Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA

PANITIA PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

FORM IDENTIFIKASI RISIKO UNIT ………………………………..


IDENTIFIKASI RISIKO ANALISIS RISIKO PENGELOLAAN RISIKO
No Kategori Sumber Identifikasi Insiden Kejadian Akar Masalah Dampak Probabilitas Risk Scrore Upaya Tindak Lanjut
Risiko 1.Laporan Insiden (mengapa hal itu bisa terjadi) (1-5) (1-5)
(M.3is. Kes 2.Komplain (Dampak x
Pasien/K3/ 3.Litigasi Lihat di Lihat di Probabilitas)
Inf Control, 4.Rapat Unit Kerja form form insiden
Dll) 5.Survey insiden
6.Ronde
CONTOH
1 Fisik Survey Resiko jatuh Kabel berserakan dilantai 2 4 8 Penataan kabel dengan
menggunakan kabel dak
2 Keselamatan Laporan Insiden Tidak terlapornya nilai kritis Tidak melakukan laporan
Pasien pasien sesuai dengan SPO tentang
nilai kritis

Mengetahui, NAMA & TTD CATATAN :

Anda mungkin juga menyukai