CONTOH

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Farmasi Puskesmas Ngabuburit

Proses yang dianalisis Pelayanan pemberian obat

Tim FMEA Nama Peran

Ketua Ka Tim FMEA

Anggota anggota

anggota

anggota

anggota

Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:

Petugas
menerima
resep

Petugas mencatat resep pada buku registrasi

Petugas membaca/menelaah resep

Petugas menyiapkan obat

Petugas menulis etiket obat / labelling

Petugas
menyerah
kan obat
 II. Identifikasifailure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Petugas menerima resep Salah identitas
Resep tertukar

2 Petugas mencatat resep pada buku register Salah mencatat dalam buku register

3 Petugas membaca/menelaah resep Tulisan tidak jelas

Salah membaca resep
Salah dosis obat

4 Petugas menyiapkan obat Salah mengambilobat

Salah labelling obat

5 Petugas menulis etiket obat/labelling Salah menulis aturan pakai

Salah menuliskan nama

6 Petugas menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat

Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak sesuai
sop

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki prosedur pelayanan obat dan meminimalkan risiko kesalahan pemberian obat.
 IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Petugas menerima resep Salah identitas Salah obat dan penerima obat
Reseptertukar Salah penerima obat

2 Petugas mencatat resep pada buku register Salah mencatat dalam buku register Salah pemberian obat
Salah menyusun rencana kebutuhan obat

3 Petugas membaca/menelaah resep Tulisan tidak jelas Salah membaca resep

Salah membaca resep Salah pemberian obat
Salah dosis obat Salah memberikan dosis obat
Keracunaan obat, pingsan, coma

4 Petugas enyiapkan obat Salah mengambil obat Keracunan obat/alergi

Salah labelling obat Salah labelling, salah pemberian informasi obat

5 Petugas menulis etiket obat/labelling Salah menulis aturan pakai Salah minum obat
Salah menuliskan nama Salah memberikan obat

6 Petugas menyerahkan obat Salah/keliru memberikan informasi obat Salah minum obat
Tidak melakukan identifikasi sebelum Salah pemberian obat
menyerahkan obat/tidak sesuai sop
 V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
1 Petugas menerima Salah identitas Salah obat dan penerima Nama hampir sama/mirip Sosialisasi ulang SOP identifikasi
resep obat Dan tdk dilakukan pengecekan
Resep tertukar Salah penerima obat Nama hampir sama/mirip Perbaikan SOP penulisan resep
Petugas tidak teliti & pasien Melakukan pembinaan pd petgs
banyak untuk lebih cermat dan teliti .

2 Petugas mencatat Salah mencatat dalam buku Salah pemberian obat Terlalu buru2 karena banyak Melakukan pembinaan pd petgs
resep pada buku register pasien, tulisan tidak jelas. untuk lebih cermat dan teliti .
register

3 Petugas - Tulisan tidak jelas Salah membaca resep Tulisan resep jelek & tdk - Sosialisasi cara penulisan resep
membaca/menelaah terbaca. yang benar .
resep - Membuat edaran Ka. Pus untk
menulis resep dgn benar.
- Menanyakan kepada petugas
yang menulis resep.
Salah dosis obat - Penulisan resep tidak jelas - Sosialisasi cara penulisan resep
yang benar .
- Membuat edaran Ka. Pus untk
menulis resep dgn benar.
- Menanyakan kepada petugas
yang menulis resep.
Keracunaan obat, pingsan, - Penulisan resep tidak jelas - Sosialisasi cara penulisan resep
coma yang benar .
- Membuat edaran Ka. Pus untk
menulis resep dgn benar.
- Menanyakan kepada petugas
yang menulis resep.
4 Petugas menyiapkan Salah mengambil obat Keracunan obat/alergi Penataan obat tidak sesuai Menata obat dengan baik dan
obat benar
pemberian label LASA
5 Petugas menulis Salah labelling obat salah pemberian informasi Petugas kurang teliti dalam Monitoring SOPpemberian
etiket obat/labelling obat pemberian label obat. pelayanan obat
Tahapan Failure Modes Akibat S (Severty) Kemungkinan sebab O Upayakendaliygsdhdilakuk D RPN (Risk
Proses (Occurrence) an (Detectability) Priority
Salah menulis aturan pakai Salah minum obat Tidak paham PIO Sosialisasi PIO dan pelatihanNumber)
pelayanan kefarmasian untuk
1. Petugas a. Salah identitas Salah obat dan 7 Nama hampir 4 Sosialisasi ulang SOPpetugas2kamar obat 56
menerima penerima obat
Salah menuliskan nama Salahsama/mirip
memberikan obat Pasien banyakidentifikasi Monitoring dan evaluasi PIO
resep Dan tdk dilakukan
Petugas tidak tahu SOP Membuat dan mensosialisasikan
pengecekan
penyerahan obat SOP penyerahan obat
b. Resep tertukar Salah penerima obat 9 Nama hampir 4 Pembuatan SOP penulisan 6 216
6 Petugas Salah/keliru memberikan Salahsama/mirip
minum obat Petugas tidak melakukan Monitoring SOPpemberian
menyerahkan obat informasi obat
resep
komunikasi yang efektif dalam pelayanan obat
Petugas tidak teliti & Melakukan pembinaan pd
pasien banyak penyerahan obat
petgs untuk lebih cermat
dan teliti .
VI. Lakukan
2. Petugas c. Salah mencatat Salah pemberian obat 9 Terlalu buru2 karena 5 Melakukan pembinaan pd 2 90 penghitungan
mencatat dalam buku banyak pasien, tulisan petgs untuk lebih cermat RPN (Risk Priority
resep pada register tidak jelas. dan teliti . Number), dengan
buku
register menggunakan
matriks sebagai
3. Petugas d.Tulisan tidak Salah membaca resep 9 Tulisan resep jelek & 5 - Sosialisasi cara penulisan 8 360 berikut:
membaca/ jelas tdk terbaca. resep yang benar .
menelaah - Membuat edaran Ka. Pus
resep untk menulis resep dgn
benar.
- Menanyakan kepada
petugas yang menulis
resep.
Salah dosis obat - Penulisan resep - Sosialisasi cara penulisan
tidak jelas resep yang benar .
- Membuat edaran Ka. Pus
untk menulis resep dgn
benar. VII. Tetapkan
- Menanyakan kepada threshold
petugas yang menulis untukmemilihfail
resep. ure mode yang
Keracunaan obat, - Penulisan resep - Sosialisasi cara penulisan
pingsan, coma tidak jelas resep yang benar .
- Membuat edaran Ka. Pus
untk menulis resep dgn
benar.
- Menanyakan kepada
 akandiselesaikandan, tetapkanfailuremodeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) kumulatif
d Tulisan tidak jelas 360 360 25,86 %

g Salah menulis aturan pakai 320 680 48,85 %

i. Salah/keliru memberikan informasi obat 240 920 66,09 %

b. Resep tertukar 216 1136 81,61 % Cut off point

c. Salah mencatat dalam buku register 90 1226 88,07 %

a. Salah identitas 56 1282 92,09 %

f. Salah labelling obat 54 1336 95,97 %

h. Salah menuliskan nama 36 1372 98,56 %

e. Salah mengambil obat 20 1392 100 %

VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut, tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:

Tahapan Failure
Tahapan Akibat
Failure S Kemungkinanseb
Akibat S Kemungkinanseb
O Upayakendaliygsd
O Upayakendaliygsd
D RPN Kegiatan D yg RPNdirekomendasikan
Kegiatan penang
yg penan Kegiatan
waktu S O D RPN
Proses ModesProses Modes ab ab hdilakukan hdilakukan
(Risk (Risk direkomendasikan
gungja ggung yang
Priority Priority wab jawab dilakukan
Number) Number)
Menerim Salah MenerimSalah Salah
penerima 7 Salah
Nama penerima
salah dan
7 4Nama (3 bln
salah
Monitoring
dan 4 (3 resep
bln Monitoring
2 56 resep
Penyusunan
2 56 SK Penyusunan
& Sosialisasi KTM SK 1 & KTM S 4 (3 2 56
aresep identitas
aresep
obat identitas obat
tdk dilakukan sekali)
tdk dilakukan sekali) obat kelengkapan
obat kelengkapan SOP kelengkapan Sosialisasi
pengisian SOP
minggu blnse
pengecekan pengecekanpengisian pengisian resep obat, petugas
kelengkapan
farmasi pengisian kali)
melakukan resep
pengecekan
obat
Reseptertu Salah obat dan 9 Nama yang 4 Melakukan identitas
2 8 288 setiap kali menerima
Perbaikan dan PJ 7 4 8 288
kar penerima obat disingkat resep
macam identifikasi resosialisasi SOP kamar
Reseptertuk Salah obat dan 9 Nama yang 4 Melakukan 2 8 288 Perbaikan dan identifikasi
resosialisasi PJpenerima 1 hari
obat
ar penerima obat disingkat macam identifikasiPenyusunan SOP SOP identifikasi
obat penerima kamar dan
indentifikasi obat dan implementasikan
implementasikan obat
Penyusunan SOPpenerima obat monitoring pelaksanaanpelaksanaan
monitoring
indentifikasi SOPkonfirmasi SOP kepada
penerima obat
Pengisian Salah penerima 9 Petugas kurang 10 Memberikan pemberi 2 180 resep
Pembuatan jika
SK dan SOP UKP 9 10 2 180
data resep obat & pasien banyak penjelasan diketemukan nama penulisanpasien
resep
tidak pentingnya yang disingkat
Pengisian Salah penerima 9 Petugas kurang 10 Memberikan 2 180 Pembuatan SK dan SOP UKP
lengkap menuliskan
data resep obat & pasien banyak penjelasan penulisan resep telaah resep.
lengkap
tidak pentingnya Jika resep tidak lengkap, maka
lengkapMembaca Salah Salah obat 9 Terlalu menuliskan
banyak 4 Konfirmasi petugas
kpd 2 72 melakukan konfirmasi
Kajian kebutuhan tenaga 9 4 2 72
Resep membacare pasien, lengkap
tulisan kepada
dokter jika tulisan dokter untuk
dan membuat usulan
sep tidak jelas, tdk jelas melengkapi data yang tidak
penambahan tenaga
terburu2, bukan lengkap
Membaca Salah Salah obat 9 Terlalu banyak 4tenaga Konfirmasi yang kpdMenempatkan
2 72 Kajian kebutuhan tenaga dan
Resep membacare pasien, tulisan kompetendokter jika tulisan tenaga 1 org
membuat usulan penambahan
sep tidak jelas, tdk jelas as`Apoteker tenaga
Salah terburu2, bukan
Salah 9 Tulisan Menempatkan
resep 5 Konfirmasi min. 2 2 90 Perbaikan SOP penulisan 9 5 2 90
identitas tenaga obatyang jelek
pemberian &tenaga tdk 1 identitas pasien resep
org
kompeten terbaca as`Apoteker Kajian kebutuhan tenaga
singkatan nama, dan membuat usulan
Salah Salah 9 Tulisan resep 5salah penulisan
Konfirmasi min. 2 2 90 Perbaikan SOP penulisan
penambahanreseptenaga
identitas pemberian obat jelek & tdk nama identitas pasien Kajian kebutuhan tenaga dan
terbaca membuat usulan penambahan
singkatan nama, tenaga
Telaahres Ada salah penulisan
Keracunan 9 Tidak ada 5 Catatan efek 8 360 Membuat SOP 9 5
ep nama
interaksiob obat, pemantauan efek samping obat pencatatan efek samping
at alergi,pingsan, samping obat dalam rekam obat dan
coma SOP tdk ada, tdk medik implementasikan
Telaahres Ada Keracunan 9 Tidak ada 5ada pencatatan
Catatan efek 8 360 Membuat SOP pencatatan efek
ep interaksiob obat, pemantauan efek efek samping
samping obat samping obat dan
at alergi,pingsan, samping obat dalam rekam implementasikan
 IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendali D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes Yang direkomendasikan yang
sudahdilakukan dilakukan

X. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA:

1. SK dan SOP penulisan resep

2. SOP Penyerahan obat
3. SOP identifikasi pasien
4. SOP PIO

1. Petugas farmasi menerima resep

2. Petugas melakukan pengecekan identitas
3. Jika tulisan tidak jelas maka petugas melakukan konfirmasi ke dokter pembuat resep
4. Jika nama pada resep disingkat, petugas melakukan konfirmasi ke dokter
5. Dst.....