PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GLADAKPAKEM
Jl. Wolter Monginsidi no. 25 Jember Telp. (0331) 337772
Kode Pos 68123

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO.445/ /311.08/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ADI SUBAGIYO
NIP : 19740119 200801 1 004
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas
Alamat : UPT. Puskesmas Gladak Pakem

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SOEMAN
Umur / TTL : 97 Thn, Bondowoso, 13 November 1922
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Letjen Sutoyo I / HA - 6 Lingk. Sumber Pakem
Kel. Kebonsari Kec. Sumbersari Kab. Jember

Telah meninggal dunia pada tanggal 31 Oktober 2019, jam 16.00 WIB di UPT.
Puskesmas Gladak Pakem

Demikian surat keterangan kematian ini saya buat dengan sebenar - benarnya .

Jember, 31 Oktober 2019

Kepala UPT. Puskesmas Gladak Pakem,

dr. ADI SUBAGIYO

NIP. 19740119 200801 1 004