DINAS KESEHATAN
UPTD PPK BLUD PUSKESMAS CICURUG
Jalan Raya Siliwangi No. 113 Telp (0266) 6725183
e-mail : facebook: Puskesmas Cicurug
TENTANG
M E M U T U S K A N:
KESATU : Indikator Mutu Puskesmas Sasaran Keselamatan Pasien terdiri dari 6 judul
indikator .
KEDUA : Judul Indikator dan profile indikator sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU (terlampir)
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan
sebagai mana mestinya.
Ditetapkan di : Cicurug
Pada Tanggal : Maret 2018
Kepala
UPTD Puskesmas Cicurug,
DR.TEDDY MULYADI S
Nip. 19701208200501106
LAMPIRAN : 01 KEPUTUSAN KAPALA PUSKESMAS ALAS
Ditetapkan di : Cicurug
Pada Tanggal : Maret 2018
Kepala
UPTD Puskesmas Cicurug,
DR.TEDDY MULYADI S
Nip. 19701208200501106
LAMPIRAN : 02 KEPUTUSAN KAPALA PUSKESMAS ALAS
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
dst
Verifikasi :
NUMERATOR
DENOMINATO R
FORMULA
STANDAR
KRITERIA benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi
INKLUSI bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet
KRITERIA instruksi obat sound a like. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada
EKSKLUSI catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi instruksi (sign here) tersebut
PENCATATAN paling lambat dalam 1 x 24 jam Pemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan
instruksi melalui telephone (instruksi obat, instruksi perubahan terapi, instruksi rencana
tindakan, dll).
Jumlah dokumentasi read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1 X 24 jam sejak
REKAPITULAS instruksi
I UNIT Jumlah seluruh read back, write back instruksi verbal yang terdokumentasi
ANALISA &
PELAPORAN Jml read back, write back yang ditandatangani dlm waktu 1X24 jam sejak instruksi X
AREA 100 Jumlah seluruh read back instruksi verbal yang terdokumentasi
Pelaksanaan read back, write back & sign here
PIC
100% , Seluruh instruksi verbal yang
FORMAT
terdokumentasi
PENCATATAN
-
Pengambilan sample dapat dilakukan dengan teknik random sampling atau purposive
sampling dengan data dokumentasi retrospektif ketika ada kegiatan instruksi verbal yang
memerlukan read back. Monitoring dilakukan oleh kepala ruangan (dilakukan dengan cross
monitoring jika memungkinkan)
Setiap bulan dilakukan oleh Kepala Ruangan di Instalasi Rawat Inap
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
dst
VALIDASI :
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
dst
Verifikasi :
STANDAR PMPK 3. IPSG 4; Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pembedahan pada Pasien yang Benar
JUDUL Insiden operasi salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian kamar bedah terhadap keselamatan pasien
DEFINISI Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah,
OPERASIONAL misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang dilakukan operasi adalah
pada sisi kiri atau sebaliknya.
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah.
Kejadian salah prosedur pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang
tidak sesuai dengan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Insiden ini dapat dicegah dengan melaksanakn prosedur time out. Prosedur time out adalah
suatu prosedur yang dilakukan sebelum melakukan pembedahan/incisi untuk
melakukanverifikasi praoperatif meliputi memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang
benar, dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan tepat sebelum tindakan dimulai
dan melibatkan seluruh anggota tim operasi.
ALASAN DAN Tindakan operasi merupakan suatu tahapan pelayanan di Puskesmas yang membutuhkan
IMPLIKASI tingkat ketelitian, kecermatan yang tinggi dan persiapan yang menyeluruh, oleh karena
tindakan operasi merupakan tindakan risiko tinggi (high risk) terhadap keselamatan pasien.
NUMERATOR Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi
FORMULA Jumlah insiden salah sisi, salah orang, salah prosedur operasi X 100
Jumlah seluruh tindakan operasi
STANDAR 0%
KRITERIA Seluruh tindakan operasi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan register pasca bedah dilakukan setiap hari di ruang pulih (Recovery Room).
Dilakukan setiap ada sentinel event dengan total sampling ketika ada insiden salah sisi, salah
orang, salah prosedur operasi, dilakukan oleh patient safety officer di kamar bedah setiap
bulan.
REKAPITULAS Setiap bulan, oleh patient safety officer
I UNIT ANALISA & PELAPORAN AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN
Ka. Instalasi Bedah Sentral
Setiap bulan, oleh Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan)
kepala ruangan
TANGGA
PROSEDUR TIME
Kamar Bedah NAMA SALAH SALAH
L
(ya/tidak)
NAMA KEPATUHAN
AKTIFITAS CUCI
PETUGAS 6 LANGKAH RERATA % PETUGAS
NO UNIT PETUGAS YG TANGAN KE
YANG CUCI PENCAPAIAN MONITORING
DIMONITORING PADA 5
MOMENT
(YA / TDK)
(YA / TDK)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
dst
Verifikasi :
NAMA PELAPORAN
NO. TANGGAL / JAM KLASIFIKASI TINDAK
NO PASIEN / Insiden KPRS KET
RM INSIDEN PASIEN JATUH PERLUKAAAN LANJUT
UMUR (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
dst
Verifikasi :