FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : POLI TB

TIM FMEA

Pimpinan Tim : dr. Dian Rosdiana, MPH

Anggota :

Koordinator : Fuani Diah Citra, AMK

Petugas Notulen : Dwi Putri Yulianti, Amd Keb

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur

pelayanan TB

Tanggung Jawab Tim

a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomendasi perbaikan
c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)
 I. ALUR PROSES YANG DIANALISA:

Pasien tidak datang di hari TB

PASIEN TB

-tidak ada petugas

Pasien tidak mengatakan akan kontrol TB -pasien tidak dibawa
pendaftaran Ruang TB -pasien lupa membawa kartu

-Tidak membawa kartu TB

Poli Umum -Tidak membawa kartu berobat Petugas TB
Jika tidak ada pengganti petrugas TB Pemeriksaan
Konseling Petugas tidak update tatalaksana TB
Edukasi
Pemberian Obat TB

Dokter
Pemeriksaan -Dokter salah meresepkan
Konseling -Dokter lupa menulis di kartu kuning
edukasi
pulang

farmasi -salah mengambil obat

-resep tidak jelas
-farmasi mengganti obat tanpa persetujuan

gudang
II. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA
Analisis FMEA di poli TB dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan
yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum
menjadi masalah yang berbahaya di poli TB bagi pasien dan karyawan.

III. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-

TIAP FAILURE MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Pasien tidak datang dihari TB Pasien tidak bertemu petugas TB

2 Tidak ada petugas TB Tidak tercatat dibuku TB pelayanan

tidak optimal

3 Pasien tidak datang/tidak dibawa Susah memantau perkembangan

penyakit

4 Jumlah obat yang diberikan tidak

Pasien tidak membawa kartu kuning
terpantau

5 Petugas rekam medis kesulitan mencari

Pasien tidak membawa kartu berobat
rekam medis

6 Pasien tidak mengatakan akan kontrol TB Petugas pendaftaran tidak tau /tidak
mengkonfirmasi ke petugas TB

7 Petugas tidak update tatalaksana TB Pengobatan pasien tidak sesuai

pedoman

8 Dokter salah meresepkan terapi Pasien mendapatkan terapi yang tidak

adekuat

9 Perkembangan pasien tidak dapat

Dokter lupa menulis di kartu kuning / rekam
dipantau
medis
10 Petugas farmasi salah mengambil obat Pasien mendapatkan obat yang salah
Pengobatan tidak maksimal

11 Resep tidak terbaca jelas Farmasi salah memberikan obat

12 Petugas farmasi mengganti obat tanpa Pasien mendapatkan obat yang tidak
sepengetahuan dokter sesuai

13 Dokter lupa merevisi rekam medis/resep apabila Riwayat pengobatan pasien yang tidak
obat diganti jelas

IV. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA

YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE
No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Pasien tidak datang dihari TB Pasien tidak patuh Menegaskan kembali waktu kontrol
Pasien lupa , alasan sibuk Meberikan obat sampai hari TB yang
akan datang

2 Tidak ada petugas TB Petugas sedang rapat Mendelegasikan pelayanan TB

(berhalangan hadir) kepada petugas lain

3 Pasien tidak datang/tidak Pasien sekolah, bekerja, Menegaskan pentingnya membawa

dibawa kepentingan lain pasien kontrol yaitu untuk memantau
kemajuan pengobatan

4 Pasien tidak membawa kartu Pasien lupa Mengingatkan pentingnya membawa

kuning kartu kuning

5 Pasien tidak membawa kartu Pasien lupa,tidak tahu Mengingatkan pentingnya membawa
berobat kartu berobat

6 Pasien tidak mengatakan akan Pasien tidak tahu Menginfokan kepada pasien perlu
kontrol TB memberi tahu maksud kunjungan

7 Petugas tidak update Petugas belum mendapatkan Petugas mengkonsulkan kepada

tatalaksana TB sosialisasi/ transfer of dokter
knowledge (TOK)/pelatihan
penatalaksanaan TB terbaru

8 Dokter salah meresepkan Dokter tidak update tatalaksana Mengajukan pelatihan,

terapi TB seminar/workshop TB untuk dokter

Dokter tidak melihat kartu TOK dari dokter spesialis penyakit

kuning dalam/anak

9 Dokter lupa menulis di kartu
kuning / rekam medis
Dokter lupa Petugas rekam medis kembali
kepada dokter dan meminta untuk
melengkapi rekam medis
Mengingatkan pentingnya mengisi
rekam medis/kartu kuning

10 Petugas farmasi salah Kotak obat TB tidak diberi Konfirmasi ke petugas TB/dokter
mengambil obat keterangan

11 Resep tidak terbaca jelas Tulisan dokter tidak jelas Mengkonfirmasi ke dokter /petugas
TB

12 Petugas farmasi mengganti obat Komplain/masukan dari pasien Petugas farmasi meminta pasien
tanpa sepengetahuan dokter kembali ke dokter apabila ada obat
yang ingin di ganti

13 Dokter lupa merevisi rekam Dokter lupa / tidak tahu Refreshing cara merevisi resep
medis/resep apabila obat
diganti

V. PERHITUNGAN RPN

Tahapan Failure mode Akibat S O D RPN

proses (Severity) (kemungki Kemudaha (SxOxD)
nan n dideteksi
terjadi)

VI Pasien tidak datang Pasien tidak 2 2 2 8

dihari TB bertemu petugas TB

VIII Tidak ada petugas TB Tidak tercatat 2 3 1 6

dibuku TB,
Pelayanan tidak
optimal

IX Pasien tidak Susah memantau 2 3 1 6

datang/tidak dibawa perkembangan
penyakit

XI
Pasien tidak membawa
Jumlah obat yang 4 1 1 4
kartu kuning
diberikan tidak
terpantau

XI Petugas rekam 4 1 1 4
Pasien tidak membawa
medis kesulitan
kartu berobat
mencari rekam
medis

XIII Pasien tidak Petugas pendaftaran 1 1 1 1

mengatakan akan tidak tahu /tidak
kontrol TB mengkonfirmasi ke
petugas TB

III 7 2 2 28
Petugas tidak update Pengobatan pasien
tatalaksana TB tidak sesuai
pedoman

VII
7
Dokter salah Pasien mendapatkan 7 1 1
meresepkan terapi terapi yang tidak
adekuat

X Perkembangan 2 1 2 4
Dokter lupa menulis di
pasien tidak dapat
kartu kuning / rekam
dipantau
medis
II Petugas farmasi salah Pasien mendapatkan 8 1 7 56
mengambil obat obat yang salah
Pengobatan tidak
maksimal

IV Resep tidak terbaca Farmasi salah 4 4 1 16

jelas memberikan obat

I Petugas farmasi Pasien mendapatkan 8 1 7 56

mengganti obat tanpa obat yang tidak
sepengetahuan dokter sesuai

V Dokter lupa merevisi Riwayat pengobatan 4 2 2 16

rekam medis/resep pasien menjadi
apabila obat diganti tidak jelas

VI. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5
No. Failure mode Akibat S O D RPN %
(Severity) (kemungkinan Kemudahan (SxOxD
terjadi) dideteksi )

I Petugas farmasi Pasien 8 1 7 56 26

mengganti obat mendapatkan
tanpa obat yang
sepengetahuan tidak sesuai
dokter

II Petugas farmasi Pasien 8 1 7 56 53

salah mengambil mendapatkan
obat obat yang
salah
Pengobatan
tidak
maksimal

III Petugas tidak Pengobatan 7 2 2 28 66

update pasien tidak
tatalaksana TB sesuai
pedoman

IV Resep tidak Farmasi 4 4 1 16 74

terbaca jelas salah
memberikan
obat

V Dokter lupa Riwayat 4 2 2 16 81

merevisi rekam pengobatan
medis/resep pasien
apabila obat menjadi
diganti tidak jelas

VII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapan Failure Akibat S O D RPN Kegiatan yang PJ Waktu
proses mode (SxOxD) direkomendasikan

I Petugas Pasien 8 1 7 56 Membuat SOP PJ

Okt
farmasi mendapatkan penggantian resep Farmasi
2019
mengganti obat yang Sosialisasi cara
obat tanpa tidak sesuai merevisi resep oleh
sepengetahuan dokter
dokter

II Petugas Pasien 8 1 7 56 Sosialisasi obat TB Petugas Okt

farmasi salah mendapatkan TB 2019
Pemberian
mengambil obat yang
keterangan identitas
obat salah
pasien pada kotak
Pengobatan
obat TB
tidak
maksimal

Petugas Okt
III Petugas tidak Pengobatan 7 2 2 28 Sosialisasi tata
TB 2019
update pasien tidak laksana TB
tatalaksana TB sesuai
pedoman TOK TB dari
dokter spesialis
penyakit
dalam/anak

PJ Okt
IV Resep tidak Farmasi 4 4 1 16 Petugas Farmasi 2019
terbaca jelas salah mengkonfirmasi
memberikan bila ada resep tidak
obat terbaca jelas
Okt
V Refreshing cara PJ UKP
Dokter lupa Riwayat 4 2 2 16 2019
merevisi resep
merevisi pengobatan
rekam pasien
medis/resep menjadi
apabila obat tidak jelas
diganti

VIII. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

IX. Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA

Mengetahui Cirebon , September 2019

Ka. UPT Puskesmas Kalitanjung Ketua Tim PMKP
UPT Puskesmas Kalitanjung

. …………………….. . ………………………
NIP…………………… NIP.. …………………….