1) Sampul/ lembar pengesahan (contoh)

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS SANGATTA SELATAN
Jln. Inpres No. 01 Sangatta Selatan Kutai Timur Telp. (0549)21886
Email : pusk.sangattaselatan@gmail.com

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

JUDUL SOP

No. 445.800/ A-1 / 123 / SOP-SS / II / 2020 ( Lihat SOP Pengendalian Dokumen)

Status Dokumen : Master Salinan No.

Nomor Revisi : 00
Mulai Berlaku : Disesuaikan dengan SK Pemberlakuan SOP
Jumlah Halaman : .....................

Dibuat Oleh

Nama
Jabatan Sekretaris Tim
Mutu

Dibuat Oleh Dibuat Oleh

Nama ......... Nama ...............

Jabatan Wakil Manajemen Jabatan Kepala Puskesmas

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia UPT.Puskesmas Sangatta

Selatan dan tidak dapat diperbanyak baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak
lain tanpa ijin tertulis dari Kepala UPT Puskesmas Sangatta Selatan.
 2) Contoh Kop/heading SOP
a) Puskesmas:

JUDUL SOP

No. Dokumen : 445.800/A-I/123/SOP-

SS/II/2020
No. Revisi :

SOP Tanggal Terbit :

Tanggal Berlaku :

Halaman :

Puskesmas Sangatta dr. Eko Handoyo S

Selatan Nip. 197902282008031001

b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP tidak perlu menyertakan kop/heading.
3) Contoh Komponen SPO
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur/ Langkah-
langkah
7. Bagan Alir (jika dibutuhkan)
8. Unit terkait
9. Rekaman Historis Perubahan
No Yang Diubah Isi Perubahan Tgl Mulai
Diberlakukan