ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

Obat yang diterima pasien tertukar dengan pasien lain yang mempunyai nama
yang mirip

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA dr. Ismo Yuwono

Anggota 1. Apoteker ( Adelina , SFarm.Apt)
(pastikan semua area 2. Asisten Apoteker ( Sugiyarti )
terkait terwakili) 3. Petugas entri yang sedang membantu ( Rohimah )
4. Petugas pendaftaran ( Suminah )

Petugas pencatat Junarti, AmK

(notulis)

III. Diskripsi singkat kejadian:

Pada hari Senin, 12 Februari 2018, pasien atas nama Tn. Sumarto berobat ke
Poli Umum Puskesmas Patimuan. Resep pasien tersebut tertukar dengan
pasien atas nama Tn. Suparto.

IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):

Petugas tidak mengkonfirmasi ulang nama pasien sebelum pemberian obat

V. Kronologi kejadian:

Pasien bernama Tn. Sumarto pada Senin, 12 Februari 2018 datang berobat ke
Poli Umum Puskesmas Patimuan. pasien sudah selesai dilakukan pemeriksaan
oleh dokter. Kemudian ia menyerahkan resep ke bagian farmasi. Setelah
menunggu selama 45 menit, pasien merasa tidak kunjung dipanggil. Akhirnya
pasien menanyakan ke petugas farmasi (Rohimah ). Petugas tersebut
mengatakan bahwa resep atas nama bapak sumarto sudah diberikan ke pasien,
sedangkan bapak sumarto merasa belum dipanggil dan menerima obat
tersebut. Setelah itu, petugas tersebut bersama petugas farmasi yang lain
mengecek seluruh lembar resep yang ada. Petugas menemukan resep atas nama
Tn. Suparto dan memanggil Tn. Suparto. Akan tetapi, Tn. Suparto tidak ada
dilingkungan farmasi. Petugas menyimpulkan bahwa resep Tn. Sumarto telah
diberikan kepada pasien atas nama Tn. Suparto.
VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

1. Petugas tidak menanyakan ulang nama pasien sebelum pemberian

obat.
2. Petugas yang memberikan obat merupakan petugas entri yang sedang
membantu di bagian farmasi.

b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya

kejadian:

1. Jumlah pasien banyak

2. Kurangnya SDM
3. Sistem pengambilan obat belum tertata dengan baik

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

 Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf
masalah/penyebab pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
masalah dibutuhkan

IX. Hasil dan Pelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 FMEA

I. Unit kerja: ………….

Prosedur/proses yang dianalisis:

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua 2......................................................................................................
area terkait 3......................................................................................................
terwakili) 4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validas
i

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan

Pelaksanaan jawab

X. Alur proses yang baru:

XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan