KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2021
PUSKESMAS JUATA
 NOMOR CM :
REVISI :

KERANGKA ACUAN PATIEN SAFETY

PUSKESMAS JUATA

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit yang
ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan
yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung,
masyarakat, dan karyawan yang bekerja di Puskesmas.
Program mutu dan keselmatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti
diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas, Kepala Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-
program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk di laksanakan.

II. LATAR BELAKANG PATIEN SAFETY

Hampir setiap tindakan medis menyimpan potensi resiko. Banyaknya jenis
obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf
Puskesmas yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan medis (medical error).
Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis ini akan
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien, bisa
berupa kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera
(KNC).
KNC merupakan suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena
keberuntungan ( missal, pasien terima obat kontra indikasi tetapi tidak
timbul reaksi obat ), pencegahan ( suatu obat dengan overdosis lethal
akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan, membatalkannyasebelum
 obat diberikan ), dan peringatan ( suatu obat dengan overdosis lethal
diberikan, diberitahukan secara dini lalu diberikan antidotenya ).
KTD merupakan suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan kerena kondisi pasien.
Kesalahan tersebut bisa terjadi karena tahap diagnostic seperti kesalahab
atau keterlamabatn diagnostic, tidak menerapkan pemeriksaan yang
sesuai, menggunakan cara pemeriksaan yang sudah tidak dipakai atau
tidak bertindak atas hasil pemeriksaan atau observasi ; tahap pengobatan
seperti kesalahan pada prosedur pengobatan, pelaksanaan terapi, metode
penggunaan obat, dan keterlambatan merespon hasil pemeriksaan
asuhan yang tidak layak; tahap preventive seperti tidak memberikan terapi
profilaktik serta monitor dan followup yang tidak adekuat; atau pada hal
teknis yang lain seperti kegagalan berkomunikasi, kegagalan alat atau
system yang lain.
Dalam kenyataannya masalah medical eror dalam system pelayanan
Kesehatan mencerminkan fenomena gunung es, karena yang terdeteksi
pada umumnya adalah ditemukan secara kebetulan saja. Sebagian besar
yang lan cenderung tidak dilaporkan, tidak dicatat, atau justru luput dari
perhatian kita semua.

III. PENGERTIAN PATIENT SAFETY

Patient safety atau keselamatan pasien adalah suatu sistem yang
membuat asuhan pasien di Puskesmas menjadi lebih aman.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

IV. TUJUAN PATIEN SAFETY

A. TUJUAN UMUM
Meningkatkan mutu layanan puskesmas melalui suatu sistem dimana
puskesmas mebuat pasien menjadi lebih aman.
B. TUJUAN KHUSUS
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Puskesmas
 2. Meningkatnya akuntabilitas puskesmas terhadap pasien dan
masyarakat.
3. Terlapornya KTD, KTC, KPC, dan KNC di Puskesmas
4. Terlaksananya program pencegahan sehingga KTD, KTC, KPC,
dan KNC tidak terulang.

V. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN

KEPALA PUSKESMAS

KASUBBAG

TIM MUTU TIM AUDIT TIM KESELAMATAN TIM PPI

(ADMEN, UKM, UKP) INTERNAL PASIEN

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN PELAPORAN

1. Tata hubungan kerja

Ketua tim PMKP bertugas melakukan kordinasi mulai dari
perencanaa, pelaksanaan, sampa dengan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas.
Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan kordinasi
pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya.
Ketua tim PMKP bertanggung jawab terhadap wakil manajemen
mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselmatan pasien. Wakil manajemen mutu Bersama dengan tim
 PMKP mengadakan rapat kordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor
kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi
permasalahan.

2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada tim PMKP
dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan
kegiatan PMKP kepada kepala Puskesmas dengan tembusan
kepada wakil manajemen mutu tiap bulan.

VI. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A. Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indicator mutu
pelayanan klinis pelayanan klinis, sasaran keselamatan
pasien dan Menyusun profil indicator.
Melaksanakan penilaian kinerja
pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan
klinis.
Melaksanakan tindak lanjut hasil
analisis kinerja pelayanan klinis.
B. Sasaran keselamatan Membuat panduan sistem pencatatan
pasien dan pelaporan insiden keselamatan
pasien.
Memonitor capaian sasaran
keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan KTD, dan KNC
Melakukan tindak lanjut
C. Management resiko Melaksanakan identifikasi resiko
pelayanan
Melakukan analisis resiko pelayanan
Menyusun rencana tindak lanjut
Melaksanakan tindak lanjut
D. Peningkatan mutu Identifikasi resiko pelayanan
pelayanan labratorium
laboratorium
Analisa resiko dan tindak lanjut
 Pengendalian bahan berbahaya dan
beracun di laboratorium
Pelaksanaan pemantapan mutu
eksternal dan internal.
Pemantauan penggunaan APD di
laboratorium
E. Peningkatan mutu Identifikasi resiko pelayanan obat
layanan obat
Analisa resiko dan tindak lanjut
F. Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
pelayanan ANC
Meningkatkan kemampuan deteksi dini
resiko persalinan.

VII. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

a. Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action
b. Membentuk tim mutu puskesmas yang bertugas untuk :
1. Menyusun form untuk pencatatan dan pelaporan KTD, KPC, dan
KNC
2. Melakukan Analisa masalah bila ada KTD, KPC, dan KNC
3. Melakukan rencana tindak lanjut bila ada kejadian
4. Melakukan rapat kordinasi
c. Sasaran
1. Kinerja pelayanan klinis di ukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamtan pasien
3. 100% insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindaklanjuti
4. Manajemen resiko diterapkan
5. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
6. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
d. Rincian kegiatan, sasaran khusus, cara melaksanakan kegiatan

No Kegiatan Sasaran Rincian sasaran Cara

. pokok umum kegiatan melaksanaka
n kegiatan
1. Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusunnya Pertemuan
kinerja pelayanan menetapkan indicator pembahasan
 pelayanan klinis diukur indicator mutu pelayanan klinis indicator
klinis pada semua pelayanan dan profil
unit klinis, sasaran indikator
keselamtan
pasien dan
Menyusun
profil indikator
Menyusun Tersusunya Pertemuan
panduan panduan pembahsan
penilaian penilaian kinerja panduan
kinerja klinis klinis penilaian
kinerja klinis
Melaksanaka Terkumpulnya Pertemuan
n penilaian data indicator pembahasan
kinerja kinerja dan capaian
pelayanan pelayanan klinis indicator
klinis pelayanan
klinis
Melakukan Hasil analisi PDCA
analisis kinerja
kinerja pelayanan klinis
pelayanan
klinis
Melaksanaka Laporan PDCA
n tindak lanjut pelaksanaan dan
hasil analisis tindak lanjut
kinerja
pelayanan
klinis
2. Sasaran Tercapainya Membuat Tersusunnya Pembuatan
keselamata indicator panduan panduan form
n pasien mutu system pencatatan dan pelaporan
sasaran pencatatan pelaporan insiden
keselamata dan insiden keselamatan
 n pasien pelaporan keselamatan pasien
insiden pasien
keselamatan
pasien
Memonitor Sasaran mutu Monitoring
capaian tiap unit sasaran mutu
sasaran pelayanan klinis pada setiap
keselamatan unit
pasien pelayanan
klinis
Melaksanaka Terkumpulnya Mencatat data
n pencatatan data kejadian kejadian
dan sentinel, KTD sentinel, KTD
pelaporan dan KNC dan KNC
sentinel, KTD
dan KNC
Melakukan Hasil analisis PDCA
Analisa kejadian KTD
kejadian KTD dan KNC
dan KNC
Melakukan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan
tindak lanjut
3. Manajemen Identifikasi Melaksanaka Teridentifikasiny Pertemuan
resiko analisis n identifikasi a resiko – resiko pembahasan
resiko resiko pelayanan obat resiko-resiko
pelayanan pelayanan pelayanan
obat obat obat
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis resiko resiko-resiko
pelayanan pelayanan obat
obat
Menyusun Laporan PDCA
rencana pelaksanaan
 tindak lanjut tindak lanjut
4. Peningkatan Tercapainya Identifikasi Tersusunnya Pertemuan
mutu sasaran resiko resiko-resiko pembahasan
pelayanan mutu pelayanan pelayanan resiko-resiko
laboratorium pelayanan laboratorium laboratorium pelayanan
laboratorium laboratorium
Analisis dan Hasil analisis PDCA
tindak lanjut dan tindak lanjut
resiko pelayanan
laboratorium
Pengendalian Terkendalinya Permintaan
bahan bahan ke dinkes
berbahaya di berbahaya di untuk
laboratorium laboratorium pengendalian
bahan
berbahaya di
laboratorium
Pelaksanaan Peralatan Kalibrasi alat
pemantapan laboratorium tiap 3 bulan
mutu internal sekali
Pelaksanaan Petugas Mengikuti
pemantapan loboratorium pelatihan atau
mutu eksterna seminar
tentang
pelaksanaan
laboratorium
5. Peningkatan Tercapainya Monitoring ANC dilakukan Audit tiap 3
mutu sasaran pelaksanaan oleh tenaga bulan sekali
pelayanan mutu prosedur ANC kebidanan
ANC pelayanan
ANC
Meningkatkan Meningkatkan Pelatihan
kemampuan keterampilan persalinan
deteksi dini tenaga tenaga
 resiko kesehatan kebidanan
persalinan

VIII. JADWAL KEGIATAN

nononnoNo.. Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt No Des
v

1. Membuat
daftar
identifikasi
bahaya
potensial tiap
unit
pelayanan
dan
lingkungan
PKM

2. Sosialisasi
pelaksanaan
peningkatan
mutu
pelayanan
dan
keselamatan
pasien

3. Menyusun
pedoman
penilaian
kinerja
pemberi
layanan klinis
4. Mencatat
data indicator
klinis,
indicator
keselamatan
pasien dan
indicator
mutu
manajement
melalui
sensus
harian
5. Pengumpulan
sarmut san
sarmat
6. Monitoring
pelaksanaan
sasaran mutu
(sarmut dan
sarmat ) tiap
unit kerja
7. Analisa dan
tindak lanjut
hasil
pengukuran
sasarn mutu
(sarmut dan
sarmat ) tiap
unit kerja
8. Penilaian
kinerja
pemberi
layanan klinis
9. Analisa
kinerja
pemberi
layanan klinis
10. Tindak lanjut
hasil Analisa
kinerja
pemberi
layanan klinis
11. Pertemuan
(RAKOR) tim
manajement
safety
12. Penyampain
hasil RAKOR
tim
manajement
safety
kepada
kepala
puskesmas
(minggu ke 3
rakor mutu )
13. Membuat
permintaan
kaliberasi alat
14. Membuat
permintaan
ke DINKES
untuk diklat
PMKP
15. Membuat
permintaan
sosialisasi
penggunaan
APAR
16. Pelaksanaan
kegiatan
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien.
1. Pemas
angan
peta
puskes
mas
Juata
2. Mema
sang
triase
pasien
di loket
3. Memb
uat
alur
pelaya
nan
4. Pembu
atan
rambu
evaku
asi
5. Sosiali
sasi
pengg
unaan
APAR
6. Penent
 uan
titik
kumpu
l
7. Penyul
uhan
etika
batuk
dan
cuci
tangan
8. Penam
bahan
lampu
(penca
hayaa
n di
ruang
parkir)
9. Meberi
kan
pemba
tas
pada
ruang
parkir
10. Memb
erikan
stiker
cat
penan
da
tiang
17. Menentukan
pelayanan
prioritas di
puskesmas
18. Evaluasi hasil
pelayanan
prioritas
19. Tindak lanjut
hasil evaluasi
layanan
prioritas di
puskesmas
20. Mengajukan
sosialisasi
ulang
penggunaan
APAR
terutama
untuk
petugas baru

IX. EVALUASI PELAKSAAN KEGIATAN

Dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan

hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

X. PENCATATAN DAN PELAPORAN

- Dilakukan sensus harian indicator mutu dan pelaporan setiap bulan

- Dilakukan pencatatan dan pelaporan indicator pelayanan klinis dari tiap

unit kerja

- Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis

tiap tiga bulan oleh ketua PMKP kepada kepala Puskesmas, dan di
distribusikan kepada unit-unit terkait untuk di tindak lanjut.

- Dilakukan pelaporan tahunan hasil Analisa penilaian kinerja pelayanan

klinis oleh ketua PMKP kepada kepala Puskesmas.

Tarakan, Maret 2021

Mengetahui, mengetahui,
Kepala Puskesmas Juata Kordinator PMKP

Dr. Erwin Suherman Dr. Marianti

NIP. 198009142009021004