DAN ANALISIS
2 RISIKO DAN
ELEMEN PENILAIAN
POTENSI
RISIKO
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti.
.

POKOK PIKIRAN: 
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko,
disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas
• Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa identifikasi, analisis,
penatalaksanaaan risiko dan monitor perbaikannya untuk menentukan strategi reduksi dan mitigasi risiko
• Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko tinggi yang
dipilih setiap tahun
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.2.2
Ada bukti Puskesmas telah
Program manajemen risiko1 4 melakukan dan menindak lanjuti
disusun berdasarkan failure mode effect analysis
identifikasi dan analisis risiko (analisis efek modus kegagalan)
baik yang sudah terjadi setahun sekali pada proses
maupun yang berpotensi berisiko tinggi yang
terjadi dan menjadi bagian diprioritaskan (D,W)
terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas (D, ELEMEN PENILAIAN
W)
2
Dilakukan penatalaksanaan risiko
3
berupa strategi reduksi dan mitigasi Dilakukan pelaporan hasil program
risiko dan pemantauan pelaksanaan manajemen risiko, dan rencana tindak
tata laksana terkait kesehatan dan lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D,
keselamatan kerja, sarana prasarana, W)
dan infeksi (D,W)
 5.2.2

1
2 3

ANALISIS & MITIGASI, REDUKSI &

IDENTIFIKASI RISIKO PEMANTAUAN
 PROGRAM MR 
RUK PUSKESMAS
4
4

BUKTI FMEA
BUKTI HASIL PROGRAM MR DAN TL
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

5.3.1 IDENTIFIKASI PASIEN

5.3.4
5.3.3 TEPAT PASIEN,
KEAMANAN OBAT TEPAT PROSEDUR,
5.3.2 TEPAT POSISI
5.3.5
KOMUNIKASI EFEKTIF PASIEN JATUH
Terimakasih