PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ALAS
Jalan Pahlawan No. 45 Kecamatan Alas-Sumbawa-NTB
email : puskesmas.alas@yahoo.com

KEPUTUSAN KAPALA UPT. PUSKESMAS KECAMATAN ALAS

NOMOR : IK-PKM ALAS/0032/XII/2015

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PUSKESMAS SASARAN KESELAMATAN

PASIEN DI UPT. PUSKESMAS KECAMATAN ALAS

KAPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN ALAS ,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka implementasi Akreditasi Puskesmas Standar 2016

maka perlu ditetapkan Indikator Mutu Are Klinis Puskesmas ;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

dipandang perlu menetapkan Keputusan Kapala Puskesmas Alas tentang
Indikator Mutu Puskesmas Area Klinis di Puskesmas .

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) ;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 Tahun 2011 tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit ;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/2008 tentang

Standar Pelayanan Rumah Sakit ;

5. Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 29 Tahun 2015 tentang Penetapan

Badan Layanan Umum Daerah Kabupaten Sumbawa sebagai Badan
Layanan Umum Daerah (BLUD) .
 M E M U T U S K A N:

Menetapkan : INDIKATOR MUTU PUSKESMAS SASARAN KESELAMATAN

PASIEN DI UPT PUSKESMAS KECAMATAN ALAS.

KESATU : Indikator Mutu Puskesmas Sasaran Keselamatan Pasien terdiri dari 6

judul indikator .

KEDUA : Judul Indikator dan profile indikator sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU (terlampir)

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Alas
Pada Tanggal : 4 Desember 2015
Kapala Puskesmas Alas

FIKRI,SKM
NIP. 197110091991031004
LAMPIRAN 01 KEPUTUSAN KAPALA PUSKESMAS ALAS
NOMOR : IK-PKM ALAS/0032/XII/2015

TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU PUSKESMAS SASARAN

KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS KECAMATAN ALAS

NO STANDAR JUDUL INDIKATOR

1 PMKP 3. IPSG.1 ; Mengidentifikasi
Persentase pelaksanaan Prosedur identifikasi
Pasien Dengan Benar pasien dilaksanakan tepat dan benar
2 PMKP 3. IPSG.2 ; Peningkatan Persentase pelaksanaan Read Back, Write Back
Komunikasi yang Efektif oleh penerima instruksi dan ditandatangani (Sign
Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x
24 Jam.
3 PMKP 3. IPSG.3 ; Meningkatkan Insiden kesalahan pemberian obat high alert
Keamanan Obat-Obatan yang harus
Diwaspadai
4 PMPK 3. IPSG 4; Memastikan Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah
Lokasi Pembedahan Yang Benar, prosedur operasi
Prosedur Yang Benar, Pembedahan
pada Pasien yang Benar
5 PMPK 3. IPSG 5; Mengurangi Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam
Risiko Infeksi Akibat Perawatan melakukan kebersihan tangan dengan metode
Kesehatan enam langkah dan lima momen
6 PMPK 3. IPSG 6; Mengurangi Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat
Risiko Cedera Pasien Akibat inap di Puskesmas
Terjatuh

Ditetapkan di : Alas
Pada Tanggal : 4 Desember 2015
Kapala Puskesmas Alas

FIKRI,SKM
NIP. 197110091991031004
LAMPIRAN 02 KEPUTUSAN KAPALA PUSKESMAS KECAMATAN ALAS
NOMOR : IK_PKM ALAS/0032/XII/2015
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR MUTU PUSKESMAS SASARAN
KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS KECAMATAN ALAS

STANDAR PMKP 3. IPSG.1 ; Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

JUDUL Persentase pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien dilaksanakan tepat dan benar
TUJUAN Tergambarnya upaya Puskesmas dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Perbandingan antara jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan tepat dan
OPERASIONA benar dengan jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan
L sesuai standar kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien.
Prosedur identifikasi harus dilakukan pada saat :
1. Memberikan obat
2. Memberikan darah dan produk darah
3. Mengambil sampel darah
4. Mengambil sampel lainnya untuk pemeriksaan
5. Melakukan tindakan dan prosedur
Identifikasi pasien dilaksanakan dengan cara menanyakan minimal dua identitas, untuk di
rawat jalan menanyakan nama dan tanggal lahir sedangkan di rawat inap menanyakan nama
dan cek nomor rekam medis.
ALASAN Identifikasi pasien secara tepat dan benar sangat penting dilakukan untuk mencegah kesalahan
DAN (error) yang langsung berdampak kepada keselamatan pasien. Kesalahan identifikasi pasien
IMPLIKASI membuka peluang kesalahan tindakan atau kesalahan pemberian obat.
NUMERATOR Jumlah pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yang dilakukan dengan tepat dan benar
DENOMINAT Jumlah Prosedur identifikasi pasien yang seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan yang
OR memerlukan identifikasi pasien
FORMULA Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg dilakukan dgn tepat &benar (kali) x 100
Jml pelaksanaan Prosedur identifikasi pasien yg seharusnya dilakukan sesuai standar kegiatan
yang memerlukan identifikasi pasien (kali)
STANDAR 100 %
KRITERIA Seluruh kegiatan yang memerlukan identifikasi pasien dengan melibatkan staf medis (dokter,
INKLUSI perawat, fisiotherapist, petugas laboratorium, petugas gizi, petugas radiologi dll)
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATA Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan
N yang memerlukan identifikasi pasien. Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan
dengan cross monitoring jika memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 10.00 WITA.
REKAPITULA Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
SI UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua Panitia KP-RS
FORMAT
PENCATATA
TANGGA

JENIS KEGIATAN YANG PELAKSANAAN

N N
UNIT PROFESI
DILAKUKAN DAN IDENTIFIKASI PASIEN
%
L

O MEMERLUKAN DILAKUKAN TEPAT DAN

IDENTIFIKASI PASIEN BENAR (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
dst
Verifikasi :

STANDAR PMKP 3. IPSG.2 ; Peningkatan Komunikasi yang Efektif

JUDUL Persentase pelaksanaan Read Back, Write Back oleh penerima instruksi dan ditandatangani
(Sign Here) Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.
TUJUAN Tergambarnya proses read back, write back sampai ditandatangani oleh Pemberi Instruksi
DEFINISI
OPERASIONAL Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan
benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi
bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi
obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi dan
 pemberi instruksi harus segera menandatangi instruksi (sign here) tersebut paling lambat dalam 1 x 24
jam Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telephone (instruksi
obat, instruksi perubahan terapi, instruksi rencana tindakan, dll).
NUMERATOR Jumlah dokumentasi read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1 X 24 jam sejak
instruksi
DENOMINATOR Jumlah seluruh read back, write back instruksi verbal yang terdokumentasi
FORMULA Jml read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1X24 jam sejak instruksi X 100
Jumlah seluruh read back instruksi verbal yang terdokumentasi
STANDAR Pelaksanaan read back, write back & sign here 100% ,
KRITERIA Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pengambilan sample dapat dilakukan dengan teknik random sampling atau purposive sampling
dengan data dokumentasi retrospektif ketika ada kegiatan instruksi verbal yang memerlukan
read back. Monitoring dilakukan oleh kepala ruangan (dilakukan dengan cross monitoring jika
memungkinkan)
REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Ruangan di Instalasi Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN
TANGGA

JUMLAH INSTRUKSI JUMLAH INSTRUKSI VERBAL

VERBAL YANG TELAH DI READ BACK,
NO RUANGAN DPJP % PENCAPAIAN
L

YANG WRITE BACK & SIGN HERE

TERIDENTIFIKASI DENGAN TEPAT DAN BENAR

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
dst

VALIDASI :

STANDAR PMKP 3. IPSG.3 ; Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang harus Diwaspadai

JUDUL Insiden kesalahan pemberian obat high alert
TUJUAN Tergambarnya upaya Puskesmas dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Insiden kesalahan pemberian obat high alert yang dimaksud adalah ketidaktepatan pemberian
OPERASIONA obat high alert dan tidak sesuai dengan standar prosedur yang ditetapkan Puskesmas dengan
L memperhatikan prinsip keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
A. Heparin injeksi
B. Kontras radiologi
C. Insulin injeksi
D. Dextrose 40%
E. KCL 7.64%
F. NaCl 3%
G. Natrium Bicarbonat
H. Ca. Gluconas
ALASAN DAN Kesalahan pemberian obat High Alert sangat fatal akibatnya terhadap pasien, dapat
IMPLIKASI mengakibatkan terjadinya kematian (sentinel event) maupun Kejadian yang Tidak Diharapkan
(KTD)
NUMERATOR Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert
DENOMINATO Jumlah seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
R
FORMULA Jumlah insiden kesalahan prosedur pemberian obat high alert
STANDAR 0 kejadian
KRITERIA Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pengambilan data dapat dilakukan dengan laporan retrospektif dari setiap unit pelayanan oleh
kepala unit/ ruangan/ instalasi, atau juga dapat berdasarkan keluhan / complaint pelanggan.
REKAPITULAS Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
I UNIT
ANALISA & Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua Unit Pelayanan
PIC Ketua Panitia KP-RS
FORMAT
TANGGAL
PENCATATAN KEJADIA
NAMA OBAT
N UNIT LOKASI HIGH ALERT
N PENYEBAB KESALAHAN TINDAK LANJUT KET
O KEJADIAN YG SALAH
KESALAH
DIBERIKAN
AN

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
dst
Verifikasi :

STANDAR PMPK 3. IPSG 4; Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pembedahan pada Pasien yang Benar
JUDUL Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian kamar bedah terhadap keselamatan pasien
DEFINISI Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah,
OPERASIONA misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah
L pada sisi kiri atau sebaliknya.
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah.
Kejadian salah prosedur pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang
tidak sesuai dengan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Insiden ini dapat dicegah dengan melaksanakn prosedur time out. Prosedur time out adalah
suatu prosedur yang dilakukan sebelum melakukan pembedahan/incisi untuk
melakukanverifikasi praoperatif meliputi memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang
benar, dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan tepat sebelum tindakan dimulai
dan melibatkan seluruh anggota tim operasi.
ALASAN DAN Tindakan operasi merupakan suatu tahapan pelayanan di Puskesmas yang membutuhkan
IMPLIKASI tingkat ketelitian, kecermatan yang tinggi dan persiapan yang menyeluruh, oleh karena
tindakan operasi merupakan tindakan risiko tinggi (high risk) terhadap keselamatan pasien.
NUMERATOR Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
DENOMINATO Jumlah seluruh tindakan operasi
R
FORMULA Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi X 100
Jumlah seluruh tindakan operasi

STANDAR 0%
KRITERIA Seluruh tindakan operasi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan register pasca bedah dilakukan setiap hari di ruang pulih (Recovery Room).
Dilakukan setiap ada sentinel event dengan total sampling ketika ada insiden salah sisi, salah
orang, salah prosedur operasi, dilakukan oleh patient safety officer di kamar bedah setiap
bulan.
REKAPITULAS Setiap bulan, oleh patient safety officer
I UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Sentral (IBS)
PELAPORAN
AREA Instalasi Bedah Sentral (IBS)
PIC Ka. Instalasi Bedah Sentral
FORMAT Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan)
PENCATATAN

TANGGA
PROSEDUR TIME
NAMA SALAH SALAH
N TINDAKAN OUT CEK SALAH SISI KE
PASIE NO RM ORANG PROSEDUR

L
O OPERASI DOKUMEN (ya/tidak) T
N (ya/tidak) (ya/tidak)
(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
dst
Verifikasi :

STANDAR PMPK 3. IPSG 5; Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen
TUJUAN Tergambarnya upaya Puskesmas dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan
OPERASIONAL menggunakan metode 6 lanngkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitaar pasien
ALASAN DAN Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
IMPLIKASI momen adalah cara yang paling efisien dan efektif untuk mencegah infeksi nosokomial, sehingga
berdampak positif terhadap proses penyembuhan penyakit dan merupakan upaya positif dalam program
keselamatan pasien
NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
lima momen
DENOMINATOR Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode
enam langkah dan lima momen
FORMULA Jumlah kegiatan petugas yang dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
lima momen (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen (kali) x 100% =___%
STANDAR Minimal 60%
KRITERIA Seluruh tenaga kesehatan yang langsung terlibat dalam pelayanan pasien
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang
seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen.
Dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi (dilakukan dengan cross monitoring jika
memungkinkan) setiap hari Senin pk. 08.00 10.00 WITA.
REKAPITULASI Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
UNIT
ANALISA & Setiap bulandilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi
PELAPORAN
AREA Semua unit pelayanan
PIC Ketua Panitia KP-RS
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
PENCATATAN sesuai format PPI-RS
FORMAT
PENCATATAN %
KEPATUHAN
%
TANGGAL

NAMA KEPATUHAN
AKTIFITAS CUCI
PETUGAS 6 LANGKAH RERATA % PETUGAS
NO UNIT PETUGAS YG TANGAN KET
YANG CUCI PENCAPAIAN MONITORING
DIMONITORING PADA 5
DIMONITORING TANGAN
MOMENT
(YA / TDK)
(YA / TDK)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
dst
Verifikasi :

STANDAR PMPK 3. IPSG 6; Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

JUDUL Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di Puskesmas
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di Puskesmas dapat menyebabkan
konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi
OPERASIONAL dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
ALASAN DAN Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat
IMPLIKASI suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko
pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat
perawatan pasien.
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender
ENOMINATOR -
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama 1 bulan kalender (orang) X 100
Jumlah pasien yang dirawat dalam 1 bulan kalender
STANDAR 0%
KRITERIA Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit perawatan
INKLUSI Klasifikasi Perlukaan;
o None pasien tidak mengalami perlukaan
o Minor menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka,
penggunaan obat topical, memar atau lecet
o Moderate menyebabkan luka robek yang perlu dijahit, splinting,
dan keseleo pada sendi atau otot
o Major menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah
tulang, atau membutuhkan konsultasi untuk neurological atau luka internal
o Death pasien meninggal karena luka akibat jatuh
o UTD Unable to Determine Tidak dapat ditentukan dari dokumentasi yang ada
KRITERIA Kejadian jatuh oleh: Pengunjung, Siswa, Staf Puskesmas , Pasien saat sedang tidak berada pada
EKSKLUSI unit perawatan pasien tersebut (mis. Pasien jatuh di unit radiologi), Pasien yang jatuh dengan
kategori level luka 1 none
PENCATATAN Setiap ada insiden dengan pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan
yang ditetapkan Puskesmas
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Ketua Panitia KP-RS
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN
TANGGA

NAMA PELAPORAN
L MRS

NO. TANGGAL / JAM KLASIFIKASI TINDAK

NO PASIEN / Insiden KPRS KET
RM INSIDEN PASIEN JATUH PERLUKAAAN LANJUT
UMUR (ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
dst
Verifikasi :

Ditetapkan di : Alas
Pada Tanggal : 4 Desember 2015
Kapala Puskesmas Alas

FIKRI,SKM
NIP. 197110091991031004