ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

Terjadi kesalahan pemberian obat pada Ny.Ani Sutrisna yang menyebabkan

coma selama 2 minggu

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Diskripsi singkat kejadian:

Ny. Ani Sutrisna mengalami coma selama 2 minggu setelah mengkonsumsi obat
glikazid 80 mg . Pada saat itu terjadi tertukar resep dengan ibu Ani Saputra
berumur 70 tahun yang menderita DM.

IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):

- Pasien yang banyak 235 pasien

- Ada 4 pasien yang nama awalnya sama (ani)
- Petugas yang membantu apotek (CS) tidak memenuhi persyaratan
- Belum ada pelatihan pemberian obat
- Penulisan Identitas tidak lengkap
- Keluarga pasien (anak Perempuan Ny.Ani Sutrisna) ingin cepat dilayani
- Kebijakan , pedoman dan SOP pelayanan klinis belum tersusun dan
disahkan termasuk pelayanan farmasi
- Terjadi kejadian balita terpeleset di kamar mandi

V. Kronologi kejadian:
Tanggal 18 Apr 2018, Ny.Ani Sutrisna berobat ke puskesmas X atas rujuk balik
dr.Sp.THT dengan Diagnosis Rhinitis Alergi kemudian oleh dr. Slamet diberikan
resep prednisolone 5 mg 3x1atas nama Ny.Ani.S. Pada jam 12.15 obat
diserahkan oleh petugas apotek yaitu Retno yang merupakan CS. Pada saat yang
sama ada kejadian balita terpeleset di kamar mandi.

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

- Identitas pasien tidak sesuai identifikasi (Lengkap)

- Petugas yang menyiapkan dan menyerahkan obat tidak memenuhi
persyaratan
- Kebijakan, pedoman dan SOP pelayanan kliis belum disusun dan disahkan

b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya

kejadian:

- Pasien yang banyak

- Ada 3 kali Kejadian kesalahan pemberian obat dalam 3 bulan terakhir
yang tidak dilakukan tindak lanjut
- Ada insiden yang bersamaan yaitu balita terpeleset dikamar mandi

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

 VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penanggu Waktu Sumber Bukti Para

masalah/penye pelaksan ng jawab daya yang Penyelesaia f
bab masalah a dibutuhka n
n
Belum ada Buat Unit Apoteker 30 Petugas Tersedia
prosedur baku Prosedur Farmasi hari apotek, Dokumen :
dalam persiapan Dokter, Kebijakan ,
persiapan dan dan Perawat Pedoman
penyerahan penyeraha dan Bidan dan SOP di
obat n obat unit
Farmasi
 IX. Hasil dan Pelaporan:

Berdasarkan analisis akar masalah didapatkan bahwa prosedur baku dalam

penyiapan dan penyerahan obat belum ada , dilakukan tindak lanjut untuk
membuat kebijakan , pedoman dan SOP pelayanan farmasi dalam waktu 1 bulan.

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 FMEA

I. Unit kerja: ………….

Prosedur/proses yang dianalisis:

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat
o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validas
i

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan

Pelaksanaan jawab
X. Alur proses yang baru:

XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan