ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

1. Pasien alergi thd jenis obat tertentu

2. Dokter kurang detail saat anamnesa
3. RM yang tidak terintegrasi

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA Kepala Puskesmas

Anggota 1. Dokter UGD
(pastikan semua area 2. Dokter Poli Umum
terkait terwakili) 3. Dokter Poli Gigi
4. Instalasi Farmasi
5. Petugas RM
Petugas pencatat Dokter UGD
(notulis)

III. Diskripsi singkat kejadian:

Pasien Tn X datang dengan kondisi wajah bengkak karena diberi obat Natrium
Diklofenak oleh dokter jaga UGD saat datang dengan keluhan sakit gigi 1 hari
sebelumnya

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

1. Pasien tidak mengetahui obat apa saja yang menyebabkan alergi pada diri
nya.
2. RM yang tidak terintegrasi (RM UGD dan RM Poli berbeda) – jd informasi
alergi pasien tidak lengkap

V. Kronologi kejadian:

Minggu, 17 Maret 2019 Pasien Tn. X 22 thn pkl 18.00 dtg ke puskes dengan
keluhan sakit pada gigi bawah kanan.
Pasien menyebutkan bahwa ybs pernah berobat di Poli Umum Puskesmas
sekitar 6 bulan sebelumnya dan mengetahui bahwa ybs mempunyai riwayat
alergi obat beberapa Analgetik (PCT Antalgin dan As mef)
Sore itu, dokter jaga UGD memberikan terapi obat antibiotic Clyndamycin &
Natrium Diklofenak.
Esok paginya pasien datang poli umum puskes dengan kondisi wajah & bibir
bengkak disertai mata yg merah

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

Man : Dokter Pemeriksa

Material : Rekam Medis yang berbeda antara RM Poli (Rajal) dan RM UGD
(Ranap)

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

Money : belum adanya RM online / terintegrasi

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Dokter pemeriksa kurang

menggali secara dalam Man
tentang riwayat pasien
Alergi
beberapa obat
Keterbatasan tidak adanya analgetik
RM yang terintegrasi/online Material

Money

Tidak adanya RM Online

Matriks Grading Resiko

1. Probabilitas 2 x dalam 1 tahun = sering terjadi = scoring 4
2. Dampak = Mayor = scoring 4
Maka KTD dinilai sebagai EKSTRIM
 VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumberdaya Bukti Paraf

masalah pelaksana jawab yang Penyelesaian
dibutuhkan

Alergi thd Melaporkan Puskesmas Pj UKP Segera Tim KP Laporan tertulis

Obat kejadian
kepada
kepala
puskesmas

IX. Hasil dan Pelaporan:

1. Meningkatkan ketelitian dokter pemeriksa saat anamnesa

2. Mengupayakan pengadaan RM online
3.

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 FMEA

I. Unit kerja:

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Peranmasing-masingketuadananggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadualkegiatantim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

Menerimaresep
Membacaresep
Telaahresep
Menyiapkanobat
Menyerahkan Obat
VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayananobat di Puskesmas

No Tahapankegiatanpadaalur Failure modes

proses
1 Menerimaresep Salah identitas
Reseptertukar
2 Membacaresep Pengisian data resep tidak lengkap
Salah membacaresep
Salah identitas
Salah menghitungumur
3 Telaahresep Salah menganalisisinteraksiobat
Salah menghitung dosis

4 Menyiapkanobat Salah mengambilobat

Salah labelling
Obat yg diberikan kadaluarsa
5 Menyerahkan Obat Salah/keliru memberikan informasi obat

Tidak memberikan informasi obat

Tidak melakukan identifikasi sebelum

menyerahkan obat/tidak sesuai sop

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeba Akibat O S D RPN Solusi Indikato

o modes b (occur (seve (detect (OxSx runtukv
rence) rity) ability D) alidasi
)
1 Salah Nama Salah 4 ( 3 7 2 56 Melakuka %
identitas salah penerim bulan n Identifik
dan tdk a obat sekali) identifika asi yg
dilakuka si benar
n Melaksan
pengece akan SOP
kan dg benar
2 Reseptertu Nama Salah 4 9 8 288 Melakuka % resep
 kar yang obat dan n 2 lengkap
disingka penerim macam
t a obat identifika
si
Melakuka
n double
check
3 Pengisian Petugas Salah 10 9 2 180 Meminta % resep
data resep kurang penerim dr lengkap
tidak & a obat menuliska
lengkap pasien n resep dg
banyak lengkap
4 Salah Terlalu Salah 4 9 2 72 Melakuka % resep
membacare banyak obat n double dengan
sep pasien, check double
tulisan check
tidak
jelas,
terburu2
, bukan
tenaga
yang
kompete
n
5 Salah Tulisan Salah 5 9 2 90 Konfirma %
identitas resep pemberi si min. 2
identifik
jelek & an obat identitas
tdk pasien asi yg
terbaca
benar
singkata
n nama,
salah
penulisa
n nama
6 Ada Tidak Keracun 5 9 8 360 Buat %
interaksiob ada an obat, daftar Complia
at pemanta alergi,pi interaksi nce Rate
uan efek ngsan, obat
samping coma Catat
obat
dalam
SOP tdk
ada, tdk rekam
ada medik
pencatat kemungk
an efek inan
samping interaksi
obat obat
dalam
rekam
medis
7 Salah dosis Kompet Keracun 5 9 8 360 Pengece % Resep
obat ensi aan kan dosis yg benar
petugas obat,
kurang pingsan,
 coma
8 Tulisan Pasien Salah 5 9 7 315 Konfirm % Resep
tidak jelas terlalu baca asi pd yg benar
banyak obat pembuat
resep

9 Salah Petugas Salah 6 5 2 108 Crossche %

memasukk pendafta identifik ck dg identifik
anumur ran asi pasien asi
salah orang benar
menghit dan
ung dosis
umur obat
pasien
10 Salah Pasien Keracun 2 9 2 20 SOP %
mengambil terlalu an obat penyimp Complia
obat banyak, anan nce Rate
penataa obat
n obat termasuk
kurang
pengatur
baik
(aturan an obat
LASA) LASA
11 Obat tenaga Salah 2 9 3 54 Usulan %
disiapkan tidak labelling tenaga Tenaga
oleh tenaga terlatih , salah ke kompete
tidak pemberi Dinkes n
kompeten an kab/kota %
informa tenaga
Inhouse
si obat, yg di
training inhouse
traing
12 Salah Tidak Salah 10 9 8 720 Dilakuka %
labelling ada SOP pemberi n double Complia
obat pelabela an obat check nce Rate
n dan dlm
tenaga penyiapa
tidak
n obat
terlatih
13 Obat Penataa Keracun 5 9 8 360 Membua % Obat
kadaluarsa/ n dan an obat, t kartu yg tdk
rusak pemanta muntah stok obat kadaluar
(Penyimpa uan obat sa
nan obat kurang % Resep
tidak baik dg
fifo/fefo) double
check
14 Obat tidak Petugas Salah 2 9 2 36 Membua %
dilabel tidak member t daftar Complia
LASA paham, i obat dan nce rate
tempat yang stiker
terbatas bentukn LASA
ya sama
15 Salah/kelir Tidak Salah 2 9 8 144 Melakuk %
 u paham menyim an PIO Pasien
memberika PIO pan dan dg yg di
n informasi minum ceklist PIO
obat obat

16 Tidak Pasien Pasien 8 5 8 320 Melaksa %

memberika banyak bingung nakan Complia
n informasi , sesuai nce Rate
obat SOP %
Pasien
yg di
PIO
17 8 5 2 80 Melaks. %
Tidak Petugas Salah SOP Complia
melakukan tidak pemberi penyerah nce rate
identifikasi tahu an obat an %
sebelum SOP obatMela Identika
menyerahk penyera si saat
ksa PIO
an han obat penyera
obat/tidak dan sdh han
sesuai sop diSosiali resep
sasikan
18 Salah Nama Salah 4 9 2 72 Melaks. %
identitas salah penerim SOP Complia
dan tdk a obat penyerah nce Rate
dilakuka an obat %
n Identifik
pengece asi yg
kan benar

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Alur proses yang baru:

1. Menerima resep
2. Melakukan identifikasi
3. Menyiapkan obat oleh tenaga kompeten
4. Membaca resep
5. Menilai kelengkapan resep
6. Menganalisis Resep
7. Menghitung dosis dengan benar
8. Mengkaji interaksi obat yg ditulis di resep
9. Menyiapkan obat
10. Melakukan labelling yg benar
11. Melakukan double check resep
12. Melakukan identifikasi ulang saat penyerahan obat
13. Memberikan informasi obat dg benar
14. Menyerahkan obat
X. Pelaksanaan:

No Kegiatan WaktuPelaksanaan Hasil Keterangan

1 Pelaksanaan dan 3 bulan (Juli Sept)
penilaian compliance
rate SOP yang baru
2 Penilaian Identifikasi 3 bulan (Juli Sept)
di apotik
3 Inhouse training 6 bulan (Juli Des)
4 Usulan tenaga 6 bulan (Juli Des)

XI. Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

Danpelaporan

RPN apakah meningkat?

Compliance Rate?
Identifikasi ?
Usulan tenaga?